癫痫的药物治疗11

1、会计学1癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗11第1页/共56页抗癫痫药抗癫痫药临床应用临床应用苯巴比妥苯巴比妥1912年年苯妥英钠苯妥英钠1938年年扑痫酮扑痫酮1952年年乙琥胺乙琥胺1958年年卡马西平卡马西平1963年年丙戊酸钠丙戊酸钠1963年年氯硝西泮氯硝西泮1975年年氯巴占氯巴占1975年年新抗癫痫药新抗癫痫药氨己烯酸氨己烯酸1989年年拉莫三嗪拉莫三嗪1991年年非氨酯非氨酯1993年年托吡酯托吡酯1995年年左乙拉西坦左乙拉西坦1998年年第2页/共56页第3页/共56页 控控 制制 65% 不不 能能 控控 制制 35% 控控 制制 10% 不不 能能 控控 制制 25% 控控

2、制制 5% 不不 能能 控控 制制 20% 实实 验验 性性 药药 物物 治治 疗疗 少少 数数 可可 控控 制制 外外 科科 治治 疗疗 15% 两两 种种 药药 物物 治治 疗疗 多多 药药 治治 疗疗 单单 一一 药药 物物 治治 疗疗 第4页/共56页第5页/共56页第6页/共56页脑口 服或肌 注吸 收血浆 游离部分 结合部分组 织代谢产物有活性的 无活性的肝脏排 出 第7页/共56页第8页/共56页第9页/共56页药物药物半衰期半衰期苯巴比妥苯巴比妥75120h苯妥英钠苯妥英钠742h（与浓度相关）与浓度相关）扑痫酮扑痫酮58h（代谢物：苯巴比妥代谢物：苯巴比妥75120h）乙琥胺

3、乙琥胺3060h卡马西平卡马西平526h（个体间差异大）个体间差异大）丙戊酸丙戊酸412h氯硝西泮氯硝西泮2080h氯巴占氯巴占1050h，（，（代谢物：代谢物：N-去甲基氯巴占去甲基氯巴占50h)氨已烯酸氨已烯酸47h拉莫三嗪拉莫三嗪30h，与肝酶诱导剂合用与肝酶诱导剂合用15h，与丙戊酸合与丙戊酸合用用60h托吡酯托吡酯1823h左乙拉西坦左乙拉西坦68h非氨酯非氨酯20h(1330h，与肝酶诱导剂合用时下降）与肝酶诱导剂合用时下降）加巴喷丁加巴喷丁59h奥卡西平奥卡西平810h（代谢产物：单羟衍化物代谢产物：单羟衍化物MHD）噻加宾噻加宾3.84.9h第10页/共56页5半衰期半衰期 稳

4、态血浓度稳态血浓度第11页/共56页药物药物目标浓度（目标浓度（mg/L）苯巴比妥苯巴比妥1540苯妥英钠苯妥英钠1020扑痫酮扑痫酮512（代谢物苯巴比妥（代谢物苯巴比妥1540）乙琥胺乙琥胺40100卡马西平卡马西平412丙戊酸丙戊酸40120拉莫三嗪拉莫三嗪220托吡酯托吡酯912非氨酯非氨酯200460奥卡西平奥卡西平1035氯巴占氯巴占氯硝西泮氯硝西泮2080ng/ml加巴喷丁加巴喷丁左乙拉西坦左乙拉西坦噻加宾噻加宾氨己烯酸氨己烯酸第12页/共56页第13页/共56页第14页/共56页 可考虑停药 首次无诱因的癫痫性发作 脑电图正常无病因 暂缓治疗，观察 复发间隔在1年以上 暂缓治疗

5、，观察 脑电图有癫痫样发作及/或有病因 复发 间隔1 年 单药治疗 单药 治疗失败 3 年无发作，脑电图正常 首次症状性癫痫性发作 治疗原发病 选择 最佳抗癫痫药 调整剂量 换用 其他抗癫痫药 治疗失败 多药治疗 第15页/共56页第16页/共56页复发的可能随观察时间延长而增加。观察至182周，78复发；6个月无发作为44，12个月无发作为32；18个月无发作为17。第17页/共56页第18页/共56页第19页/共56页第20页/共56页第21页/共56页选择标准选择标准理想性质理想性质疗效疗效新的作用机理新的作用机理抗发作谱广抗发作谱广可与其他可与其他AED合用合用可长期使用可长期使用治疗

6、指数增加治疗指数增加不良反应不良反应无严重或慢性不良反应无严重或慢性不良反应无致畸性无致畸性药物学药物学多种剂型多种剂型多种给药途径多种给药途径药代动力学药代动力学线性药代动力学线性药代动力学不与血浆蛋白结合不与血浆蛋白结合不被代谢不被代谢不诱导肝代谢酶不诱导肝代谢酶不抑制其它药物代谢不抑制其它药物代谢与其它与其它AED或其它药物无相互间作用或其它药物无相互间作用第22页/共56页第23页/共56页第24页/共56页发作类型发作类型首选单药治疗首选单药治疗其他对此型发作有效的药物其他对此型发作有效的药物*全面性全面性 强直阵挛强直阵挛 VPA、 PHT、 CBZCLB、 GBP、 LTG、 P

7、B、 PRM、 TGM、 TPM、 VGB 失神失神VPA、 ESM AZM、 CLB、 FBM、 LTG 、TPM 肌阵挛肌阵挛VPAAZM、 CLB、 CBZ、 FBM、 LTG、 TPM 失张力失张力VPACLB、 FBM、 LTG、 TPM部分性部分性 单纯、复杂单纯、复杂CBZ、 VPA、 PHTCLB、 GBP、 LTG、 PB、 PRM 有有/无继发全面性无继发全面性TGB、 TPM、 VGB综合征综合征 良性外侧裂癫痫良性外侧裂癫痫VPACBZ、 CLB、 GBP、 PHT JMEVPACLB、 LTG、 TBM LGSVPACLB、 CZP、 FBM、 LTG、 TPM、 V

8、GB WESTACTH 、VPA、 TPMCLB、 CZP、 LTG、 VGB *按字母顺序排列，按字母顺序排列，JME：青少年肌阵挛癫痫，青少年肌阵挛癫痫，LGS：LENNOX-GASTAUT综合征，综合征，WEST：婴儿痉挛，婴儿痉挛，ACTH：促肾上腺皮促肾上腺皮质激素，质激素，AZM：乙酰唑胺，乙酰唑胺，CBZ：卡马西平，卡马西平，CLB：氯巴占，氯巴占，CZP：氯硝西泮，氯硝西泮，ESM：乙琥胺，乙琥胺，FBM：非胺酯，非胺酯，GBP：加巴喷加巴喷丁，丁，LTG：拉莫三嗪，拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，苯巴比妥，PHT：苯妥英，苯妥英，PRM：扑米酮，扑米酮，TGB：噻加宾，噻加宾，TP

9、M：托比酯，托比酯，VGB：氨己烯酸，氨己烯酸，VPA：丙戊酸。丙戊酸。第25页/共56页第26页/共56页第27页/共56页抗癫痫药抗癫痫药起始剂量起始剂量（mg）增加剂量增加剂量（mg/日）日）增量间隔增量间隔（周）（周）平均维持剂量平均维持剂量（mg/日）日）每日服用次数每日服用次数苯巴比妥苯巴比妥3030602308012苯妥英钠苯妥英钠10020050100210030012扑痫酮扑痫酮1252502500150012乙琥胺乙琥胺2502502750200023卡马西平卡马西平1001002002400120023丙戊酸丙戊酸4006004002500240023拉莫三嗪拉莫三嗪25

10、*501002100400*2托吡酯托吡酯252512004002非氨酯非氨酯12006001200212003600*34奥卡西平奥卡西平600300290024002氯巴占氯巴占10102103012氯硝西泮氯硝西泮0.50.520.5412加巴喷丁加巴喷丁3003009001900360023左乙拉西坦左乙拉西坦10005001100030002噻加宾噻加宾205230453氨己烯酸氨己烯酸10005002100030002*视合并的药物而定视合并的药物而定 与肝酶诱导剂合用与肝酶诱导剂合用200700，单用，单用200600第28页/共56页第29页/共56页第30页/共56页复发高危

11、复发高危复发低危复发低危年龄年龄+性别性别家族史（一级亲属）家族史（一级亲属）+发作类型（部分性）发作类型（部分性）+/癫痫状态癫痫状态+/脑电图癫痫样异常脑电图癫痫样异常+ +病因已知病因已知+ +睡眠中发作睡眠中发作+以前有诱发发作以前有诱发发作+发作后随访时间发作后随访时间+神经系统检查神经系统检查Todd瘫痪瘫痪+药物治疗药物治疗+ +注：注： ：无关，：无关，+/：相关性尚待研究，：相关性尚待研究， +：相关性弱，：相关性弱，+ +：相关性强或肯定。引自：相关性强或肯定。引自 Hause第31页/共56页综合自综合自Leppik及及Beghi第32页/共56页肯定治疗肯定治疗 有结构

12、病变 脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等 动静脉畸形 感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎 无结构性病变 兄弟（而非父母）有癫痫史 脑电图有明确癫痫样发放 过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥） 首次即为癫痫持续状态可考虑治疗可考虑治疗 无以上危险因素，为无诱因的发作 年龄15-60岁 从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等） 无干扰药物代谢的疾病第33页/共56页第34页/共56页第35页/共56页第36页/共56页至少每三个月一次第37页/共56页第38页/共56页第39页/共56页第40页/共56页第41页/共56页半衰期延长半衰期延长第42页/共56页第43页/共56页第44页

13、/共56页第45页/共56页第46页/共56页第47页/共56页药物药物乳汁血清比乳汁血清比（范围）（范围）估计婴儿接受剂量估计婴儿接受剂量（mg/kg/日）日）婴儿最高血浓度婴儿最高血浓度（mol/L）苯妥英苯妥英0.10.50.0310.700.72苯巴比妥苯巴比妥0.40.60.605.0036扑米酮扑米酮0.70.90.301.907卡马西平卡马西平0.40.60.200.8020奥卡西平奥卡西平0.50.020.030.40.04a乙琥胺乙琥胺0.81.03.0011.00280丙戊酸丙戊酸0.010.10.061.1046氯硝西泮氯硝西泮0.30.40.0020.015b注：注：a：生后生后48120小时；小时；b：24日日引自引自Vinge第48页/共56页第49页/共56页第50页/共56页5半衰期半衰期 稳态血浓度稳态血浓度第51页/共56页药物药物目标浓度（目标浓度（mg/L）苯巴比妥苯巴比妥1540苯妥英钠苯妥英钠1020扑痫酮扑痫酮512（代谢物苯