第十四章呼吸疾病的全科医学处理2014

1、 第十四章第十四章呼吸系统疾病的全科医学处理呼吸系统疾病的全科医学处理 第一节第一节呼吸系统疾病患者需要全科医学服务呼吸系统疾病患者需要全科医学服务是常见病、多发病是常见病、多发病与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切系密切患病率和病死率高，且逐年升高患病率和病死率高，且逐年升高肺功能进行性减退肺功能进行性减退严重影响患者的劳动力和生活质量严重影响患者的劳动力和生活质量死亡率居所有死因的第四位死亡率居所有死因的第四位一、呼吸系统疾病的严重危害慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺预

2、防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。可能导致患者病情加重。COPD肺部表现肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对与肺脏对有害颗粒或气体有害颗粒或气体产生异常产生异常炎症反应有关。炎症反应有关。慢性阻塞性肺病-1Chronic Obstructive Pulmonary Disease -（COPD） COPD是世界范围内的健康问题高流行性高患病率高死亡率高费用慢性阻塞性肺病-2近年来我国北部和中部

3、地区农村102230成年人调查，（15岁以上）患病率为3.17%城市7.98%，农村16.7%上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%慢性阻塞性肺病-3在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163%在世界，COPD居当前疾病死亡原因的第四四位；2000年全球死于COPD患者达270万世界银行/世界卫生组织，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五五位支气管哮喘我国，支气管哮喘患病率为1%4%，估计全国患者为1000万2000万美国，支气管哮喘患者1400万1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关世界范围内，支气管

4、哮喘患病率510呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20下呼吸道感染，如气管支气管炎、肺炎 肺结核我国是世界上结核负担最重的22个国家之一我国2000年的流行病学调查：活动性肺结核的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口每年约有13万患者死亡结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%什么是什么是SARSSARS就是传染性非典型肺炎，全称就是传染性非典型肺炎，全称严重严重急性呼吸综合症急性呼吸综合症主要症状主要症状:发热、干咳、胸闷发热、干咳、胸

5、闷.严重者出现严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭快速进展的呼吸系统衰竭SARS是一种新的是一种新的呼吸道传染病呼吸道传染病传染性极强传染性极强典型肺炎和非典型性肺炎典型肺炎和非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎 （Atypical pneumonias）由支原体、衣原体、军团由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引及其他一些不明微生物引起的肺炎起的肺炎典型肺炎典型肺炎:是指由肺是指由肺炎链球菌等常见细菌引炎链球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气起的大叶性肺炎或支气管肺炎。管肺炎。SARS的传播方式的传播方式1.人与人的近距离接触2.近距离的空气飞沫

6、传播3.接触病人的呼吸道分泌物和密切接触等SARS可以透过空气被更广泛的传播特点特点（1）明显的传染性）明显的传染性（2）起病急，经过）起病急，经过14天左右发展到高峰期天左右发展到高峰期，以后逐渐缓解。，以后逐渐缓解。（3）抗菌药物无效）抗菌药物无效（4）早期肺部的体征不明显）早期肺部的体征不明显临床症状临床症状（1）首发症状是发烧）首发症状是发烧（2）常伴有畏寒、肌肉酸痛、关节）常伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。酸痛、头痛、乏力。（3）呼吸系统症状）呼吸系统症状（4）部分患者出现腹泻、恶心、呕）部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。吐等消化道症状。呼吸道疾病的传染性某些呼吸疾

7、病有传染性 如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多数大多数呼吸疾病为非非传染性二、呼吸疾病的流行病学特征人群分布地区分布季节分布1. 人群分布支气管哮喘患病率儿童高于成人 我国五大城市抽样调查，1314岁的学生哮喘患病率为35慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年气胸发病呈2040岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）2. 地区分布肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海）肺癌的患病率城市高于农村COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市3. 季节分布慢性支气管炎、COPD和慢性肺

8、源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘，春秋季好发； 感染型哮喘，冬季好发三、呼吸疾病三、呼吸疾病 需要全科医学服务需要全科医学服务 美、英、加拿大医疗门诊调查： 全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状全科医学服务的范围-1对呼吸疾病的诊治(Treatment)对呼吸疾病的预防(Prevention)对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)全科医学服务的范围-2急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等 提供持续的(continue)、综合性(comprehensiv

9、e)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进全科医学服务的范围-3 提供预测性服务 预防、阻止疾病在社区的流行一、常见呼吸疾病的危险因素1. 吸烟2. 大气污染 家庭环境 烹调油烟、被动吸烟、燃料 燃烧 大气环境 汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等3. 病原微生物4. 过敏因素5. 遗传6. 药物7. 基础疾病8. 其他二、全科医师在呼吸疾病临床预二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责防中的职责以预防为导向以预防为导向呼吸疾病的一级预防呼吸疾病的一级预防定义 致病因子存在，尚未造成病理损 害又称 病因预防健康教育 宣传戒烟疫苗注射 预防呼吸道感染的呼吸疾病的二级

10、预防呼吸疾病的二级预防定义 致病因子已对机体造成病理损害， 但尚未出现明显的临床表现。又称 临床前期预防 需 早诊断 早治疗 呼吸系统需要筛查的主要疾病： 慢性阻塞性肺病 隐匿性支气管哮喘 肺结核 肺癌呼吸疾病的三级预防呼吸疾病的三级预防定义 诊断已明确，治疗目的在于减少合 并症和后遗症的发生又称 临床预防或发病后预防综合治疗对象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特发 性肺间质纤维化问题6一、常见呼吸疾病症状和体征一、常见呼吸疾病症状和体征的评价与诊断的评价与诊断咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血1. 1. 慢性咳嗽慢性咳嗽定义 咳嗽持续8周以上病因 感染、过敏、肺水肿、肿瘤、鼻后滴流综合征等体征意义：咽

11、充血两肺弥漫性吸气性湿罗音呼气性哮鸣音散在湿罗音咳嗽后改变固定的局限性湿罗音咳嗽的分类咳嗽的分类v 按时间分类：急性按时间分类：急性388周周2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛病史询问胸痛胸痛疼痛的性质疼痛的部位，是否向他处放射疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛病史询问：疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛体检 细致、全面血压、呼吸、心率、脉搏 局部触诊皮肤检查腹部检查2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛胸痛的常见原因： 胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺

12、栓塞肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等 3 .呼吸困难一种呼吸费力或呼吸不适的感觉感觉情感认知 多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难3. 呼吸困难呼吸困难的常见疾病： 哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、癔症3 .呼吸困难体检 细致、全面呼吸频率、呼吸方式、呼吸幅度气管有无偏移，呼吸运动是否对称有无呼吸音的减弱、消失及啰音血压和心脏检查肢体水肿 呼吸困难程度-美国医学研究改革委员会美国医学研究改革委员会级别程度临床特征0无除了激烈

13、运动，日常活动无呼吸困难1轻平地急走，或上小坡时出现呼吸困难2中平地行走由于气短其速度比同龄人慢，或按自己节拍平地行走时必须停下休息3重平地行走100码或几分钟必须停下休息4极重不能到户外，穿衣或脱衣时出现呼吸困难4. 4. 咯血咯血定义 喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出病因 炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经（子宫内膜异位）、全身性疾病等4. 4. 咯血咯血病史询问咯血的病程咯血量发病年龄伴随症状 tips 24小时咯血50ml急诊或住院4. 4. 咯血咯血体检 细致、全面肺部检查心脏检查浅表淋巴结全身皮肤粘膜注意血压、脉

14、搏、呼吸和心率咯血咯血n咯血的定义喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者包括大量咯血、血痰或痰中带血咯血咯血和呕血的区别病因咯血呕血肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胃癌、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出咯出呕出呕出，可为喷射状咯出血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残液、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性状 常有血痰数日无痰咯血咯血的量n少量咯血n痰中带血、500ml/天，或100500ml/次咯血的量与受损血管的

15、性质与数量有关与病情严重程度不完全一致咯血咯血的颜色和性状n鲜红色鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病n铁锈色血痰铁锈色血痰典型的肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血n砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎n暗红色暗红色 二尖瓣狭窄n浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰 左心衰n粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰 肺栓塞咯血咯血并发症n窒息n肺不张n继发感染n失血性休克二、转诊或住院的考虑二、转诊或住院的考虑健康的“守门人”呼吸疾病需要会诊或转诊者（1）特殊检查诊断不明的患者疗效不佳的患者危重患者呼吸疾病需要会诊或转诊者（2）对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾

16、病有关的咳嗽患者原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等呼吸疾病需要会诊或转诊者（3）不明原因的呼吸困难 除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价三、随访和复查三、随访和复查去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如戒烟的监督治疗方案观察病情发展的情况，如肺功能的定期检查评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性一、生活方面的指导1、饮食指导保证机体每日热量需要，避免摄入过量碳水化合物多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物适当补充抗氧化药物：维生素E、维生素C、N乙酰半胱氨酸等哮喘患者，严禁摄入过敏食物2、戒烟指导吸烟对机体损害的个体差异吸烟的危害需长时间才能显现吸烟对机体的损害是不可逆的被动吸烟的危害可能更大方法：伐尼克兰、尼古丁替代方法、戒烟口香糖、耳穴法等3、心理指导慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、焦虑、恐惧心理疏导药物治疗建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去4、旅行指导有肺大疱者不宜乘飞机旅行哮喘病人外出应随身携带平喘药二、患者教育药物的选择认识所患的疾病了解相应的治疗措施了解所用药物的主要毒副作用了解随访的内容学会紧急状况