十八项核心制度

核心制度目录

首诊负制1二、三级医师负责制2三、查房制度3四、疑难、危重病例讨论制度5五、会诊管理制度6六、危重患者抢救工作制度9七、术前病例讨论制度11八、查对制度12九、处方制度15十、病例书写规范与管理制度17十一、医生值班与交接班制度20十二、手术分级管理与审批制度21十三、临床用血管理制度22十四、分级护理制度25十五、死亡病例讨论制度26十六、医院信息安全管理制度27十七、医院抗菌药物分级管理制度32十八、危急值报告管理制度39十九、手术安全核查制度47二十、新技术和新项目准入制度49二十一、医疗不良事件报告制度52

一、首诊负责制1、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2、首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，并做好记录后方能下班。4、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。5、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。6、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。对病情记录、治疗、检查、注意事项等需做好书面交代和妥善安排。7、凡涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有科室必须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做好病例记录，书面交待。8、首诊医师对需要紧急抢救的病人，应先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号，交费等原因延误抢救时机。9、凡在接诊，诊治、抢救病人或转院过程中，未执行上述规定，推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师负责制1、医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制（特殊情况下，主任医师和副主任医师可按副主任医师、主治医师分工）。2、主任（副主任）医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例、特殊患者、死亡病例的讨论与会诊，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研、科室病历质控、下级医师的培训及参加门诊等工作，完成医院交给的相关工作。3、主治医师受主任（副主任）医师领导，负责本科病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本科病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。4、住院医师受主治医师和总住院医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。5、在临床工作中，必须严格执行三级医师负责制，医院将严格追究下级不汇报，上级不负责。给病人造成不良后果，给医院带来不良影响的当事人，若紧急情况下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

三、查房制度1、查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房三次(上、下午、晚上各一次)。三级医师查房的职责与三级医师负责制的职责相对应。2、三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后经管医师应将查房内容详实记载，主管医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，必要时由主持人签字确认。3、危重病人查房：由主治医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本科医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由经管医师记录。4、科主任查房：由科主任或者科主任委托主任医师或副主任医师主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由经管医师做好相应记录。5、主治医生查房，要求对所管病人组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。6、住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。7、护理查房：由护士长或者护理部主任主持，护理人员参加，主要检查医嘱执行情况、护理措施落实情况，研究解决疑难危重护理问题，进行护理教学，提高护理质量。由护理质量管理员记录。8、院长查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科室质量管理员记录。9、为保证查房秩序和查房质量，凡参加查房的人员。不得无故缺席、迟到、早退。查房期间参加查房人员不得接听手机，特殊情况需经主持人同意。

四、疑难、危重病例讨论制度1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2、凡入院三天以内未诊断明确或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3、讨论由各科提出、科主任或主任医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。实习的其他医务人员也应参加讨论会。4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。5、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存科室疑难危重病例讨论登记本备查。

五、会诊管理制度一、院内会诊制度（一）院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过科主任或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。（二）应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或主任医师及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时（假节日在48小时内）完成。紧急会诊应随叫随到，分秒必争，不得有任何理由推诿，延误病情和诊疗将追究责任。（三）邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。（四）各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。（五）结合本院实际情况，在紧急情况下，医院将随时传呼相关人员会诊参与抢救，凡本院医护人员必须24小时保持手机开机，保证通讯畅通。二、邀请院外会诊制度（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务部批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（三）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请1.会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；2.我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3.会诊超出被邀请医师执业范围的；4.各级卫生行政部门规定的其他情形。（四）会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。（五）邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任主持，经管医师及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。（六）会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。三、应邀外出会诊制度（一）医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。（二）接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。（三）（医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。（四）医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（五）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务部做好相应准备。（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时我院协助处理。（七）医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将《外出会诊通知回执》交回医务部。（八）班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人根据上述原则处理。四、会诊管理制度（一）我院会诊管理由医务科负责。（二）医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。（三）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。（四）会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。（五）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。

六、危重患者抢救工作制度

为及时有效抢救急危重患者（患者），提高抢救成功率，结合我院实际特制定本制度。一、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员在接到下级医师请示和请求支援的手术时，必须无条件在规定时间内赶赴现场，不得以任何理由拒绝急救处置。二、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。三、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员立即到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报。四、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。五、因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。六、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。七、急诊抢救病人，如在24小时内生命体征仍不平稳，病情无好转，必须成立以业务院长和相应职能部门负责人、专科主任参与的抢救小组，并记录入病历。八、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。九、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。十、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。十一、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。十二、如未履行医院相关规定，造成医疗纠纷，医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

七、术前病例讨论制度一、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。二、凡大、中型手术（Ⅲ、Ⅳ类手术）以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。三、中型手术术前讨论由主任、副主任医师主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。四、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。五、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。六、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存科室术前讨论登记本备查。

八、查对制度一、临床查对制度（一）开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。（二）执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查。服药、注射、处置前查。服药、注射、处置后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。（三）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。（四）采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。二、输血查对制度（一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。（二）医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。（三）检验科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。（四）检验科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。（五）配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（六）血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。（七）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。（八）输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。三、手术查对制度（一）手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。（二）手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）手术中切除任何病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。（四）术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。（五）凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。（六）术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。（七）术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。四、发药查对制度（一）药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。（二）药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（三）药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。五、医技检查查对制度（一）临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。（二）影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。

九、处方制度根据《执业医师法》规定，取执业医师资格的卫生技术人员享有处方权。处方权的授予由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药房。医师开写的处方，药剂人员不得擅自修改，如处方有错误应通知医师改后配发。凡处方不合规定者药房有权拒绝调配。毒、麻、限剧药处方，遵照麻醉药品管理的有关的规定办理。一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。经卫生行政部门培训合格，可授予麻醉药处方权。抗菌药物处方权限，按抗菌药物管理权限执行。处方内容应包括以下几项：医院全称、门诊或住院号，处方编号，年、月、日、科别、患者姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法。麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患者身份证明编号，代办人姓名，身份证明编号。处方一般用钢笔或签字笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算；未有计量单位的中药片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。处方项目必须填写齐全，用药明确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。药房每月对全院处方进行抽查并作出分析，对重大错方和大方应及时汇报，医务科及时解决。一般处方保存三年，到期登记后由分管业务院领导批准销毁。对违反医院处方制度，乱开处方，滥用药品的情况，药房有权拒绝调剂，情节严重者应报告院领导处理。药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。

十、病历书写规范与管理制度一、病历书写规范（一）病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名，病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（二）新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。（三）病历书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。（四）病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补发修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，科室负责人或主治医师应审查修改并签字。（五）再次入院者应按要求书写再次入院病历。（六）患者入院后，必须与24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。（七）首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，科室负责人或主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（八）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。（九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（十）凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。（十一）凡决定转诊、专科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（十二）各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。（十三）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录出病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。二、病历质量管理（一）建立健全原因病历质量管理组织，完善原因“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1.一级质控小组由科主任、主治医师以上职称的医师、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2.二级质控部门有医院业务管理部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3.三级质控部门有医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4.四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.新入院患者24小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据是，应请本院相关科室医师会诊，书写书面会诊意见，存于本院住院病历中。（三）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（四）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由病案室专人复印。（五）依据《南通市妇产医院医疗治疗考核细则》文件的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十一、医生值班与交接班制度一、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。二、各科室值班、排班工作由科主任指定人员负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。三、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。四、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位。五、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。六、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其它原因未得到休息时，应根据情况给予适当调休。八、值班医师每日下班前做好相关科室，各级医师医疗交班工作。交接时，应亲自巡视科室，了解病人情况，做好床前交接，和书面记录。

十二、手术分级管理与审批制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术有创操作管理，防范医疗事故，根据上级有关医疗操作规范的要求和我院工作实际，特制定手术分级与审批管理制度。一、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分四类：（一）四类手术：疑难重症大于手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。（二）三类手术：中型手术及一般大手术。（三）二类手术：小型手术及简单中型中型手术。（四）一类手术：简单小型手术。二、手术医师分级：（一）住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。（二）主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（三）副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。（四）主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。（五）根据三级医师负责制规定，上级医师由指导和监督下级医师的责任和义务。三、医师手术全限各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据我院专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）（一）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。（二）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。（三）外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。四、资格准入手术权限各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。（一）各级医师手术范围1.低年资住院医师掌握丁类手术2.高年资住院医师掌握丁类手术，逐步开展丙类手术3.低年资主治医师掌握丙类手术，逐步开展乙类手术4.高年资主治医师掌握乙类手术，逐步开展一些甲类手术5.低年资副主任医师掌握乙类手术，在上级医师指导下逐步开展甲类手术6.高年资副主任医师在主任医师指导下，开展甲类手术并根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。7.主任医师熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术，或引进的新手术、或重大探索性科研项目手术。（二）各级手术审批权限1.甲类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，并报医教科备案。特殊病例手术由科主任组织科内讨论、签署意见后保医教科备案，由业务院长审批。2.乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，并报医教科备案。3.丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4.丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。（三）其他1.同一患者在住院期间施行同一病种两次手术者，由科主任报医教科审批。2.在急诊或紧急情况下为抢救病员生命，值班医师需超越规定手术范围的，应当机立断争分夺秒抢救患者，并及时向上级医师、行政值班汇报。3.各级医师必须在规定的手术范围内开展手术，凡审报上一级范围手术者，须由本人提出申请，科主任签发考评意见，交医教科，经院学术委员会审批，方可提高其手术级别。4.对实际水平较差，或在术前、术中、术后多次处置不当甚至造成严重医疗差错或事故者，视情节取消或暂停部分手术权限，待其改进作风、技术操作能胜任时，再报请院学术委员会讨论恢复。5、严格执行中等以上和有其它系统疾病的手术，必须进行术前讨论管理措施，手术者及麻醉医师参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉选择。术中医疗风险及术后并发症的防范措施等内容。6、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择。由手术者或第一助手向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情，手术方式，可能发生的并发症及可采取的措施等进充分明确的术前告之。并有签字认可。7、如果手术过程中，手术方式因故需要变更时。需要向其亲属（委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。8、手术或有创操作记录，应由手术者(或第一助手）负责在24小时内完成书写，术后首诊病程记录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写。

十三、临床用血管理制度一、我院临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。二、医院检验科在血站的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。三、临床用血前，必须向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，如：梅毒、肝炎、艾滋病由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。四、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。五、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。六、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。七、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。八、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

十四、分级护理制度分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。

特别护理：

病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。各种严重外伤，如大面积烧伤。

一级护理：

病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。

各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。

瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、晚期癌症化疗期。

二级护理：

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。三级护理：

轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

各种疾病后恢复期或即将出院的病人。

可以下床活动，生活可以自理者。

十五、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十六、医院信息安全管理制度一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。

二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。

三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用单位负责人提出，交信息化领导小组核准后，由网络信息办公室人员给予配置并存档，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。

四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室负责人监督检查更换新的密码；厂方调试人员调试维护完成后一小时内，由系统管理员关闭或修改其所用帐号和密码。

五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。

六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。

七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。

八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。

九、所有进入网络的软盘、光盘、Ｕ盘等其他存贮介质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。

十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过Ｕ盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。

十一、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和Ｕ盘等存贮介质进行拷贝。

十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。

十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。信息系统故障应急预案

一、对网络故障的判断当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向网络信息办公室汇报，网络信息办公室工作人员对科室提出的上述问题必须重视，经核实后给予科室反馈信息。网络信息办公室负责人应召集有关人员及时进行讨论，如果故障原因明确，可以立刻恢复工作的，应立即恢复工作；如故障原因不明确、情况严重不能在短期内排除的，应立即报告医务部和院领导，在网络不能运转的情况下由机关协调全院工作以保障医疗工作的正常运转。网络故障分为三类：

一类故障：服务器不能工作；光纤损坏；主服务器数据丢失；备份盘损坏；服务器工作不稳定；局部网络不通；数据被人删改；重点终端故障；规律性的整体、局部软、硬件故障。

二类故障：单一终端软、硬件故障；单一患者信息丢失；偶然性的数据处理错误；某些科室违反工作流程要求。

三类故障：各终端由于不熟练或使用不当造成的错误。针对上述故障分类等级，处理方案如下：

一类故障———由网络信息办公室主任上报医务部和院领导，由医务部组织协调恢复工作。

二类故障———由技术工程师上报网络信息办公室主任，由网络信息办公室集中解决。

三类故障———由技术工程师单独解决，并详细登记情况。

二、网络整体故障的首要工作

（一）当网络信息办公室一旦确定为网络整体故障，首先是立刻报告医务部。医务部应立即按上报程序向院领导汇报。网络信息办公室需马上组织恢复工作，并充分考虑到特殊情况如节假日、病员量大、人员外出及医院的重大活动对故障恢复带来的时间影响。

（二）当发现网络整体故障时，根据故障恢复时间的程度将转入手工工作的时限明确如下：

１、１０分钟内不能恢复———门诊挂号、住院登记、药房转入手工操作；门诊收费、住院核算、西药房工作转入老系统操作。

２、６小时内不能恢复———原则上将医师工作站、护士工作站、药房、急诊检查、入院、手术室、医技检查转入手工操作（具体实行时间及步骤由医务部、护理部通知）。

３、２４小时以上不能恢复———将出院核算转入手工。

三、具体协调工作

（一）所有手工工作的统一时间须由医务部或网络信息办公室通知，相关单位严格按照通知时间协调工作，在未接到新的指示前不准私自操作计算机。

（二）门诊挂号工作协调

１、门诊挂号协调工作由门诊部护士长负责协调请示，如手工挂号的转入、转出时间等；

２、当网络系统中断时，改为手工挂号；

３、网络恢复后，及时将中断期间的患者信息输入到计算机；

４、在以后的工作中如发现某位患者的信息系统内没有记载，应详细询问患者以前是否是在网络故障时就诊过。

（三）门诊收费系统工作协调

１、由收款处科主任负责总体协调，并与网络信息办公室保持联系，及时反馈沟通最新消息；

２、当网络系统运行中断超过１０分钟时，应通知收款处转入手工收款工作；

３、门诊收款负责同志应建立手工发票使用登记本，对发票使用情况做详细登记；

４、当系统恢复正常时，由收款处负责同志负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向网络信息办公室反映情况。

５、在接到使用计算机的指令并重新启动运行后，门诊收款负责人应组织收款员逐步转入到机器操作。

（四）住院费用核算系统工作协调

１、由住院处科主任总体负责协调工作；

２、当系统停止运行超过２天时，对普通出院患者，推迟出院结算时间；对急出院的患者应根据病历和临床科室护士工作站记录，进行手工核算出院。３、在网络停止运行期间，出院患者急需结算时，应由该科护士工作站追查是否还有正在进行的检查，向结算室提供详细费用情况后，方可送交核算。

（五）临床工作系统协调

１、临床科工作由医务部、护理部共同协调；

２、网络故障期间临床科室详细记录患者的所有费用执行情况；

３、科室详细填写每个患者的药品请领单（包括姓名、ＩＤ号、费别、药品名称及用量），一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送西药房；

４、出院带药由经管医师负责掌握经费情况，如出现费用超支情况由该医师负责；

５、根据医务部通知恢复运行时间，按要求补录医嘱。

６、如患者急需出院，应向核算室提供详细费用情况，对正在进行的检查应予以说明。

（六）医技检查工作协调

１、在网络停运期间应详细留取、整理检查申请单底联；

２、网络恢复后根据检查单底联登记，通过手工记价补录患者费用；

３、对出院快或有出院倾向的患者各科在申请单上注明，检查科室应及时通知科室或出院处沟通费用情况。

（七）药房工作协调

１、中心摆药应严格按照网络信息办公室规定的时间及要求进行计算机操作；

２、网络故障时，根据临床科提供的药品请领单发药；

３、网络恢复时对临床科室补录的摆药医嘱进行发药补充确认，同时与发药时药品请领单内容详细核对，如发现内容不符，必须详细追查；

４、网络恢复后对出院带药处方及时进行录入；

５、数据补录工作结束后应查看系统内库存与实际库存相符情况。

各信息点接到重新运行通知时，需重新启动计算机，整体网络故障的工程恢复工作，由网络信息办公室严格按照服务器数据管理要求进行恢复工作。

四、网络修复后的数据处理

（一）由各科组织核校患者费用情况；

（二）药房校查库存；

（三）临床科室补录患者医嘱。

各科室要严格各项操作并及时反馈执行中的有关情况。

十七、医院抗菌药物分级管理制度根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》精神，要求按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。

一、分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

（四）本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理委员会根据国家相关规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。

二、使用原则与方法

（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

4、下列情况可直接使用二线及以上药物。

（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴发感染。

三、督导、考核办法

（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；

抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

2、住院病人抗菌药物检查考核要点：

（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；

（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；

（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；

（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。四：抗菌药物分级管理表（抗生素）分类一线抗菌药物二线抗菌药物三级抗菌药物青霉素类青霉素、青霉素V钾、苯唑西林、氯唑西林、氨苄青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林美罗培南头孢菌素类头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南其他B-内酰胺类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷类丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星酰胺类氯霉素糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素四环素四环素、多西环素米诺环素磺胺类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、两性霉素B硝咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奥硝唑五：临床应用抗生素时必须考虑以下几个基原则（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。（二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。（五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：1．风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。2．风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。3．感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。5．结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。6．严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。7．慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。8．颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。六：不良反应与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。副作用属药物固有反应，正常量出现较轻微。毒性反应指药物引起的生理生化机能异常和结构的病理变化，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。抗生素的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但亦可造成严重后果。主要有以下几方面：①神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。②造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。③肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。④胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。⑤抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。⑥抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。⑦抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起"三致"作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。七：孕妇不宜用的抗生素抗生素种类繁多，一般地说，对胎儿较安全的抗生素有青霉素类，如普鲁卡因青霉素、氨苄西林等。另外，还有林可霉素、红霉素、头孢氨苄等。在动物实验中，尚未见这些抗生素对胎仔产生不良影响。有时虽然发现有一些副作用，但这些副作用并未在妊娠3个月的妇女中得到证实，也没有妊娠后6个月的危险证据。所以你可放心在这些药物中选用。不安全的抗生素有庆大霉素、阿米卡星、四环素、米诺环素、土霉素、金霉素等。据研究，前两种对胎仔有致畸作用；后四种对人类胎儿有一定危险，故一般情况下孕妇不宜使用。

十八、危急值报告管理制度1、“危急值”概念：是指检验及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会危及患者生命的结果。2、相关医技科室要根据科室实际工作情况适时修订危急界值检测的操作规程，并对所有和危急界值检测有关的工作人员进行培训。3、医技人员在操作中，如发现检测项目的结果属于危急值范围，应高度重视，及时报告登记，使临床医师及时得到检测信息，争取患者最佳抢救机会。4、检查人员发现“危急值”时，在确认设备仪器、试剂、质控正常及操作规范，影像科排除伪影，心电图检查在排除伪差的情况下，可在该设备上重新复查，送检标本的项目要留取同一标本以备在其它设备复查。如设备有故障应立即到其它正常设备复查，或到外院复查。5、如复查检测结果仍为危急值范围，应立即电话通知相关科室临床医生。6、检测科室及临床应及时准确将有关信息（检验日期、患者姓名、住院号、科室床号、危急值内容、临床联系人、联系时间、检验报告人与临床联系人签字等）记录在“危急值报告记录登记本”上，必要时检测人员应向科室负责人立即汇报，视情况向医务处、分管院长汇报。7、送检临床科室在接到“危急值”报告时，立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确认患者、部位及标本的识别无误后立即对患者进行处置，必要时应重新采集标本送检确认。8、如“危急值”与患者病情不相符或样本出现罕见结果，检测人员须积极主动及时与临床沟通，重新采样检测,以保证检测结果的真实性。9、临床医师如对检测结果有疑义，应及时与相关部门沟通，共同分析与临床不符的可能影响因素，必要时重新检查、采集标本进行检测。10、临床医生在确认检测危急值与病情相符后，应立即采取有效的急救治疗措施，并与患者及家属做好充分的病情沟通，做好病历分析记录和交接班；11、在患者病情平稳后，临床医生应对检测出现的危急值进行复查。12、属“危急值”报告的项目需实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制，对患者的识别及标本的流程（如：标本采集、储存、运送、交接、处理等）与报告有可靠的途径和规定的时间，并能为临床提供咨询服务。13、相关医技科室要重点关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。对危急界限值项目需进行定期的总结分析、修改、删除或增加，以适合于我院患者群体的诊治需要。14、医务处负责该制度的落实检查工作，并纳入医疗质量管理工作中进行常态化监管，每月不定期组织专项检查，对违反该上述有关规定的按院医疗质量相关缺陷进行通报，兑现奖罚。（1）临床科室对危急值检查结果未及时处置造成安全纠纷的按院有关安全管理的规定处理；未照成安全不良后果的按重大医疗缺陷予以处理（扣责任科室、责任人200元）。（2）医技科室对检查出的危急值结果未及时通知到临床科室造成安全纠纷的的按院有关安全管理的规定处理；未照成安全不良后果的按重大医疗缺陷予以处理（扣责任科室、责任人200元）。（3）临床科室对危急值检查结果虽给予相应的救治，但病程记录中未及时分析、记录；未进行交接班，则按一类医疗缺陷予以处理（扣责任科室、责任人50元）。（4）危急值报告登记记录不及时，内容不完整等，按二类医疗缺陷处理（扣责任科室、责任人30元）。15、医务处要定期检查和总结“危急值报告”工作的落实情况，重点是追踪了解危急值报告在临床患者病情诊治中起到及时而重要的作用，以及是否由于有了危急值的报告而使危重患者的抢救得到了提高，达到了确保患者安全的目的，并适时提出“危急值报告”的持续改进的具体措施，使该项工作的管理不断得到改善和提高。一、“危急值”项目和范围（一）检验科“危急值”项目及范围检测项目低限高限（成人）K+≤2.8mmol/L≥6.2mmol/L（儿童）K+≤2.2mmol/L≥6.5mmol/L（成人）Na+≤120mmol/L≥160mmol/L（儿童）Na+≤115mmol/L≥160mmol/LCa++≤1.5mmol/L≥3.25mmol/LGLU(成人)≤2.2mmol/L≥22.2mmol/LGLU(儿童)≤2.5mmol/L≥33.3mmol/LGLU(新生儿)≤1.7mmol/L≥17mmol/L肌酐≤30umol/L≥800umol/L总胆红素(儿童)/≥340umol/LPT≤8s≥20sAPTT/≥100sWBC≤2.5×109/L≥30×109/LHGB(成人)≤50g/L≥200g/LHGB(儿童)≤95g/L≥223g/LPLT≤50×109/L≥1000×109/LPH≤7.2≥7.6（二）心电图“危急值”项目及范围1．心脏停博2．急性心肌缺血3．急性心肌损伤4．急性心肌梗死5．致命性心律失常（1）室性心动过速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速房颤（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）高度、三度房室传导阻滞（8）心室率小于45次/分的心动过缓（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围：1．中枢神经系统：（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血肿急性期；（3）脑疝、急性脑积水；（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。2．严重骨关节创伤：（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；

（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；

（3）骨盆环骨折。3．呼吸系统：（1）气管、支气管异物；（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一侧肺不张；（5）急性肺水肿。4．循环系统：（1）心包填塞、纵隔摆动；（2）急性主动脉夹层动脉瘤；（3）心脏破裂；（4）纵膈血管破裂及出血；（5）急性肺栓塞；5．消化系统：（1）食道异物；（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；（3）急性胆道梗阻；（4）急性出血坏死性胰腺炎；（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；（6）肠套叠。6．颌面五官急症：（1）眼眶或眼球内异物；（2）眼球破裂、眼眶骨折；（3）颌面部、颅底骨折。7．超声发现：（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；（3）考虑急性坏死性胰腺炎；（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；（6）心脏普大并合并急性心衰；（7）大面积心肌坏死；（8）大量心包积液合并心包填塞。（四）病理科“危急值”项目及报告范围：1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2．恶性肿瘤出现切缘阳性。3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4．送检标本与送检单不符。5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。二、“危急值”报告流程（一）检验科“危急值”报告流程检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。立即电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。5．检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。6．检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。7．尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。8．必要时检验科应保留标本备查。（二）心电图室“危急值”报告流程1．检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。2．如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。3．在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。4．对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。（三）医学影像科”危急值”报告流程1．检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。2．立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。3．在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。4．积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。（四）病理科“危急值”报告流程1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。2