出血性脑卒中的辩证与护理1

1、 出血性脑卒中（中风）的辩证 与护理 主讲人：申现芳 时间：2016.11.8简介：出血性中风一般是指因脑出血(脑溢血)所引起的昏迷和瘫痪，多见于50岁以上的高血压患者，以男性为多。常发生于病人清醒活动时，可能有情绪激动及使劲用力等导致血压突然升高的诱因。常见的症状有头晕、头痛、呕吐、突然昏迷、偏瘫、大小便失禁，发热等，昏迷是脑出血的主要症状，昏迷的程度与出血量和出血部位有关，多为深昏迷，瞳孔早期缩小而后扩大，两侧瞳孔大小不等，对光反应减弱或消失。按出血部位可分为内囊出血、桥脑出血、小脑出血、脑室出血等。其中内囊出血有典型的“三偏”症状(即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)，同时有不同程度的意识障碍。

2、内囊出血的症状演变可分为急性期、恢复期、后遗症期三期。本病最常见、最主要的病因为高血压和动脉硬化，约占总数的2/3以上。大多发生于血压波动的阶段，当血压骤然上升至病变动脉管壁不能耐受的程度时，动脉壁破裂，血液进入脑实质内。引起脑出血的其他原因尚有动脉瘤、血管瘤、各种血液病和有出血倾向的情况，脑肿瘤对血管壁的侵蚀也可导致出血，但均较少见。本病有内因外因之分：脏腑功能失调，气血亏虚，形成风、火、痰、瘀等病理产物，是本病发病的内因；五志过极，饮食不节，劳伤过度，气候骤变等是本病发病之外因。内外两因相合，致气血逆乱，血液不循常道，溢于脑内而发病。病位在脑，涉及肝肾。西医学中的脑出血、蛛网膜下腔出血等疾

3、病，可参照本疾病护理常规。辨证分型： （1）中经络：中风病无意识障碍者。 肝阳上扰证：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 痰热瘀阻证：身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，舌强言謇或不语，头晕目眩，腹胀便干便秘，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，面色萎黄或苍白，心悸自汗，气短乏力口角流涎，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌薄白腻，脉细弦或细弦滑。2）中脏腑：中风病有意识障碍者。 痰热内闭症（阳闭）：起病急骤，神昏，昏愦，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体

4、强痉拘挛，两手握固，牙关紧闭，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁呃逆或呕血，舌质红绛，舌苔黄褐而干，脉弦滑数。 元气败脱证（脱证）：突然昏仆，昏愦，肢体瘫软，兼见手撒肢冷，目合口张，鼻鼾息微，遍身冷汗，二便自遗，舌萎，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓或沉微欲绝。中医治疗的方法：1、清热法:中医认为火热炎上，风火相煽，气血上扰，迫血妄行，溢出脑脉之外，痹阻脑髓神机，神明失用，变发神昏、偏瘫诸症。清热在某种意义上能起到清火、泻火、解毒、凉血、熄风、化痰、通腑等作用。火乃热所化，热清火自熄，血自宁，气血腹顺，促进神机宣通，神明复用。清热可防止热从火化成毒，治已变防未变，达到防止再次脑出血及其并发症，如肺

5、部感染、上消化道出血。2、平肝法:是指平调肝之阴阳之意，使肝气如常疏泄，不亢不逆。出血中风中脏腑阳闭证发病之时，肝风内动是引动因素，肝之阴阳失调为发病根本;而病起之后，肝阳未必亢盛之极，肝风亦未时见，只需平肝即可。况且，肝阳、肝风、肝火、肝热同出于肝，均为实邪，立平肝之法，平抑肝阳、肝风上逆之势，既可使阳平风熄，肝平阳潜，气血得平;又可防止肝阳化火生风。 3、破淤法:所谓破淤者，有消除淤血、逐邪外出寓活血化淤之意，其力猛峻。出血中风中脏腑闭证为络破血溢。离经之淤血，必然阻滞清窍之脉络，影响脑髓气血流通，导致神昏诸症。且病势急骤，病邪凶猛，络破血溢、淤阻脑络、清窍不宣为其当务之急，采取破淤逐邪之

6、法，尽快消除阻滞脑脉之淤血，使脑髓气血流畅。 4、涤痰法:对于出血中风中脏腑闭证患者，有痰除痰，无痰防止内痰的形成。从病者的素质与发病年龄看，出血中风之病，多先有伏痰存在，出血中风之脑血液循环障碍，导致缺氧和缺血，产生脑水肿，甚或颅内高压，在某种意义上，可视为痰淤交结之佐证。出血中风中脏腑闭证病发，血溢脑脉之外，致清阳之气不得舒展，气血不得流通，津液气血不循常道，津血渗泄为痰为饮(脑水肿)。痰淤同治是出血中风急性期的重要治则，破淤涤痰是祛除瘀血、流通血脉的方法。5、通腑法:通腑法对于出血中风闭证的治疗作用有以下可能机理:直折肝气之暴逆;上病下取，引血下行;敷布气血，畅达血脉;推陈出新，邪有出路

7、;急下存阴，以防竭脱。 6、醒神法:对于高血压性中、大量脑出血而言，无论各种血肿清除术，抑或清热、平肝、破淤、涤痰、通腑等法，均可使脑脉通畅，脑神转醒。而临床上，部分患者神志转清，但因其脑神受扰，神明先主使其脑神失于清明，此时以醒神治之更为恰当。7、益气法:益气法是针对阴闭证的治法，其病机以邪实正虚为主要表现，邪实为痰淤交阻，正虚为元气亏虚，而正气亏虚是基础。益气法在中风临床中的应用以黄芪为代表，具大补元气之功，使脑气得养，气阳舒展，神明得用;并使气旺血行，血脉通畅。其它疗法】1.针刺疗法(1)对中风脑出血闭证取督脉、十二井穴为主，用毫针泻法及三棱针点刺井穴出血。口眼歪斜者，初起单取患侧，久病

8、可取双侧，先针后灸，选地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、阳白、攒竹等穴。半身不遂者初病可单刺患侧，久病则刺灸双侧，初病宜泻，久病宜补，选肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里。(2)选穴：水沟、十二井、风池、劳宫、太冲、丰隆、十二井穴点刺放血，其他穴针用泻法，不留针，用于阳闭痰热盛者。(3)选穴：丰隆、中脘、三阴交、水沟，针用泻法，每日一次，留针10分钟，用于阴闭痰涎壅盛者。(4)选穴：地仓、颊车、承浆、人中、合谷、地仓。颊车用透刺，其他穴针用泻法，每日一次，留针10分钟，用于中风闭证牙关紧闭，口角歪斜。(5)选穴：上宣、大椎、曲池、十宣点刺放血，其他穴针用泻法，每日一次，不留针，用于中风，

9、并发高热、血压较高者。(6)选穴：曲池、三阴交、太冲、风池、足三里、百会，针用泻法，每日一次，留针1020分钟，用于中风血压较高者。(7)选穴：哑门、廉泉、通里、照海，强刺激，每日一次，不留针，用于中风语言不利。(8)选穴：翳风、地仓、颊车、合谷、牵正、攒竹、太冲、颧髎，强刺激，每日一次，留针2030分钟，用于中风口眼歪斜者。2.灸法关元、足三里、气海、神阙、百会、神阙做隔盐灸10分钟，其他穴位用大艾炷重灸1015壮，可用于中风脱证的救治。3.贴敷法(1)巴豆50克，食醋适量，艾炷(如黄豆大，不拘数量)。用法：将巴豆研末，然后取药末适量(约15克)与食醋拌匀如糊状，取适量敷贴于脐上，上面再加薄

10、姜一片，用点燃的艾炷灸之，连续灸至患者清醒为止。用于中风突然昏倒，不省人事。(2)处方：天南星1.5克，冰片15克。用法：两药研末，调匀，以中指蘸药末敷于齿部，每天36次。主治：口噤不开。(3)处方：蔓荆子、黄芪各l0克，炙甘草15克。用法：诸药共研细末，用酒或醋调和，敷于患处，外用纱布盖上，胶布固定。每日换药一次。主治中风引起的口眼歪斜。4.中药针剂(1)醒脑注射液号：用量为1020毫升加入10%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，每日一次，亦可用本品24毫升肌内注射，每日两次。适用于中风阳闭者。(2)清开灵注射液：每次用2040毫升，溶于5%葡萄糖溶液100毫升中，静脉滴注，每日一次。适用于

11、中风阳闭者。(3)菖蒲郁金注射液：主要成分为菖蒲、郁金，功能：醒神开窍。每次用量为1020毫升，加入10%葡萄糖溶液200毫升中，静脉滴注，或用两毫升肌内注射，每日46次。本品有较好的开窍作用，一般神昏均可应用，亦可用于中风阳闭者。(4)参附注射液：每次46毫升，加入50%葡萄糖溶液60毫升中，静脉推注，或用本品1040毫升，加入10%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注。每日一次，用于中风脱证。(5)生脉注射液：每次2040毫升，以等量的50%葡萄糖溶液稀释，静脉推注或滴注。每日一次，用于中风阴阳俱脱者。(6)四逆注射液：每次30毫升，加入10%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，或用24毫升肌内

12、注射，每12小时一次。用于中风脱证，血压下降者。(7)枳实注射液：主要成分为枳实，每毫升相当生药4克，先用420克稀释后静脉推注，再用2080克，加入10%葡萄糖溶液100毫升中，静脉滴注。每日一次，用于中风脱证。二、护理要点 （一）一般护理 1.入院介绍：住院环境、有关注意事项、科室主任、护士长、主治医生、责任护士。 2.情志护理：给予疏导、解释、安慰、避免导致病人情绪激动的各种因素，以消除不稳定情绪。.对症护理： （1）卧床休息，避免频繁搬动，卧床四周左右，病情稳定后即可辅助病人被动活动，逐渐增加活动量。 （2）神昏、呼吸不利者，用鼻导管或面罩给氧，氧气流量以1.52L/分钟，持续给氧或视

13、病情间断给氧。 （3）对体温过高者给予头部冰帽冷敷，以降低头部表面温度，一般控制在3032之间，直至病情稳定。（4）保持呼吸道通畅，头部抬高1530，头偏向一侧，防止舌根后坠，并注意喉间有否痰延，及时吸出以防止痰延吸入，引起窒息和吸入肺部，加重病情。 （5）保持大小便通畅，患者常有便秘,尿潴留或尿失禁现象。 （6）应用脱水剂时，应保持快速静脉滴入，并随时观察血压和尿量变化，并记录24小时出入水量。输液过程中应加强巡视，防止液体外漏。 (6)对于生活自理缺陷的患者，要协助患者完成生活自理活动，鼓励患者逐渐独立完成并进行康复训练。.（7）口腔护理：对有意识障碍或带有胃管的病人行口腔护理，用镊子夹生

14、理盐水棉球为病人清洗口腔。有假牙的病人，睡前和饭后将假牙取下清洗，如有意识障碍则取下假牙。（二）饮食护理 1在发病13天内禁食。由静脉输液补充营养和水分。 2以清淡，易消化为原则，忌肥甘，辛辣食物，戒烟酒。意识障碍，吞咽困难者可采用鼻饲法进食流质或半流质。 3多食新鲜蔬菜蔬果。 4可多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等。 （三）服药护理 1遵医嘱按时按量服药，不可漏服、多服、或擅自停药； 2中药汤剂宜温服，丸剂用温开水送服，或先用水融化后服用。 3服药期间宜清淡易消化食物，忌食生冷粘腻之品。 4劝慰病人服药期间勿受风寒湿邪之侵袭，忌怒与动肝火以免影响疗效。 5便秘患者按摩腹部或关元、大肠俞

15、穴或通便袋泡茶、潘泻叶泡茶。（四）并发症护理 1肺部感染：对卧床的患者给予勤翻身、拍背，咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入，及时清理呕吐物和咽部分泌物。 2尿路感染：及时更换导尿管和引流袋，每日消毒会阴部两次，及时倾倒尿液，适时膀胱冲洗等。嘱患者多饮水。 3褥疮：勤翻身每2-3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可使用气垫床，使用皮肤保护剂如嘉瑞、百多邦。中医辨证施护 1、中经络 肝阳上扰证： （1）注意观察便秘及舌苔、脉象变化 。 （2）予清淡易消化、富纤维素饮食，忌辛辣刺激、肥腻之品，宜食绿豆、蜂蜜、白萝卜、冬瓜、西瓜。 （3）便秘者可口服麻仁丸或予玉玄宫天枢、神阙穴磁疗，协助通便。 痰热瘀

16、阻证： (1)意观察痰的性质及舌苔、脉象变化，了解本征候的缓解与恶化。 (2)头晕目眩者可用耳穴埋豆对症处理，加强安全防护，防跌伤。 饮食清淡易消化，忌肥甘、厚腻之品，多食大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊、牛、狗肉，以免助热生痰，忌烟酒。气虚血瘀证： （1）观察汗出、乏力、气短、舌苔、脉象变化。 （2）注意体息、勿劳累、避风寒、防外感，汗出多及时擦干。 （3）饮食宜益气补血之品，多食粗米、糯米、黄豆、牛肉、鲢鱼，红糖等。 2、中脏腑 痰热内闭（阳闭）： （1）病室宜温暖。四肢不温，应注意保暖,忌用热水袋。 （2）中药汤剂宜热服。服中药后避免受风寒，汗出后干毛巾擦干。（3）痰涎雍盛者将头偏向一侧,注意及时吸痰,保持呼吸道通畅。 （4）对神志清醒患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗。元气败脱证（脱证）： （1）及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。 （2）鼻饲中药时注意温度适宜,不能过热过凉。 （3）观察汗的变化，若全身大汗淋漓，汗液清稀而冷，淋漓不止，为“亡阳”之危重证候。四、健康指导 1生活有规律，应早睡早起，保证足够的休息时间，注意劳逸结合。 2保持心情舒畅，避免恼怒，做到心平气和。 3饮食宜清淡，忌肥甘厚味，多食新鲜蔬菜水果