可逆性后部自质脑

1、可逆性后部自质脑病综合征可逆性后部白质脑病综合征 (reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome,RPLS)是由多种病因引起的以神经系统受损为主要表现的临床综合征.其影像学表现重于临床表现临床上常见症状有头痛抽搐发作视觉障碍意识改变及精神行为异常等神经影像学上的典型表现为对称性的大脑后部以白质为主的可逆性血管源性水肿。而且且临床观察发现同一个患者很少会反复发作RPLS。因其病因复杂，临床表现不尽相同，易被误诊，从而导致永久性不可逆性的神经损伤。Hinchey等人在1996年提出的，他发现有些患者神经影像学显示双侧大脑半球后部区域广泛的白质异常信号

2、，常常累及脑干或小脑，经过积极治疗9几乎所有患者神经系统症状及影像学改变在2周内减退或消失，从而提出了RPLS这一概念。Hinchey J，ChavesC，AppignaniB，et al.Areversibleposterior leukoencephalopathysyndrome.N EngJ Med，1996，334(8):494-500.近年来随着临床医生对该综合征认识的不断提高及神经影像学的发展，人们对RPLS的概念有了进一步的认识，不断提出非典型的症状及影像学改变。国内外知名学者先后提出 高灌注性脑病 后部可逆性脑病综合征 PRES 可逆性白质脑病综合征 RLS 可逆性后部大脑水

3、肿综合征 过度灌注性脑病 等命名。因其具有相同的病理改变，人们仍习惯用RPLS这一概念目前为止,引起该综合征的病因较多,且近年来国内外不断有新的病因被发现及报道.绝大多数患者都具有严重的基础疾病. 常见的有：恶性高血压妊娠子痫各类严重肾脏疾病免疫抑制剂及细胞毒药物自身免疫病的治疗等。 Imai H Okuno N Ishihara S,et al. Reversible posterio rleukoencephalopathy syndrome after carboplatin and paclitaxel regimen for lungcancer.InternMed ,2012 ,5

4、1(8):911-915.少见的疾病 输血 低血压外科手术后酒精中毒等Chen SP,Fuh JL,Wang SJ,et al.Reversible cerebralvasoconstriction syndrome:an under-recognized clinical emergency.Ther Adv Neurol Disord,2010,3(3):161-71.Kimura R,Yanagida M,Kugo A,et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in chronic alcoholism with acute

5、psychiatric symptoms. General Hospital Psychiatry ,2010,32(4):447.e3-447.e5. 且有研究表明引起RPLS的病因中恶性高血压占61%细胞毒性药物占19%子痫前期和子痫占6%其他少见病因为14%Jennifer EF，Danie LOC，Harry JC,et al.Posterior Reversible encephalopathy syndrome: Associated clinical and radioloyic find Associated clinical and radioloyic findings.

6、Mayo Clin Proc.2010,85(5):427-432.1. 大多数RPLS患者都是急性或亚急性起病2. 年轻女性多见,尤其是妊娠及产后的妇女. 3. 临床表现多种多样.4. 最常见的是头痛和反复发作的肢体抽搐5. 有时也可以抽搐发作为首发症状.6. 视觉异常:如视力模糊偏盲幻视皮质盲等 意识障碍和精神行为异常也较常见.7. 嗜睡和昏睡往往早期被发现,有时表现为交替出现的烦躁和昏睡马娜马娜.可逆性后部白质脑病综合症临床探讨可逆性后部白质脑病综合症临床探讨.中国现代药物应用中国现代药物应用,2009,3(17):60-61.一般神经系统查体可发现：1. 腱反射亢进,2. 部分患者可出

7、现四肢无力3. 共济失调4. 偏瘫5. 病理征阳性等神经系统受损的体征.多数患者在出现临床症状前或同时会有血压的突然升高。虽然有研究认为高血压的程度与RPLS患者的磁共振表现没有明显相关性。Burrus TM. Renal failure and posterior reversible encephalopathy syndrome in patients with thromboticthrombocytopenicpur pura.Mandrekar J Arch Neurol，2010967(7):831-834但作为临床医生尤其应该注意，遇到上述表现时应该考虑到RPLS的可能。此外有

8、学者通过小样本统计发现RPLS与年龄性别有一定相关性。年轻人比较多发，且女性患者症状一般较重，这一结论也尚需进一步研究来确定AkioYamada，Norishi Ueda. Age and gender may affect posterior reversible encephalopathy syndrome in renal disease.Pediatr Nephrol，2012，27(2):277-283.发病机制RPLS的发病机制是多方面的，目前仍存在争议。近年来主要有以下几种学说，不管那种机制，最终导致的都是血管内皮细胞的损伤及血脑屏障破坏，引起血管内液体外渗，形成血管源性水肿。

9、1.脑血管痉挛证据是有学者对RPLS的患者行DSAMRA检查时发现有大血管痉挛现象。而这种现象主要在妊娠子痈间的患者中较常见。大多数的RPLS患者并不出现此现象。考虑可能是子痫患者的血管对循环内升压物质的敏感性增高、扩血管物质前列腺素的缺乏及内皮功能障碍，从而引起脑血管广泛痉挛和组织灌流减少而在血压升高时机体自身会有保护作用，使毛细血管前动脉收缩，脑血流减少，导致局部缺氧缺血动脉坏死血脑屏障的破坏以及产生随后的脑水肿。除了动脉血管痉挛外，最近有人提出新的机制即静脉痉挛。通过对RPLS患者行磁敏感成像susceptibility Weighte dimaging。 SWI可见局部小静脉内极低信号

10、影，直径大于正常小静脉，提示为静脉内血栓影像以及静脉周围出血。降压治疗后异常小静脉影完全恢复正常，考虑小静脉内血栓形成是由小静脉痉挛造成的局部血流瘀滞所致，故提出小静脉痉挛参与RPLS的发病机制。郑梅，孙庆利，孙阿萍，等郑梅，孙庆利，孙阿萍，等.可逆性后部白质脑病综合征的小静脉异常可逆性后部白质脑病综合征的小静脉异常6例患者的例患者的SWI研究研究.中风与神经疾病杂志，中风与神经疾病杂志，2011，28(12):1106-1110.2.脑的高灌注一般情况下脑血管自动调节功能在维持正常脑血流灌注中起着重要作用， 但是这种自动调节功能是有限的。一旦血压升高超过其调节阈值就会使小动脉扩张导致脑过度灌

11、注，血管内静水压升高，从而使液体离子、大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内形成脑水肿 这与大多数RPLS患者均伴有不同程度的血压升高是一致的，血压持续升高或波动太大均可使病情加重，导致不可逆性损伤。杨来虎.可逆性后部脑病综合征临床与CT特点(附CT表现7例).中国优生优育，2010，16(4):216-218.3.血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损对于血压不高或轻中度增高的患者 RPLS的发生主要由于血脑屏障受损或内皮细胞功能障碍 导致血管源性脑水肿 细胞毒性药物 免疫抑制剂通过对血管内皮细胞损伤 使内皮细胞释放内皮素 前列腺素和血栓烷A2 ，后两者的增加可造成微血栓和类似溶血尿毒症

12、的症状 而内皮素又会引起血管痉挛 ，器官灌注减少来导致局部组织缺氧加重血脑屏障和血管内皮的损伤及细胞毒性水肿 使血脑屏障进一步受损。肾功能损害患者的血容量增加，肾素血管紧张素活性增加，水钠储留等 除引起继发性高血压病外 还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用而引起脑水肿 。妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLS ，正常妊娠期血浆中基质金属蛋白酶-9和血管内皮细胞生长因子水平均升高也证实此时血脑屏障的易损性 。一般认为静脉输血导致的RPLS是血液红细胞比容的迅速增加 引起血粘度上升和缺氧性血管扩张作用的丧失，导致血管收缩，组织缺氧及血管内皮损伤 ，从而引起血脑屏障功能障碍 。不管

13、是那种病因最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损 从而引起血管源性水肿。另外 RPLS的主要病理改变为血管源性水肿 若不及时治疗 随着患者病变的进展 血管源性水肿也越来越明显织静脉压明显升高，组织间隙内出现血管收缩物质，引起血管痉挛 可造成脑缺血 诱发细胞毒性水肿 而且脑皮质也可以出现血管源性水肿 。 RPLS最常累及大脑后部的白质其原因主要为：大脑白质内毛细血管较丰富，组织结构较疏松细胞外液较易储留在白质。脑皮质比白质结合得较为紧密，能抵抗大量水肿液的积聚。因此水肿多集中于皮层下白质 特别是分水岭区域 同时 大脑后部主要由椎基底动脉系统的后循环供血 血管的交感神经活性较大脑前部低 这种交感肾上腺

14、能神经支配的先天不足可导致大脑后部脑血管供血区血管对收缩剂的敏感性丧失因此病变易发于枕叶和顶叶因其组织病理学资料很少，仅有的病例报道提示病灶内存在血管源性水肿 无明显的炎症 缺血和神经损害表现 因此 对于其明确的病理改变还需要进一步的研究 RPLS影像学最突出的特点是： 病变主要分布于大脑后循环供血区：1. 双侧顶枕叶皮质下白质最常累及 2. 也有单侧受累 3. 亦可累及脑干和小脑以及前循环供血区（ 额顶叶、基底节、丘脑及侧脑室旁的白质 ）4. 部分患者灰质亦可受累 5. 甚至也有单独脑桥脊髓及延髓受累的报道 Naseer A.Choh，Maid Jehangir，Muddassir Rash

15、eed，et al. Involvement of the cervicalcord and medulla in posterior reversible encephalopathy syndrome.Ann Saudi Med，2011，31(1):90-92.6. 大多数影像学改变为可逆性 2周或更长时间后病灶可消失 CT均表现为低密度灶 MRI常规T1 加权像病变常为等或低信号 T2 加权像为高信号 FLAIR像显示皮层和皮层下白质呈明显高信号 。因FLAIR成像技术可以识别皮质和皮质下较小的病灶 可作为常规检查手段，DWI和ADCmap序列能区分血管源性水肿和细胞源水肿 从而更容易

16、区分RPLS与脑缺血性病变 既往认为RPLS病变在DWI通常显示为低或等信号 而ADC图上显示为稍高信号 表现为血管源性水肿的典型信号改变 相反脑梗死急性期病变区在DWI为高信号 而ADC图则为低信号 表现为细胞源性水肿 但近年来发现不是所有患者都有RPLS典型的影像学特点 有的病灶在DWI上可表现为稍高信号 但是强度不及急性脑梗死病灶 在ADC图则表现为高或正常信号。甚至有时会出现RPLS与脑缺血共存的影像学改变 可能与其病程较长 治疗不及时有关 病理改变逐渐向细胞毒性水肿进展。Yuebing Li MD ，Ph D，et al.Spectrum and Potential Pathogen

17、esis of Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome.J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21(8):873-882.偶有脑出血的影像学改变 尤其见于伴有凝血功能改变的患者 颅内出血与其脑水肿的程度呈一定相关性 Li man TG，BohnerG，Heuschmann Pu，et al.Theclinical and Radiological spectrum of posterior reversibleencephalopathy syndrome:theretro spective Berlin PRE

18、S study.JNeurol，2012 Jan，259(1):155-164.RPLS患者的血管造影通常无明显血管狭窄 偶有血管痉挛或血管炎性改变 Bartynsld WS，Bondman JF.Catheter angiography，MR angiography，and MR perfusionIn posterior reversible encephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradio1.2008，29(3):447-455.而磁共振波谱技术 MRS 可发现RPLS的脑组织代谢异常：病灶和周围正常脑组织均存在乙酚胆碱、肌酸水平的升高和N一乙酚

19、天门冬胺酸水平的降低 Eichler FS，Wang P. Wityk RJ，et al.Diffuse metabolic abnormalities in reversibleposteriorleukoencephalopathys yndrome.AJNR Am J Neuroradiol，2002，23(5):833-837. 但2周后随着神经功能恢复后复查MRS则为正常波谱 这与其可逆性相一致诊断及治疗以往RPLS的诊断主要依靠其常见的临床表现和典型的神经影像学表现其症状和神经影像学表现的可逆性影像学显示病灶严重，而临床症状相对较轻的分离现象也是其诊断要点。诊断标准 1. 有高血压

20、病、肾功能不全、子痫等基础疾病 2. 急性或亚急性起病3. 表现不同程度的头痛 癫痈间样发作或视觉障碍 4. 颅脑MR示双侧大脑后部白质为主的水肿性改变 5. 治疗后影像学上病灶大部分或完全消失6. 排除其他疾患井润停，孙晓突井润停，孙晓突.可逆性后部白质脑病综合征的临床分析可逆性后部白质脑病综合征的临床分析.延安大学学报延安大学学报(医学科学版医学科学版)，201098(2):14-16.RPLS治疗的关键在于早期发现，正确识别及合理恰当的对症治疗 、因其大多数患者伴有严重基础疾病 因此病因治疗显得尤为重要 如控制血压，停用或减量可疑危险药物改善肾功能，调节免疫等降压治疗比较关键 但却未达到

21、一个统一的降压方案 有人认为血压应该在4-6h内逐步降至正常，不能过快降压，尽量达到平稳降压 而脑梗死急性期的血压可以适当放宽Ridolfo AL，Resa F，MilazzoL，et al.Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in 2HIV-infected patient sreceiving antiretroviral therapy.ClinIn fect Dis，2008，46:19-22.也有人建议控制血压至少在原始血压的水平降低30-40 %具体的降压方案可根据临床观察及患者情况作具体调整。一般药物可首先选择硝普钠 产后抽搐的患者可以选择拉贝洛尔 当高血压得到控制时脑水肿通常会消退激素的应用是争议一直比较大 有人认为在治疗方面应该以激素为主。因为RPLS主要以血管炎性改变为主，所以在消除炎症及血管源性水肿方面起着重要的作用。李明，赵丽贞，韩，杰.可逆性后部白质性脑病综合征1例分析.中国误诊学杂志92010910(21):5275.但也有人认为激素的治疗作用并未完全肯定，激素可能导致血压升高，因此并不主张常规使用激素。控制抽搐发作可以给予地西伴及苯妥英钠等，但不需长期服用，待其症状体征消失后即可停药。对于颅高压明显者需及时降颅压，可以给予甘露醇和小剂量皮质激素