规范诊治HP感染

1、规范诊治HP感染主要内容1HP根除适应症及根除获益HP根除方案的选择2HP根除后的疗效评估3诊疗路径及治疗方案总结42015 京都全球共识：将HP感染定义为感染性疾病Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67. 陈述6：HP胃炎无论有无症状、伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应定义为一种感染性疾病推荐等级：强；证据水平：高度；共识水平：100%感染性疾病的定义病原体感染发生疾病+HP感染具传染性HP感染具有传染性，导致疾病发生多无消化不良症状以及严重病变均存在活动性胃炎 (胃黏膜病理变化)，可发展成消化性溃疡及胃癌导致活动性胃炎，并进一步发展“口-口”为主进行

2、传播HP感染者都应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑*抗衡方面考虑：如并发症、社区再感染率、其他需优先治疗疾病及经济成本；此外，还应考虑根除治疗对人体健康的一些负面影响，如增高过敏、肥胖发生率，以及肠道菌群紊乱Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67. 陈述17：HP感染者都应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑*推荐等级：强；证据水平：高度；共识水平：100%2017中国杭州共识：HP胃炎是一种感染性疾病陈述1：所有Hp感染者几乎均存在慢性活动性胃炎，亦即Hp胃炎因此：Hp胃炎不管有无症状和(或)并发症，是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。Hp感

3、染可在人-人之间传播中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.我国：仍然需要确定HP根除指征 HP胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有HP阳性者均有必要治疗1、我国人群中有近半数人感染了Hp，感染人口基数大2、随着HP耐药率的上升，根除已很不容易3、因此主动筛查所有HP阳性者并进行治疗并不现实我国仍需要确定根除HP的指征，以便主动对获益较大的的个体进行HP检测和治疗中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.2017杭州共识：明确推荐的HP根除适应症仍包括消化性溃疡

4、、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎等其他HP根除适应症早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 胃癌家族史 计划长期服用NSAIDs (包括低剂量阿司匹林) 其他Hp相关性疾病等消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤不论是否活动和有无并发症史慢性胃炎伴消化不良伴胃黏膜萎缩、糜烂HP阳性疾病强烈推荐强烈推荐推荐中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.根除HP：高效愈合溃疡，有效预防复发根除HP*，8-10周溃疡愈合率高达97%1一项评价以艾司奥美拉唑为基础的1周三联方案是否能确保高的溃疡愈合率和HP根除率的随机、双盲多中心研究，共入组446例

5、HP阳性活动性十二指肠溃疡病患者。结果显示，以艾司奥美拉唑为基础的三联治疗方案组，4周时十二指肠溃疡愈合率在符合方案（PP）人群（n=202）为94，在8-10周时的累积愈合率高达97%。94970204060801004周8-10周溃疡愈合率 (%)1. Tulassay Z,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.2001;13(12):1457-65。2. Tulassay Z, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun;20(6):526-36根除HP* ，随访12个月时的消化性溃疡无复发比例高达90.3%2一

6、项共入组401例HP感染的消化性溃疡患者的双盲、随机对照研究，旨在比较以艾司奥美拉唑为基础的三联方案与艾司奥美拉唑单药在根除HP、溃疡愈合及预防复发的情况。意向治疗（ITT）人群（n=131）分析结果显示：Nex-AC组（Nex-AC方案治疗1周后，继续抑酸治疗3周，溃疡未治愈患者再接受4周抑酸治疗）患者在随访6个月和12个月时，溃疡愈无复发比例高达96.1%和90.3%。96.190.30204060801006个月12个月溃疡无复发比例 (%)*根除HP：以艾司奥美拉唑为基础的HP根除方案根除HP：降低胃癌发生风险达35%Fuccio L, et al. Ann Intern Med. 2

7、009;151:121-128一项荟萃分析共纳入7项研究共计6695例患者，比较Hp根除组与Hp未根除组随访期内胃癌发生和癌前病变进展情况，旨在评估Hp根除是否减少胃癌发生风险作者，年份国家RR（95%CI）RR（95%CI）事件，n/n治疗组事件，n/n对照组事件，n/nLeung et al, 2004 ChinaCorrea et al, 2000 ColombiaWong et al, 2004 ChinaSaito et al, 2005 JapanYou et al, 2006 ChinaZhou, 2008 China1.48（0.25-8.83） 3/491 2/4850.66

8、（0.19-2.31） 4/295 6/2950.63（0.25-1.63） 7/817 11/8130.55（0.09-3.27） 2/379 3/3130.70（0.39-1.26） 19/1130 27/11280.29（0.06-1.36） 2/276 7/2760.65（0.43-0.98 ）37/3388 56/3307总计0.1 0.20.512510利于根除HP治疗组利于对照组多项共识推荐：最佳HP根除时机为萎缩、肠化生发生前2015京都全球共识1在胃黏膜损伤尚未发生萎缩前根除HP可获得最大的收益 2017第五次共识2胃黏膜萎缩和( 或) 肠化生发生前实施Hp根除治疗可更有效地

9、降低胃癌发生风险2017中国慢性胃炎共识3根除HP最佳的干预时间为胃癌前变化(包括萎缩、肠化和上皮内瘤变)发生前1. Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67.2.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-3783.中华医学会消化病学分会. 胃肠病学.2017,22(11):670-687.4. Ernst PB, et al. Gastroenterology 2006; 130(1):188-206; quiz 212-3.正常胃黏膜慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化生异型增生胃癌最佳HP根除

10、时机HP感染后疾病进展4主要内容2HP根除方案的选择HP根除适应症及根除获益1HP根除后的疗效评估3诊疗路径及治疗方案总结4 全球标准三联方案HP根除率呈逐年降低趋势推荐根除成功率标准80%*PPI+阿莫西林+克拉霉素三联治疗Graham DY, Fischbach L. Gut 2010; 59(8):1143-53.标准三联方案已不再适合作为HP根除治疗的一线方案HP根除方案评定标准最终目标根除率95%，80%不可接受对PubMed收录的已发表研究与综述中采用Maastricht 共识推荐的标准三联方案对HP进行根除治疗的结果综合分析显示，仅18试验根除率85，而约60试验根除率80标准根

11、除成功率 (%)其他国家研究南欧(法国、意大利、西班牙和土耳其)最新HP感染处理Maastricht V/佛罗伦萨共识仅推荐标准三联方案用于克拉霉素低耐药率(15%)地区Malfertheiner P, et al. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30.左氧氟沙星三联方案：由左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+克拉霉素+甲硝唑铋剂+PPI+四环素+甲硝唑PPI+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑克拉霉素低耐药率地区克拉霉素高耐药率地区铋剂四联疗法或含氟喹诺酮类药物的三联疗法含氟喹诺酮类药物三联疗法或四联疗法一线方案二

12、线方案三线方案标准三联疗法或序贯疗法或伴同疗法铋剂四联疗法/或非铋剂四联伴同疗法基于药敏试验结果杭州共识推荐HP治疗方案的原则123我国HP的高耐药现状甲硝唑耐药率 40-70%克拉霉素耐药率 20-50%左氧氟沙星耐药率 20-50%标准三联方案疗效有限铋剂可获得铋剂可普遍获得，用于根除治疗安全性得到确立铋剂、PPI与抗菌药物的联合应用，较大程度上克服HP对甲硝唑、克拉霉素的耐药中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.杭州共识推荐：以PPI联合铋剂、抗菌药物的四联疗法l 根除率达8594%标准剂量PPI铋剂克拉霉素 (50

13、0mg)阿莫西林 (1g)两种抗菌药物耐信在中国许可用于Hp根除的治疗方案请参考耐信说明书：耐信20mg，阿莫西林1g，克拉霉素500mg bid7d.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.杭州共识：根除方案不分一线、二线除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗抗菌药物组合的选择应参考： 当地人群中监测的Hp 耐药率 抗菌药物使用史；含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案2017杭州共识：抑酸对HP根除具有重要作用中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.

14、 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.PPI 是影响HP根除疗效的重要因素Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.使用剂量代谢特征直接与间接证据显示，大剂量PPI显著提高HP根除率PPI的抑酸疗效依赖于CYP2C19，从而影响HP根除疗效荟萃分析结果显示， CYP2C19为快代谢型根除率低荟萃分析显示，CYP2C19中慢代谢型较快代谢型的HP根除率存在显著性差异一项荟萃分析共纳入20项研究，旨在评估不同CYP2C19基因型对PPI为基础的一线三联HP根除疗法疗效的影响Zhao F, et al. Helicobacter 2

15、008;13(6):532-41. 利于快代谢型利于中慢代谢型PPIs包括：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑或艾司奥美拉唑研究或亚组OR (随机效应模型)95% CI权重%OR 95%CIAoyama 1999Tanigawata 1999Dojo 2001Furuta 2001Tomokiibata 2003Kawabata 2003Miki 2003Sapone 2003Susumu 2003He XX 2004Jiang YJ 2005Okudaira 2005Sheu 2005Kurzawski 2006Sugimoto 2006Furuta 2007Kuwayama 2007P

16、M+HetEMn/NHomEMn/N27/2834/3796/113162/173101/11485/11071/9423/27129/15964/8084/9494/10746/5295/10216/21202/225165/194281/31013/1615/2039/5164/8849/6550/6339/4470/11656/7228/3526/4536/5322/3570/8323/4499/13584/106128/1491.583.026.076.416.186.494.914.536.955.165.756.124.685.284.367.647.397.486.23 0.59

17、, 65.853.78 0.80, 17.891.74 0.76, 3.975.52 2.56, 11.932.54 1.13, 5.690.88 0.42, 1.880.40 0.14, 1.123.78 1.23, 11.641.23 0.62, 2.431.00 0.37, 2.706.14 2.54, 14.843.41 1.51, 7.744.53 1.52, 13.512.52 0.96, 6.642.92 0.91, 9.373.19 1.80, 5.681.49 0.81, 2.751.59 0.87, 2.891775/2040991/12201002.20 1.59, 3.

18、04总体 (95% CI)异质性检测：Chi2=41.70， df=17(p=0.0007), I2=59.2%总体效应检测：Z=4.79(p 0.0001)0.10.20.512510OR = 2.20，95%CI 1.59 - 3.04P0.0001CYP2C19基因多态性对HP根除疗效的影响 CYP2C19基因多态性明显影响PPI代谢水平及抑酸疗效，对HP根除疗效产生一定影响代谢人群类型等位基因类型CYP2C19酶活性PPI血浓度HP根除疗效快*1/*1 活性高低低中*1/*2, *1/*3活性中等中中慢*2/*2, *2/*3, *3/*3活性低高高充分地抑制胃酸可提高HP根除率达 8

19、12%Villoria A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(7):868-77.胃内较高pH与HP根除率显著相关HP根除治疗期间24小时pH监测研究根除成功和抑酸相关Sugimoto M, et al. Efficacy of Tailored Helicobacter pylori Eradication Treatment Based on Clarithromycin Susceptibility and Maintenance of Acid Secretion for 24 H. 2014 DDW Avstracts #567.成功 (

20、n=19)胃内pH时间876543210891011121314151617181920212223241234567失败 (n=8)抑酸效果越强，HP根除率越高Sugimoto M,et al. Helicobacter. 2007 Aug;12(4):317-23胃内pH水平越高，HP根除率越高一项旨在调查胃酸抑制剂对HP根除率影响的研究，共32例HP感染患者给予PPI三联方案1周，治疗期间的第6天进行24小时胃内pH监测。6.45.20123456724小时胃内pH中位值0.0131pH值0.526.705101520253024小时胃内pH4的时间比例0.0017比例 (%)HP成功根

21、除HP根除失败相比其他3种PPIs，艾司奥美拉唑在亚洲人群CYP2C19快代谢者中的抑酸效果最强一项随机四交叉研究，入组40例HP阴性日本人志愿者(其中快代谢者RM15例，中等代谢者IM15例，慢代谢者PM10例)，对其进行了24小时胃内pH监测，旨在评估四种PPI：艾司奥美拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg、奥美拉唑 20mg、雷贝拉唑10mg bid治疗7天的抑酸l疗效Sahara S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38(9):1129-37.胃内pH值pH=4*P4时间 (%)*P4所占百分比 (%)第1天给药 第5天基线基线第1天第5天艾司奥

22、美拉唑雷贝拉唑胃内pH值pH=4给药 第1天基线基线给药第1天艾司奥美拉唑雷贝拉唑CYP2C19基因型CYP2C19基因型指南推荐：选择受CYP2C19基因多态性影响较小的PPIMalfertheiner P, et al. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.作用稳定疗效高受CYP2C19 基因多态性影响较小如艾司奥美拉唑等，有效提高根除率PPI 的选择以耐信为基础联合方案根除率高于其他方案 McNicholl AG,et al. Aliment Pharmacol T

23、her. 2012 Sep;36(5):414-25一项meta分析共入选35项随机临床研究，5998位患者，比较不同PPI对HP清除率的影响。其中艾司奥美拉唑与其他PPI比较的亚组RCT研究共12项，艾司奥美拉唑患者总数为1240例，其他PPI为1358例，结果表明：艾司奥美拉唑为基础的HP根除方案显著优于其他PPI (OR=1.32, P=0.04)。(1)(2)：奥美拉唑组额外使用3周其他PPI包括：奥美拉唑、兰索拉唑与泮托拉唑比值比M-H，随机，95%CIOR=1.32，P=0.04利于其他PPI利于艾司奥美拉唑Anagnostopoulos 2004Chen 2005Choi 200

24、7De los Rios 2009Hsu 2005Huh 2004Kang 2008Maev 2003Miehlke 2003Sheu 2005Subei 2007(1)Tulassay 2001(2)研究或亚组总体 (95% CI)0.10.20.512510HP根除方案中抗生素的选择：充分考虑药物的耐药特性中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 胃肠病学 2012; 17(10):618-625.根除HP的6种抗菌药物阿莫西林、呋哨唑酮和四环素克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物治疗失败后不易产生耐药(可重复应用) 耐药率很低治疗失败后易产生耐药(不可重复应用) 耐药率高主要内容3HP根除后的

25、疗效评估HP根除方案的选择2HP根除适应症及根除获益1诊疗路径及治疗方案总结4HP根除后复感染率低，仅为1%/人-年Lee YC, et al. Gut 2013; 62(5):676-82. 一项基于社区的针对胃癌的调查研究，纳入台湾地区马祖岛接近5000居民，年龄均超过30岁，旨在评估HP根除在降低胃癌前病变方面的获益HP根除后复感染率估计值为1%/人-年 (95% CI：0.6%-1.4%)776人成功根除HP200520062007重新检测，发现其中29人 (3.5%)为HP阳性HP根除治疗后，50%以上的患者未进行复查Roug S, Madsen LG. Dan Med J 2012

26、; 59(12):A4553.46%54%检测未检测 54%患者HP根除治疗后未进行HP感染状态的复查 46%患者HP根除后复查，评估根除疗效根除后疗效评估主要依赖患者和临床医生的意愿和主动性中国指南推荐：HP根除治疗完成4周后评估根除疗效何时检测最佳选择备选应在根除治疗结束后48周进行UBT (尿素呼气试验)粪便抗原试验中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.*多数患者根除治疗后无需复查胃镜2017Maastricht V/Florence共识不再推荐快速尿素酶试验用于治疗后复查HP感染的检测方法UBT粪便抗原检测1-5R

27、UT1,3,5快速、方便、准确性高；患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT；治疗后的敏感性下降血清抗体检1-5不同试剂盒检测的准确性差异较大，主要适用于流行病学调查组织学检测1,4对正在接受PPI、抗生素、铋剂治疗患者行内镜检查及组织学诊断UBT ：检测准确性高，易于操作（需在PPI停药2周或抗生素、铋剂停用4周后再行非侵入性诊断试验）；粪HP抗原检测和UBT准确度相当，但国内尚缺乏相应的试剂1. Chey WD, et al. Am J Gastroenterol 2007;102(8):1808-25. 2. Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2

28、009;24(10):1587-600. 3. Hunt RH, et al. J Gastrointestin Liver Dis 2011;20(3):299-304. 4. Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61(5):646-64. 5. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 中华内科杂志 2012; 51(10):832-837.HP感染的诊断标准中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 胃肠病学 2012; 17(10):618-625.符合下述三项之一者可判断为HP现症感染 13C-或14C-UBT 阳性HPSA检测阳性胃粘膜组织RUT、组织切片染

29、色或细菌培养血清HP抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染推荐有组织的随访制度HP感染的消化性溃疡Roug S, Madsen LG. Dan Med J 2012; 59(12):A4553.为有效避免错过HP根除失败患者，更加符合指南要求，对消化性溃疡的患者，推荐Hp根除后的有组织的随访，优化有Hp根除适应症的患者，根除Hp后的健康管理临床研究发现，一线治疗后HP根除失败率达到20%推荐HP根除治疗后进行疗效评估，从而确保HP阳性患者进行成功根除临床研究日常实践日常实践中，患者经常被不同的医生诊治，难以评估依从性，根除后随访主要依赖患者和临床医生的意愿和主动性日常实践和临床研究

30、间存在差异50%患者行HP根除疗效评估HP伴有慢性胃炎患者的管理中华医学会消化病学分会. 中华消化杂志 2013; 33(1):5-16.中华医学会消化内镜学分会等. 中华消化内镜杂志 2014； 31(7):361-377.有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者 推荐选用PPI上腹饱胀、恶心或呕吐 推荐促动力药明显进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状 推荐消化酶制剂HP阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状，推荐根除HP慢性胃炎治疗HP根除治疗 基本治疗基于症状的药物选择慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内瘤变者，要定期内镜和病理组织学检查随访随访与早癌筛查萎缩或肠化生低

31、级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变 无萎缩每2年内镜精查每年内镜精查每6-12个月内镜精查 每3年内镜精查主要内容4诊疗路径及治疗方案总结HP根除方案的选择2HP根除适应症及根除获益1HP根除后的疗效评估3HP感染的诊疗路径 共识启示1. Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.2. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 胃肠病学 2012; 17(10):618-625.PPI不可停用2周1PPI可停用2周1 RUT、组织学或培养1,2 UBT1,2 粪便抗原1,2经过验证的IgG血清试验1阳性三项之一为阳性HP根除补救治疗随访阴性阴性具HP根

32、除适应症的患者当前或2周内使用PPI治疗12周未用PPI治疗1随访随访铋剂四联方案2阴性阳性根除疗效评估2：UBT (首选)、粪便抗原、RUT根除治疗结束至少4周2耐信在中国许可用于Hp根除的治疗方案请参考耐信说明书：耐信20mg，阿莫西林1g，克拉霉素500mg bid7d.HP根除方案的应用路径 共识启示1. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 胃肠病学 2012; 17(10):618-625.2. Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.初次治疗具HP根除适应症的患者克拉霉素耐药率高铋剂四联方案间隔2-3个月更换另一种铋剂四联方案铋剂

33、禁忌或克拉霉素耐药率低标准三联方案铋剂四联(若无禁忌)左氧氟沙星三联方案序贯疗法补救治疗失败后再次治疗根除失败风险高，需再次评估根除治疗风险-获益比，有条件可行药敏试验耐信在中国许可用于Hp根除的治疗方案请参考耐信说明书：耐信20mg，阿莫西林1g，克拉霉素500mg bid7d.总结 2017中国杭州共识的发布将HP感染定义为感染性疾病，但仍保留HP根除指征 铋剂四联方案适用于中国，不再分为 一线、二线方案 抑酸越强根除率越高，应优选受CYP2C19影响小的PPI，如艾司奥美拉唑 根除治疗后应进行复查，确保根除疗效，首选无创监测如UBT HP再感染率低，仅在1%左右，对同时伴有消化系统疾病的患