晕厥--11.1课件

1、晕 厥郴州市第一人民医院急诊科 概 念 晕厥晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。而倒地。 一般为突然发作，是一种短暂的、自限性的一般为突然发作，是一种短暂的、自限性的意识丧失。意识丧失。 很少有后遗症很少有后遗症 。 晕厥的病理生理机制 脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。 当PO2或 PCO2时，局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。 当心率、心肌收缩力和系统血

2、管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。 血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。 当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。 晕厥的病理生理晕厥的病理生理分 类 真正或明显的短暂意识丧失真正或明显的短暂意识丧失晕厥的病因晕厥的病因神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征 直立性晕厥直立性晕厥 作为原发病因的心律失常作为原发病因的心律失常 器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病 脑血管疾病脑血管疾病非晕厥发作的病因非晕厥发作的病因伴有意识丧失或障碍的

3、类伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作似晕厥疾病，如：癫痫发作等。等。 不伴有意识丧失或障碍的不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥晕厥”（躯体症状化疾病）（躯体症状化疾病）等。等。晕厥病因一、神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛） 排尿（排尿后） 活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后） 舌咽及三叉神经痛晕厥病因二、直立性晕厥二、直立性晕厥 自主性功能障碍 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障

4、碍） 继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变） 药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻、艾迪生病 晕厥病因三、作为原发病因的心律失常三、作为原发病因的心律失常 窦房结功能障碍（包括 快慢综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征） 植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常晕厥病因四、器质性心脏病或心肺疾病四、器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死 / 心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层分离 心包疾病 / 心包填塞 肺动脉栓塞 / 肺动脉高压五、脑血管疾病五、脑血管疾病 血管盗

5、血综合征非晕厥发作病因伴有意识丧失或障碍的疾病伴有意识丧失或障碍的疾病 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。 癫痫 中毒 颈椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病) * 颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）非晕厥!v急性中毒(e.g., 酒精)v癫痫发作v睡眠障碍v机能紊乱 (精神性假性晕厥)v外伤/脑震荡v低血糖v过度换气Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.晕厥的评估评评 估估 流流 程程 图图晕晕 厥厥病史、体格检查、立卧位血压、基

6、础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+治疗经常发生或严重一次或很少发生评估不作进一步评估 +治疗再评估No晕厥评估的挑战发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院晕厥的初始评估病史 询问病史一、关于晕厥前的具体情况一、关于晕厥前的具体情况 位置（卧位、坐位或站立位） 活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽） 诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部

7、活动）二、关于晕厥起始时二、关于晕厥起始时 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。三、关于晕厥发作三、关于晕厥发作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤四、晕厥后四、晕厥后 恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。 五、关于背景资料五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠） 代谢性疾病（糖尿病等） 用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗

8、心律失常药、利尿剂和QT间期延长药） 距离第一次发作的复发时间及次数体格检查 测定卧立位血压 (餐前和餐后) 心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损 颈动脉窦听诊 颈动脉窦按摩体格检查 对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。 对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。 对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。晕厥的评估: 实验室检查“常规检查常规检查”血常规血常规, 电解质电解质, 血糖血糖心电图心电图“可选择的检查可选择的检查”超声心动图超声心动图动态心电图动态心电图动态血压监测动态血压监测动态事件记录器动态事件记

9、录器植入式事件记录器植入式事件记录器倾斜试验倾斜试验电生理检查电生理检查神经系统检查神经系统检查 自主神经自主神经功能检查功能检查, 脑电图脑电图,眼动脉眼动脉血流描记血流描记 ,颈动脉超声颈动脉超声, 经经颅多普勒颅多普勒, CT, MRI内分泌检查内分泌检查 血清儿茶酚血清儿茶酚胺胺, 尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查其他心脏检查 运动试验运动试验, 冠脉造影冠脉造影实验室检查对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那么实验室检测是唯一有效的适应征。 对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理检测被认为是首选方法。 对于心悸

10、伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首选方法。 意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。直立性晕厥的诊断 当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性 晕厥。 直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg，则为直立性低血压。辅助检查（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下： 如果突发事件如：恐惧、剧烈

11、疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。 如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。晕厥时心电图表现v心肌缺血v肺栓塞表现v不应用负性变频作用药物：窦率3sv高度房室传导阻滞v交替性左、右束支阻滞v快速性室上性心动过速，室速v起搏器工作异常v离子通道病（LQTS，Brugada)心律失常相关性晕厥 当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。 心律失常相关性晕厥的心电图表现如下： 窦性心动过缓 3秒 莫氏II度2型或III度房室传导组滞 交替出现左束支和右束支传导组滞 快速的阵发性

12、室上性心动过速或室性心动过速 因心脏停搏而安置的起搏器发生故障心律失常性晕厥的心电图异常 双束支阻滞（定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞） 其他室内传导阻滞（QRS 0.12秒） 莫氏II度1型房室传导组滞 无症状性窦性心动过缓（ 50次/分）或窦房阻滞 预激综合征 长QT间期 右束支传导组滞伴V1V3导联ST段抬高（Brugada综合征） 右胸前导联T波倒置，波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良 Q波形成提示心肌梗死意识丧失病因及相关临床症状 症状或发现症状或发现 可能病因可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍

13、、复视 脑干短暂缺血发作（TIA） 肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离 发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、 癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病 超声心动图 有明显心力衰竭的心肌病 收缩动能障碍（EF 3秒 清醒时出现莫氏II型或III度房室传导组滞 快速的阵发性室性心动过速 电生理检查 侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史） 当已确定心律失常是晕厥病因后，用于评估心律失常的确切特性。 心脏疾患、心律失常源性需接受治

14、疗、高危险职业，需排除心脏源性晕厥。 对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患者，电生理检查不作为常规检查方法。运动试验对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者，推荐应用。 对于运动期间没有出现晕厥发作的患者，不推荐。诊断诊断ECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断 如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导组滞，则为阳性。心导管和造影适应证适应证 当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。 冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断。颈动脉按摩 年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如

15、有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。 操作时需心电监护和持续血压监测。时间510秒钟。在卧位和立位都需重复执行。 按摩期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降 50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。倾斜试验方法学推荐 倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者 5分钟，有插管者 20分钟。 倾斜角度6070度 倾斜阶段为2045分钟 如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持1520分钟。 静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，13g/min。直至平均心率增加超过基础心率的2030%。用药时不要将患者改为仰卧位。 400 g硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。

16、试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。 对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。脑 电 图 一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的。 既往有短暂的意识丧失，用脑电图来明确晕厥原因，不推荐。 对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。CT 和 MRI CT和MRI用于没有神经系统并发症的晕厥患者，应避免。 当病史和体格检查提示有中枢神经系统异常时，那么影象学检查可能是必须的。而这基于临床神经系统评估。 神经和精神评估适应症适应症 神经系统评估用于那些有意识障碍而非晕厥的患者。 如果是原因不明的晕厥，可能是自主性功能障碍

17、或脑血管盗血综合症，则神经系统评估是有正当理由的。 当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，推荐精神评估。 除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神系统检查不于推荐。治 疗 治疗的一般原则 治疗的原则性目标:晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定： 关于引起症状的病因的确定程度。 估计晕厥复发的可能性。 预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。 与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。 晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。 高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。 估

18、计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。神经介导的反射性晕厥 先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值的。 有高风险背景的晕厥患者（如：商业汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、商业油漆工、竞技运动员），值得对治疗作特殊的考虑。对于这类病人在治疗上是否与其他神经介导的晕厥病人不同，及治疗效果如何，没有这方面的资料。 对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。神经介导的反射性晕厥 对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。 情境性晕厥要尽可能地避免触发，或减轻潜在的触发程度。 调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物。 心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器。神经介导的反射性晕厥 体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量，制定运动计划，或睡眠时头抬高（10度） 心脏抑制型血管性晕厥发作频率 5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄 40岁，应安装心脏起搏器。 血管性晕厥病人做倾斜训练。 在心脏抑制的病人中， -肾上腺素能阻滞剂可能会加重心动过缓。直立性低血压 所有由于直立性低血压引起的晕厥都应该治疗。在很多情况下，必要的治疗仅仅是对伴随症状的治疗作一些药物调整。作为原发病因的心律失常性晕厥 心律失常引起的晕厥必须接受适当的治疗，因为对所有患者均有生命威胁及受损伤的高度危险。 未被证明是心律失常，威胁生命的心律失常的诊断是从其他资