中成药在临床的合理应用 Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、谈中成药在临床的配伍应用谈中成药在临床的配伍应用 李运伦李运伦 医学博士医学博士 WHO，全球疾病负担，2004胡大一，冠心病诊断与治疗研究进展，中华心血管病杂志，2003 内涵及分类内涵及分类 中成药是指在中医药理论指导下，根据中成药是指在中医药理论指导下，根据疗效确切、应用广泛的处方、验方或秘疗效确切、应用广泛的处方、验方或秘方，采用一定的技术工艺和质量标准，方，采用一定的技术工艺和质量标准，以中药材饮片为原料配制加工成具有一以中药材饮片为原料配制加工成具有一定剂型的药品。定剂型的药品。 传统中成药传统中成药 、现代中成药现代中成药 传统中成药传统中成药 丸、散、膏、丹丸、散、膏、丹 药物

2、原粉辅料药物原粉辅料 没有加工提取没有加工提取 “粗、大、黑粗、大、黑”-传统形象传统形象 举例：牛黄降压丸、柏子养心丸、橘红丸、养阴清举例：牛黄降压丸、柏子养心丸、橘红丸、养阴清 肺丸肺丸 现代中成药现代中成药 内服剂型内服剂型-片剂、胶囊（软胶囊）、丸片剂、胶囊（软胶囊）、丸剂（微丸、浓缩丸）、颗粒剂、剂（微丸、浓缩丸）、颗粒剂、 外用剂型外用剂型-贴剂、外敷剂、浴洗剂、栓贴剂、外敷剂、浴洗剂、栓剂、喷雾剂剂、喷雾剂 静脉用剂型静脉用剂型-注射液注射液 加工提取、技术含量高加工提取、技术含量高 粗提物、有效部位群、有效组分辅料粗提物、有效部位群、有效组分辅料 给药量少、工艺先进、外观漂亮、

3、应用方便给药量少、工艺先进、外观漂亮、应用方便 举例：清眩降压片、复方丹参滴丸、普乐林举例：清眩降压片、复方丹参滴丸、普乐林注射液、速效心痛滴丸注射液、速效心痛滴丸 “中成药中成药” 不能称为中成药不能称为中成药 中药成分西药成分中药成分西药成分 中西药物的混杂复方中西药物的混杂复方 举例：珍菊降压片、脉平胶囊举例：珍菊降压片、脉平胶囊 优势与特色 疗效确切疗效确切 牛黄降压丸治疗高血压病牛黄降压丸治疗高血压病 补中益气丸治疗病理性低血压补中益气丸治疗病理性低血压 六味地黄丸、桂附地黄丸治疗糖尿病六味地黄丸、桂附地黄丸治疗糖尿病 在特殊领域却能发挥在特殊领域却能发挥“神奇神奇”的作用，如生脉散

4、与航的作用，如生脉散与航天天 应用方便应用方便 与汤剂和传统中成药相比，现代中成药在应用范围、途径、给药剂量、外观形状、携带方便度等方面有更多优势； 能够适用于重病患者 安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹在过去是不得不用之品 现代中药针剂对重病患者的确有效，在重病治疗、急症抢救中发挥一定作用，如生脉注射液、醒脑静注射液 易于携带易于携带 复方丹参滴丸复方丹参滴丸150150粒粒/ /瓶，瓶，1010粒口服，日粒口服，日3 3次，能吃次，能吃5 5天天 复方汤剂（丹参、三七、冰片）复方汤剂（丹参、三七、冰片） 局限与不足局限与不足 疗效力度不够疗效力度不够 在使用单一品种时，中药汤剂的疗效中成在使用单一

5、品种时，中药汤剂的疗效中成药药 中成药原处方药味和剂量均偏小中成药原处方药味和剂量均偏小 606080g80g生药，成剂型工艺、药效、毒理、生药，成剂型工艺、药效、毒理、临床服用临床服用 如果能拿到有效部位或单体成分，另当别论。如果能拿到有效部位或单体成分，另当别论。 单体的发现以及单体的组合、配伍是中成药研发的新趋势 复方黄黛片由雄黄、青黛和丹参组方-主要有效成分为四硫化四砷（A）、靛玉红（I）和丹参酮IIA（T） 藤菔降压片：钩藤总生物碱50%、莱菔子水溶性生物碱60%，严格质量控制措施 缺乏高等级的循证医学证据缺乏高等级的循证医学证据 多是小样本的病例观察多是小样本的病例观察 多中心随机

6、对照临床试验较少，循证证据多中心随机对照临床试验较少，循证证据的级别较低的级别较低 复方丹参滴丸治疗心肌梗死的二级预防复方丹参滴丸治疗心肌梗死的二级预防 不良作用不良作用 较长时间以来，许多人都片面地认为中药源较长时间以来，许多人都片面地认为中药源自天然，药性平和，无不良反应自天然，药性平和，无不良反应 近年有关中药不良反应的问题凸显，中药不近年有关中药不良反应的问题凸显，中药不良反应的报道呈大幅上升趋势良反应的报道呈大幅上升趋势 副作用、毒性作用、过敏作用、致癌作用、副作用、毒性作用、过敏作用、致癌作用、致突变作用、致畸作用、特异质反应、依赖致突变作用、致畸作用、特异质反应、依赖性、后遗反应

7、性、后遗反应治疗冠心病中成药的种类治疗冠心病中成药的种类我国目前批准的治疗冠心病中成我国目前批准的治疗冠心病中成药有药有349349种种剔除同名、同方、但剂型不同剔除同名、同方、但剂型不同的品种，共有的品种，共有207207种种 中成药（院内制剂）评判依据中成药（院内制剂）评判依据药物药性平和药物药性平和尽量不用毒性药物尽量不用毒性药物相反、相畏禁用相反、相畏禁用药物配伍后不能产生毒性作用：山楂、五味子、药物配伍后不能产生毒性作用：山楂、五味子、乌梅、山茱萸与磺胺合用会引起血尿。甘草与乌梅、山茱萸与磺胺合用会引起血尿。甘草与水杨酸，同用使溃疡病发生率增加水杨酸，同用使溃疡病发生率增加 安全性安

8、全性疗效好，较高等级的循证医学证据疗效好，较高等级的循证医学证据优于临床同类中成药优于临床同类中成药疗疗 效效 有效组分（或成分）明确有效组分（或成分）明确 有效组分（或成分）含量稳定有效组分（或成分）含量稳定 有效组分（或成分）之间有效组分（或成分）之间1+11+12 2效应效应 作用机制、作用靶点基本清晰作用机制、作用靶点基本清晰 体内代谢过程基本清晰体内代谢过程基本清晰成分基本明确成分基本明确 药材质量可控药材质量可控 有效组分（或成分）质量可控有效组分（或成分）质量可控 中成药的质量可控中成药的质量可控 指纹图谱方法：液质、高效毛细管电泳指纹图谱方法：液质、高效毛细管电泳质量可控质量可

9、控 精简处方，控制剂量精简处方，控制剂量 过大剂量不适合研制中成药，一般而言过大剂量不适合研制中成药，一般而言处方量不宜超过处方量不宜超过50g50g处方剂量 应用现状应用现状 在临床上得到了广泛的应用在临床上得到了广泛的应用 从中医院到西医院从中医院到西医院 从大医院到社区门诊从大医院到社区门诊 患者自己到药房购买药品患者自己到药房购买药品 年轻一代更愿意接受中成药而不是中药汤剂年轻一代更愿意接受中成药而不是中药汤剂 国家中药品种的年销售额呈递增的趋势国家中药品种的年销售额呈递增的趋势 近近1010年中成药销售额增长年中成药销售额增长10.8510.85倍、高于药品销售额倍、高于药品销售额1

10、5.715.7倍、高倍、高于化学药品销售额于化学药品销售额15.6915.69倍、高于中药汤剂倍、高于中药汤剂12.2812.28倍倍 中成药销售额占药品总销售额由中成药销售额占药品总销售额由13.7%13.7%增加到增加到24%24%，增幅高达，增幅高达75%75%。 存在以下认识和实践上的倾向 将这种倾向概括为以下6个方面 倾向倾向1 1： 违背了辩证论治的法则，药证不符违背了辩证论治的法则，药证不符甚则相悖甚则相悖 复方丹参滴丸复方丹参滴丸丹参、三七和冰片丹参、三七和冰片 生脉注射液生脉注射液 牛黄降压丸牛黄降压丸 不注意证侯特征，不辩证论治，应用过滥、过多，不注意证侯特征，不辩证论治，

11、应用过滥、过多，未必都能取得良好的效果。未必都能取得良好的效果。 倾向倾向2：不辩证论治，作用于不同病机的中不辩证论治，作用于不同病机的中成药混杂应用成药混杂应用 气滞血瘀证气滞血瘀证血府逐瘀胶囊血府逐瘀胶囊心荣胶囊（生脉胶心荣胶囊（生脉胶囊）囊） 气虚血瘀证气虚血瘀证正心泰正心泰 生脉胶囊生脉胶囊血塞通片血塞通片 生脉胶囊血塞通片心宝丸生脉胶囊血塞通片心宝丸 举例：在一个病人的医嘱单上，出现举例：在一个病人的医嘱单上，出现2222种中成药种中成药 倾向3：同类中成药重复使用，叠加药味和药量，不能起到相须配伍的作用！ 复方丹参滴丸与速效救心丸 复方丹参滴丸与复方丹参片 屏风生脉胶囊与玉屏风颗粒

12、 黄芪注射液与生脉注射液 香丹注射液与舒血宁注射液 在疗效和安全性方面缺乏相关的证据，尊重药品说明、尊重事实，不能盲从道听途说。 倾向4：多途径重复用药，药味和药量叠加，多途径重复用药，药味和药量叠加，增加副作用增加副作用 汤剂生脉散生脉胶囊生脉注射液汤剂生脉散生脉胶囊生脉注射液 血府逐瘀汤血府逐瘀胶囊（口服液）香丹注血府逐瘀汤血府逐瘀胶囊（口服液）香丹注射液（疏血通注射液）射液（疏血通注射液） 倾向5：片面增加单一（或多种）中成药的剂片面增加单一（或多种）中成药的剂量，增加副作用量，增加副作用 生脉注射液、参麦注射液生脉注射液、参麦注射液 药品说明药品说明202060ml60ml静脉滴注，在

13、临床上经常看到超静脉滴注，在临床上经常看到超剂量应用的情况剂量应用的情况 附子过量应用带来的副作用应当引起警示附子过量应用带来的副作用应当引起警示 “确有疗效的有毒中药科学应用关键问题的基础研究确有疗效的有毒中药科学应用关键问题的基础研究” 倾向6：中西药物合用时，忽视了中西药物的中西药物合用时，忽视了中西药物的“类似类似”的作用，不重视中西药物的协同作用的作用，不重视中西药物的协同作用 极化液能量合剂心酰胺极化液能量合剂心酰胺黄芪注射液、生脉黄芪注射液、生脉注射液、参脉注射液注射液、参脉注射液 阿司匹林曲美他嗪肝素阿司匹林曲美他嗪肝素活血化瘀药物如丹活血化瘀药物如丹参注射液、血府逐瘀胶囊参注

14、射液、血府逐瘀胶囊 抗生素糖皮质激素抗生素糖皮质激素清热解毒类中药如双黄连清热解毒类中药如双黄连针、清开灵针、牛磺酸颗粒剂针、清开灵针、牛磺酸颗粒剂 镇静催眠药镇静催眠药安神胶囊、甜梦胶囊安神胶囊、甜梦胶囊 临床应用有其合理性，合理性的科学内涵？如何临床应用有其合理性，合理性的科学内涵？如何理解？理解？应用策略1中成药为主者 病机简单，应用单一中成药品种时病机简单，应用单一中成药品种时 根据药物组成以及药物的配伍关系，确定中成药的根据药物组成以及药物的配伍关系，确定中成药的功用及适用证功用及适用证 高血压病肝火上炎证、肝阳上亢证-牛黄降压丸 高血压病气机郁滞证、痰湿内阻证-清眩降压片 冠心病气虚、气阴两虚证、阴虚证 -黄芪注射液、生脉胶囊、滋心阴胶囊 方方- -证相关证相关 证有内在的代谢本质证有内在的代谢本质 复方针对代谢本质发挥作用复方针对代谢本质发挥作用 病机较复杂，应用多种中成药品种时病机较复杂，应用多种中成药品种时 根据病证的病机特点，确定中成药与中成药的配伍根据病证的病机特点，确定中成药与中成药的配伍应用应用 冠心病气阴两虚、瘀血内阻证冠心病气阴两虚、瘀血内阻证-生脉注射液和复方生脉注射液和复方丹参注射液丹参注射液 冠心病气滞血液证冠心病气滞血液证-香丹注射液，等等香丹注射液，等等 根据临床需要，酌情选择不同给药途径的药物 根据病情、合并病、用药种类及剂