髋关节置换术后感染的诊断和治疗

1、对病人来说是灾难性的：对病人来说是灾难性的： 手术失败手术失败 患者残疾患者残疾 甚至危及生命甚至危及生命对每一个骨科医师来说都是最不想遇到、最头痛的事对每一个骨科医师来说都是最不想遇到、最头痛的事全髋关节置换术后感染全髋关节置换术后感染 感染潜在诱发因素：感染潜在诱发因素： 较大的异物埋入体内较大的异物埋入体内 伤口内留有较大的死腔伤口内留有较大的死腔 关节的活动性关节的活动性 患者年老体弱伴有其他疾病患者年老体弱伴有其他疾病 感染难以根治原因：感染难以根治原因： 细菌存在并生长于金属植入物表面的生物膜中细菌存在并生长于金属植入物表面的生物膜中 细菌被阻隔于机体的防御系统之外细菌被阻隔于机体

2、的防御系统之外 抗生素无法作用抗生素无法作用 假体存在，感染灶很难清除假体存在，感染灶很难清除 关节置换病人的绝对数量增加关节置换病人的绝对数量增加 全髋关节翻修病人的增加全髋关节翻修病人的增加 (初次感染率：初次感染率：0.6%1%； 翻修术感染率翻修术感染率3.5%) 细菌性感染：细菌性感染： 革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 为主为主 大部分感染由革兰阳性细菌引起，急性感染常见金大部分感染由革兰阳性细菌引起，急性感染常见金黄色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如黄色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌；表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌； 革兰阴性的感染常见

3、于血源性感染，尤其是源于泌革兰阴性的感染常见于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染；尿道的感染； 混合性感染一般见于窦道开放后，由一种或多种附混合性感染一般见于窦道开放后，由一种或多种附加细菌造成的重复感染加细菌造成的重复感染 真菌性感染：真菌性感染： 少见，常发生于免疫力降低的患者少见，常发生于免疫力降低的患者(接接受化疗或受化疗或AIDS患者患者) 病毒性感染：病毒性感染： 一般预后较好，通常不需外科治疗一般预后较好，通常不需外科治疗 全身因素：全身因素： 存在感染病灶或处于感染状态存在感染病灶或处于感染状态 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 糖尿病糖尿病 营养不良营养不良 低免疫球蛋白血症低免

4、疫球蛋白血症 癌症化疗癌症化疗 既往有结核病史或肺部感染病史既往有结核病史或肺部感染病史 长期口服激素等长期口服激素等局部因素：局部因素： 髋部创伤病史髋部创伤病史 髋部手术病史髋部手术病史 术中局部软组织损伤重术中局部软组织损伤重 局部皮肤疾病局部皮肤疾病 术后引流不彻底、局部血肿形成术后引流不彻底、局部血肿形成 其他因素：其他因素： 术前住院时间过长术前住院时间过长 手术时间超过手术时间超过2小时小时 既往曾行腹部手术，并发或未并发感染既往曾行腹部手术，并发或未并发感染 泌尿道感染泌尿道感染 不同疾病术后感染率不同不同疾病术后感染率不同 骨性关节炎骨性关节炎 0.3% 类风湿关节炎类风湿关

5、节炎 1.2% 牛皮癣牛皮癣 5.5% 糖尿病糖尿病 5.6% 泌尿系疾病泌尿系疾病 6.2%术术 前前 预预 防：防：去除其他部位感染灶去除其他部位感染灶 缩短术前在院时间降低院内感染缩短术前在院时间降低院内感染 术前预防性抗生素术前预防性抗生素 全身评估：类风湿、糖尿病、免疫抑制、全身评估：类风湿、糖尿病、免疫抑制、老年老年 、 肥胖肥胖 局部评估：牛皮癣皮损、局部手术史、感局部评估：牛皮癣皮损、局部手术史、感染史、局部瘢痕染史、局部瘢痕 围手术期预防：围手术期预防：严格手术室环境严格手术室环境 皮肤切口贴膜皮肤切口贴膜 手术操作轻柔手术操作轻柔 双层手套双层手套 良好引流良好引流 尽早拔

6、除导尿管尽早拔除导尿管 术术 后后 预预 防：防： 预防褥疮预防褥疮 预防血肿预防血肿 皮肤愈合不良渗液谨慎对待皮肤愈合不良渗液谨慎对待 防止血源性感染防止血源性感染 临床表现临床表现红：红：肿：肿：热：热：体温升高（急性）或轻微低热（慢性）体温升高（急性）或轻微低热（慢性）痛：痛：重要症状重要症状 休息或主被动活动均存在，负重休息或主被动活动均存在，负重 加重加重功能障碍功能障碍 髋关节位置深，部分为亚急性、低毒力细菌感染，髋关节位置深，部分为亚急性、低毒力细菌感染，部分患者临床症状、体征均轻微，需多重证据确诊部分患者临床症状、体征均轻微，需多重证据确诊。 高危易患人群应高度怀疑术后有无感染

7、高危易患人群应高度怀疑术后有无感染 实验室检查（血常规、实验室检查（血常规、ESR、CRP） 关节穿刺液、引流液培养关节穿刺液、引流液培养 影像学检查影像学检查 术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查 全面综合分析全面综合分析 Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998 存在与关节相通的伤口或窦道存在与关节相通的伤口或窦道 关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性 以下检查中至少三项结果阳性：以下检查中至少三项结果阳性： 血沉、血沉、 C反应蛋白、反应

8、蛋白、 关节腔穿刺、关节腔穿刺、 术中冰冻切片检查、术中冰冻切片检查、 假体周围或假体表面组织的细菌培养假体周围或假体表面组织的细菌培养 赵建宁等，医学研究生学报赵建宁等，医学研究生学报 2002 15(3) 对诊断假体感染敏感性对诊断假体感染敏感性20%，特异性，特异性96% 急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒 隐性感染常常并不升高隐性感染常常并不升高 有时存在白细胞分类及计数下降的现象有时存在白细胞分类及计数下降的现象 抗生素应用的影响抗生素应用的影响 阳性标准阳性标准ESR30/hCRP10/L 均为非特异性标志均为非特异性标志 动态观察可反应治疗的阶段

9、性及对治疗效果的评价动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价 联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率 CRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。 ESR下降相对较慢。下降相对较慢。 ESR升高对诊断感染有较高可靠性升高对诊断感染有较高可靠性 超过超过85%的感染性关节的感染性关节ESR升高，平均为升高，平均为80 Lachiewicz et al (JBJS 1996) 正常关节置换术后，正常关节置换术后，ESR在术后在术后6天内可达到天内可达到64 mm ，并不代表发生感染，并不代表发生感染 ESR升高应排除其他影

10、响因素升高应排除其他影响因素 假体周围透亮区出现假体周围透亮区出现2，假体移位下沉，假体移位下沉 有反应性新骨生成，或骨膜反应有反应性新骨生成，或骨膜反应 骨质疏松表现骨质疏松表现 虫蚀样骨溶解虫蚀样骨溶解 感染早期感染早期X线常无特异性表现线常无特异性表现 当有窦道存在时，可造影检查当有窦道存在时，可造影检查 必要时必要时CT或或MRI可帮助诊断，如对周围组可帮助诊断，如对周围组织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体及窦道无关节腔液体及窦道 有较高的诊断意义有较高的诊断意义 显微镜观察穿刺液显微镜观察穿刺液脓细胞出现脓细胞出现 抗生素的使用会影响

11、结果，假阴性抗生素的使用会影响结果，假阴性 术中运用长针头对关节液穿刺术中运用长针头对关节液穿刺 排除标本污染情况排除标本污染情况 可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性 PCR技术可以检测到极微量的细菌技术可以检测到极微量的细菌DNA 有无脓液，坏死组织有无脓液，坏死组织 深筋膜的完整性深筋膜的完整性 关节液的观察关节液的观察 周围软组织状况周围软组织状况 肉芽组织及滑膜组织的病理检查肉芽组织及滑膜组织的病理检查 术中取材的培养或组织冰冻切片可做为金标准（确诊）术中取材的培养或组织冰冻切片可做为金标准（确诊） 可早期诊断有较高的敏感率可早期诊断有较高的敏感率

12、89%100% 可鉴定感染性松动或无菌性松动可鉴定感染性松动或无菌性松动 炎症区白细胞摄取放射性核素的特性炎症区白细胞摄取放射性核素的特性 区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反应区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反应 不同核素扫描有不同的特性不同核素扫描有不同的特性临床症状和体征临床症状和体征阴性阴性阳性阳性ESR/CRP正常正常有一项升高有一项升高均正常均正常有一项或两项升高有一项或两项升高感染可感染可能性小能性小关节腔穿刺关节腔穿刺ESR/CRP关节腔穿刺关节腔穿刺阳性阳性存在存在感染感染阴性阴性阳性阳性冰冻切片冰冻切片冰冻切片冰冻切片阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性感染可

13、能性小感染可能性小可能感染可能感染感染感染 关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动活动时疼痛情况活动时疼痛情况 术中深筋膜完整性的判断术中深筋膜完整性的判断 窦道造影有无和关节腔相通窦道造影有无和关节腔相通 当出现特征性当出现特征性X线表现时可鉴别线表现时可鉴别 关系到治疗及预后关系到治疗及预后 病史：易患因素近期感染病史发生假体松动时间短 症状：休息或肢体负重时均疼痛，持续性急性期局部可有红肿热痛表现脓肿窦道形成 X线：有反应性新骨生成或骨膜反应骨溶解多处，扇贝形 结合各项检查结果I期感染： 发生于术后3个月之内；II期感染：病情发展缓慢，手术后624个月症

14、状逐渐明显。III期感染或晚期感染: 发生于术后2年以上Fitzgerald 1975 最常发生于术后12周之内； 体温升高； 髋部出现压痛、红斑、疼痛，局部皮温增高，有时自发破溃流脓； 诊断时最困难的问题：确定感染是局限于软组织，还是已深入到髋关节内； 血沉通常会升高，但这并非是深部感染所特有的，尤其是在术后早期，其他的血液检查可以正常。 虽然可以见到股骨内骨膜面或髋臼出现扇形透光区，软组织或骨膜下会出现花边状新骨形成的表现，但X线检查通常为阴性。 如果认为是浅部感染，不要行关节穿刺，以免污染关节； 尽早采用原手术切口及入路，切开至深筋膜，确定感染是否已扩散至筋膜下并已进入关节。 深筋膜缝合

15、严密，可成为感染向深部扩散的屏障。 如果手术时难以确定深部是否有感染，可行关节内穿刺加以确定，比冒险引流更明智。 感染表浅：感染表浅：抗生素的生理盐水彻底冲洗 清除坏死组织 放置负压引流装置，松松地间断缝合皮肤。 感染扩散关节：感染扩散关节：髋关节需脱位以使清创更为彻底； 髋臼组合式假体：髋臼组合式假体：衬垫取下清除界面上的肉芽组织 测试假休稳定性 没有松动表现的假体才允许原位保留。 深部的迟发性感染发生于术后624个月，可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。 手术后即开始的、持续性的、无法解释的疼病，提示可能有迁延性感染存在。 髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，伴有柄或臼的松

16、动时疼痛尤甚。在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，但患者很少出现普通髋关节积脓时典型的剧烈疼痛。 体温正常或只有轻微升高。 白细胞计数正常或只有中度升高 部分髋期关节感染的患者血沉并不加快 测定血清C反应蛋白水平对判定深部感染可能更精确。 仔细阅读x线片，判断有无假体松动。出现花边状新骨形成时，应怀疑存在感染。 出现局限性扇形的内膜处骨侵蚀，或在整个股骨或髋臼假体周围出现大于2cm的侵蚀区时，同样应怀疑存在感染。 如果病史、X线片、实验室检查都提示有感染，可行关节穿刺来确定诊断，并吸取液体进行培养。 穿出浑浊液体或脓性分泌物即可确诊，但仍应进行需氧菌和厌氧面培养及抗生素敏感试验。 几乎所有发生

17、深部迟发性感染的病人都需将假体取出。 术后2年以后，髋部突然出现疼痛，感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。 感染原因包括：拔除有感染的牙齿、呼吸道感染、导尿或泌尿生殖系感染和皮肤感染等。 负重、髋部活动、以及休息时出现疼痛是晚期深部感染的主要症状。 可能出现发热和白细胞计数升高； 血沉及C反应蛋白通常也升高； X线和同位素检查与II期感染表现相似。 诊断可由关节穿刺、细菌培养和药敏试验来确定。 需将假体取出。 治疗目的：治疗目的：去除感染灶去除感染灶尽量恢复关节功能尽量恢复关节功能 治疗原则：治疗原则：清创清创抗感染治疗抗感染治疗关节修复重建关节修复重建一期或二期翻修术一期或二期翻修术 型：

18、无症状型，患者仅在行翻修手术后的术中组织培养中发现型：无症状型，患者仅在行翻修手术后的术中组织培养中发现有细菌生长，且至少在两份标本中培养出相同细菌有细菌生长，且至少在两份标本中培养出相同细菌 型：早期术后感染，发生于术后一个月内型：早期术后感染，发生于术后一个月内 III型：迟发型慢性感染型：迟发型慢性感染 ，手术，手术1个月后个月后 型：急性血源性感染型：急性血源性感染 ，原先功能已正常的髋关节突然出现感染，原先功能已正常的髋关节突然出现感染 Segawa JBJS ,1999,81(10) 单纯应用抗生素治疗单纯应用抗生素治疗 清创，保留假体：清创，保留假体： 适用于型、 型感染，成功率

19、为5070%，对于型，要控制感染在48小时内。 III型不可以采用此方法 取出假体，关节旷置：取出假体，关节旷置：适用于 、III、 型，治疗效果肯定 假体翻修手术：假体翻修手术： 一期、二期翻修 Masterson，Clin Orthop，2000 针对性（选用药敏阳性抗生素） 全面性（对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能） 合理性（应用应足量，时间足够长） 可以针对不同菌种联合用药 在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性保留原有假体更换假体 一期翻修(Onestaged revision) 二期翻修(Twostaged revision) 有限清除炎性组织，辅以全身及局部抗生

20、素，长时间的对流冲洗。 优点：手术相对较小，风险少，节省费用。质疑点存在如下：质疑点存在如下： 根据细菌繁殖特点，只要假体异物存在，常规抗生素、对流冲洗等办法很难彻底消灭致病菌，甚至进一步加重耐药性形成，残留细菌经过一段时间后，又会繁殖、再生； 深部感染后常常继发假体松动，有时在影像学上未见松动迹象，但术中证实仍存在着明显松动，因此，即使深部感染被有效控制，仍需进行翻修手术； 大量文献报道，保留假体的治愈率极低，甚至不足10。 手术取出原有假体，尽可能彻底地清除炎性组织后，直接行全髋置换手术(带骨水泥假体)，辅以全身及局部抗生素。 优点优点是减轻患者痛苦，减少费用，术后患者可早期进行功能锻炼，

21、因此术后髋关节功能优于二期更换。 伤口愈合良好（初次手术时无脓肿或窦道形成） 身体一般状况良好，或是高龄体质差难以耐受二次手术 药敏培养有敏感抗生素 机体对抗生素骨水泥应用有效 低毒力感染 术中清创可以认为彻底 严格掌握指征，成功率可达7580%一期翻修（一期翻修（Direct Exchang )指征：指征：注意以下几点：确切的清除炎性组织及骨水泥残片，几乎所有文献都认为这是一期更换成功的关键。高效的含抗生素骨水泥，目前尚未发现采用无骨水泥型假体一期更换治疗THR术后深部感染取得成功的病例报道，可见含抗生素骨水泥对防止复发也是必不可少的；根据术中取出组织的细菌培养使用足疗程的抗生素(一般2周以

22、上)。近十年来文献报道，一期更换假体治疗THR术后深部感染的成功率在80左右 该方案是目前国际上病例报道最多，疗效最为确切的治疗方案。对于髋关节已经接受多次手术或者已经形成脓肿、窦道、骨髓炎、骨缺损的病例，二期更换更是目前最有效的选择。虽然二期更换具备上述两种方法所不具备的众多优点，但多年来其手术难度高、创伤大、费用高、患者卧床时间长、术后髋关节功能恢复慢，髋关节活动度差等难题仍然未得到突破性进展 长期正规抗生素应用（6周为金标准） 运用局部抗生素缓释系统 翻修时机：吕厚山等认为ESR、CRP降至正常，连续3个月复查均正常后中华骨科杂志2001,21 Robbins等认为抗生素停用4周后，ES

23、R、CRP均正常 目前较多学者主张清创后46周可进行 翻修成功率可达90%二期翻修（二期翻修（ Delayed Reconstruction) ：以往更换的间隔时间通常定为不少于1年；近年来，文献报道的间隔时间不断缩短，个别报道时间甚至缩短至3周，更多文献报道的间隔时间一般均不少于6周。 应具备以下几个条件：感染已经得到临床控制，无急性表现6周以上，ESR及CRP等实验室检查在正常范围内。灌洗引流液呈清凉透明，无混浊。灌洗引流液及关节穿刺液的细菌培养为阴性 随着药理学的不断发展，可与骨水泥一同应用的抗生素种类不断增多，包括庆大霉素、万古霉素、利福平等；根据组织的细菌培养及药敏试验的指导选择廉价有效的抗生素由于长期的抗革兰氏阳性菌抗生素的使用，导致THR术后感染中革兰氏阴性