一碗羊肉汤引发的血案

1、病案分析既往史：1、慢性乙型病毒型肝炎30年， 2、2型糖尿病20年(饮食不能自控，血糖控制欠佳)， 3、慢性阻塞性肺疾病（COPD）20年， 4、否认“高血压”等病史，否认“结核”等传染病史。慢性乙型病毒型肝炎临床表现1.全身症状全身症状感到乏力、体力不支、下肢或全身水肿，容易疲劳，打不起精神，失眠、多梦。2.消化道症状消化道症状因胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。3.黄疸黄疸血液中胆红素浓度增高，会出现黄疸，皮肤、小便发黄，小便呈浓茶色。4.肝区疼痛肝区疼痛当乙肝恶化时，乙肝患者出现右上腹、右季肋部不适、隐痛等。5.肝脾肿大肝脾肿大乙肝患者由于炎症、充血、水肿、

2、胆汁淤积，常有肝脏肿大等。6.手掌表现手掌表现出现肝掌。乙肝患者的手掌表面会充血性发红，两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感等。7.皮肤表现皮肤表现不少慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝黑，称肝病面容，同时，乙肝患者皮肤上还会出现蜘蛛痣等。2型糖尿病2型糖尿病，病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。早期症状不明显，仅有轻度乏力、口渴,常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。慢性阻塞性

3、肺疾病（COPD）临床表现（一）症状（一）症状1.慢性咳嗽慢性咳嗽晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难气短或呼吸困难 是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息（二）体征（二）体征1.视诊视诊桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。2.触诊触诊双侧语颤减弱。3.叩诊叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4.听诊听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音主诉：咳嗽、咳痰7天，呕血1天现病史：7天

4、前患者因感冒出现咳嗽、咳痰，初为白色粘液痰，后转为黄脓痰，自服“感冒药（具体不详，期间停用“降糖药”）后未见好转，伴有全身乏力、嗜睡、呼出气体有烂苹果味；1天前患者感明显恶心、呕吐少量胃内物，量约500g；后半夜感恶心、胸闷、大汗淋漓，随即呕鲜红，量约800ml，患者诉视物模糊，眩晕，由120 急送入院。患者起病以来，夜尿增多，4-5次/晚，大便正常，精神、食欲尚可，睡眠尚可，体重无明显下降。糖尿病病人病情严重时,大量脂肪氧化而产生酮体,并扩散到血液中,致使呼出的气息中带有丙酮,就会带有烂苹果味。入院查体：T：38.9；P：116次/分；R：25次/分；BP：70 /50mmHg精神萎靡，面色

5、苍白，全身皮肤湿润，颈部皮肤可见蜘蛛痣。双瞳等大等圆，对光反射灵敏。脉搏细速，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿、啰音，心律齐，心音低钝，心界明显扩大；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝右肋缘下约3cm，质实；脾脏肋缘下约2cm；双肾区无扣痛；肠鸣音约15次/min; 叩浊（-）;双下肢轻度水肿；其余系统无特殊。蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣;与雌激素水平增高有关;肝脏代谢障碍,使体内雌激素水平增高辅助检查(急查)血常规： 红细胞(RBC)：2.81012/L（ 4.010 12-5.310 12个/L）; 血红蛋白（HB）：60g/L（ 120-160g/L ）; 白细胞数(WBC)：15109/L

6、（ 4109-10109/L）; 中性粒细胞（N）：10.0109/L (50-70); 血小板（PTC）：270109/L (100109-300109个/L) 凝血常规：PT(血浆凝血酶原时间)：42.4秒 (正常：11-14/秒)TT（凝血酶时间） 23秒 (正常值：12-16秒，超过3s以上异常)APTT(活化部分凝血酶原时间)：56.2秒（正常：25-37秒）FIB（纤维蛋白原即凝血因子）:1.5g/L；（正常：2-4 g/L） 3P test（+）血浆鱼精蛋白副凝试验纤溶亢进纤溶亢进该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常值为阴性. 3P试验阳性，常见于弥散性血管内凝血（DI

7、C）伴继发性纤溶的早期。尿常规： 尿酮体（+），尿糖（+），尿蛋白（+）,生化指标： 血糖 23.5mmol/L( 3.96.1 mmol/L)，血酮3mmol/L(0.1722 mmol/L1.0332 mmol/L)，Na+ 132mmol/L( 135145 mmol/L)，K+ 2.8mmol/L ( 3.55.5 mmol/L) ， CL- 91mmol/L( 96108 mmol/L) 血尿素氮(BUN)：8.16mmol/L（正常1.86.8mmol）血肌酐（Cr）：182.6umol/L (正常88.4159.1mol /L)总胆红素： 19molL（正常：1.717.1mol

8、L）动脉血气指标： PH 7.29(7.357.45)；PaO2 : 55mmHg （80100mmHg） PaCO2:65 mmHg (3545mmHg), AB(动脉血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L（正常24mmol/L)诊断及依据诊断结果：肝炎性肝硬化导致门静脉高压引起食管下段、胃静脉曲张破裂出血;上消化道出血致失血性休克;肺部感染至COPD急性加重;慢性肺源性心脏病;糖尿病并发糖尿病酮症(肾衰)；急性胃肠炎;脾肿大酸中毒；低钾血症；DIC ; 贫血;多器官功能障碍综合征（MODS）.肝硬化诊断标准：慢性肝炎病史及症状。典型的蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。食静脉曲张、腹腔积液。脾肿

9、大。肝功异常肝炎性肝硬化： 乙型病毒型肝炎30年过去史 乏力,发热，恶心，呕吐 胃肠道出血 肝右肋缘下约3cm，症状 凝血酶原时间延长，凝血酶原活动性下降，总胆红素升高，血尿素氮，血肌酐升高， 氯离子的降低检查肝炎性肝硬化：肝结构的改变门静脉阻力增加 食管下段、胃底静脉曲张去甲肾上腺素清除能力降低交感神经兴奋心收缩增加，心输出量增加胰高血糖素和NO增加扩血管作用造成了血管对缩血管物质的低反应性内脏小动脉扩张内脏血管充血，门静脉血流量增加，静脉压力持续升高，形成门静脉高压症后果：食管下段、胃底出血。休克诊断标准：有诱发休克的原因有意识障碍 脉搏细速，超过100次/分钟尿量少于30ml/h或尿闭收

10、缩血压低于10.7kPa（80mmHg） 大量呕血800ml，入院时收缩压80mmHg 大量的呕吐，伴大汗淋漓 视物模糊、眩晕症状 T：38.9；P：116次/分；R：25次/分；BP：70 /50mmHg 少尿检查 红细胞(RBC)：2.81012/L; 血红蛋白（HB）：60g/L（重度贫血）；检查上消化道出血致失血性休克：上消化道出血致失血性休克：门静脉高压食管、胃底静脉曲张破裂出血主动脉感受器发现脉压下降交感神经张力增高肾上腺髓质系统兴奋小血管收缩，外周阻力增加代偿性心动过速、收缩力增加短时间内失血无法维持平均动脉压和组织灌流量的稳定机体存在酸中毒降低血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性血管收

11、缩代偿功能降低组织细胞缺氧ATP生成减少，细胞膜钠泵失灵细胞外液减少，使有效循环血量降低加重组织灌流不足肺部感染至COPD加重 慢性阻塞性肺疾病（COPD）20年过去史 感冒出现咳嗽、咳痰 ，初为白色粘液痰，后转为黄脓痰 双肺呼吸音粗，闻及明显干湿啰音。症状 PaO2为55mmHg50mmHg，提示为呼吸衰竭。 红细胞减少以及白细胞增多检查肺部感染至COPD加重气道阻塞和气流受限肺总量、残气容量和功能残气量增多肺泡壁的断裂导致肺泡毛细血管破坏通气与血流比例失调、肺泡及毛细血管大量丧失弥散面积减少，进一步使换气功能发生障碍COPD加重感冒肺部感染炎性反应慢性肺原性心脏病 COPD史，是肺源性心脏

12、病的主要原因，可为右心衰的诱因，过去史 心率加快、心界增大，心音低钝、肝区疼痛、窦性心动过速、心电轴右偏。症状 呼吸困难、疲乏、腹胀、呕吐、双下肢浮肿、夜尿增多症状慢性肺原性心脏病COPD肺循环阻力增加、肺动脉高压右心室代偿性肥厚扩大导致右心衰竭糖尿病伴糖尿病酮症(肾衰) 2型糖尿病20年 自服感冒药，期间停用降糖药过去史 呼出气体有烂苹果味 视物模糊，眩晕 全身乏力、腹胀、思睡、口干 夜尿增多症状 血糖升高、尿糖、尿酮阳性 血酮为3mmol/L， 血肌酐大于正常值和尿蛋白阳性(肾衰) PH 7.29 AB(动脉血HCO3-含量 ) 低 检查糖尿病伴糖尿病酮症(肾衰)胰岛素缺乏，胰高血糖素升高

13、葡萄糖生产增多和外周组织利用障碍加剧高血糖脂肪动员和分解加速脂肪酸经-氧化生成酮体血酮升高，尿酮排出增多血肌酐远远大于正常值肾衰的重要标志脾肿大 乙型病毒型肝炎30年过去史 肝右肋缘下约3cm，质实；脾脏肋缘下约2cm症状 门静脉高压-原因症状脾肿大肝硬化门静脉高压脾淤血肿大脾肿大可引起脾亢进，进而导致患者贫血和凝血障碍DIC诊断标准：实验室检查下列三项符合3P试验阳性PT(血浆凝血酶原时间)延长3s以上、APTT(活化部分凝血酶原时间)延长10秒以上纤维蛋白原的降低有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向不宜用原发病解释的微循环多发性微血管栓塞症状体征存在易引起DIC的基础病DIC 存在感染性

14、疾病，肝硬化，糖尿病且有出血性休克等易引起DIC的基础疾病，且存在多器官的功能障碍。症状 PT(血浆凝血酶原时间)、TT（凝血酶时间）、APTT(活化部分凝血酶原时间)均明显延长 FIB（纤维蛋白原即凝血因子）降低检查 3P实验阳性。检查DICDIC凝血系统和血小板激活抗凝作用相对减弱，使Fbn大量生成局部纤溶功能的降低导致广泛微血栓形成凝血物质的大量消耗和继发性纤溶功能亢进机体止血、凝血功能严重障碍和出血倾向酸中毒 pH为7.2916mmol/L表明为AG增高型代谢性酸中毒，Cl-明显降低，为AG增高型代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。多器官功能综合征（MODS） 大量出血导致失血性休克。依据

15、存在严重感染依据 大量输血输液及药物使用不当依据多器官功能综合征（MODS）主流观点： 全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起重要作用SIRS广泛的炎细胞激活多种细胞因子、炎症介质的失控性释放全身性高代谢状态高动力循环该患者的情况，很符合SIRS的诊断治疗方案维持正常生命体征 急救流 程进行抢救输血维持血容量治疗休克、出血、DIC等急性病症待状态稳定，治疗相对缓和的病症保持呼吸道通畅快速补充血容量止血药物的使用血管活性药物的使用见尿补钾加强病情的检测抑菌降糖（胰岛素）、抗酸（碳酸氢钠）深静脉穿刺深静脉穿刺开通两路静脉开通两路静脉保持静脉通畅保持静脉通畅补液补液输血输血胶体胶体快

16、速的液体复苏 低压、低流、低温、低钙、低钠液灌注防止缺血再灌注损伤 PPI生长抑素凝血酶血管加压素止血药物的使用血管活性药物的使用 在积极补液的前提下，选用 血管活性药物(多巴胺)以改善 重要脏器的血液灌注。 加强病情监测，早期发现再出血征兆1234密切观察密切观察T、P、R、BP；意识状态、意识状态、肢体温度、肢体温度、皮肤和甲床皮肤和甲床色泽色泽观察颈观察颈静脉充静脉充盈度盈度记录记录每小每小时尿时尿量量 喉部痒感、喉部痒感、异物感、异物感、胃部饱胀、胃部饱胀、恶心等，恶心等，汇报医生汇报医生及时处理及时处理 抑菌、降糖、抗酸抑菌-头孢类抗生素降糖胰岛素抗酸碳酸氢钠本案例治疗过程中的错误和疑问：1、生长抑素适用于门脉高压所致的食管静脉出血； 单独使用，不能同其他药物配伍使用；2、垂体后叶素适用于肺咯血及门脉高压引起的消化道出血； 心力衰竭、肺原性心脏病人忌用；3、见尿补钾原则的违背；4、耐信（埃索美拉唑肠溶片）用于返流性食管炎、胃炎， 主要抑制胃酸，不用于酸中毒；