李学奇 心力衰竭的非药物治疗

1、LOGOHMUCompany LogoMechanical ventilationCRRTCardiac asistIABPECMOLVADSCRTICDhttp:/2009Other treatmentsLOGO机械通气治疗机械通气治疗Company Logo 机械通气机械通气（Mechanical ventilation）Company Logo机械通气机械通气 无创机械通气无创机械通气(NIPPV)(NIPPV)是指通过鼻、是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接（无需建立口鼻面罩等与呼吸机连接（无需建立人工气道）。分为人工气道）。分为Company LogoNIPPVNIPPV治疗急性左心衰

2、竭机制治疗急性左心衰竭机制1.1. 正压通气，尤其是呼气末正压，可使萎陷的肺泡正压通气，尤其是呼气末正压，可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积，促进肺泡液和间质水扩张，增加气血交换面积，促进肺泡液和间质水肿液流回血管腔，减少毛细血管渗出，改善通气肿液流回血管腔，减少毛细血管渗出，改善通气/ /血流比血流比, ,促进氧弥散，使动脉氧合迅速好转促进氧弥散，使动脉氧合迅速好转2.2. 同时减少肺泡和组织间隙水肿，肺顺应性得以改同时减少肺泡和组织间隙水肿，肺顺应性得以改善，并促进膈肌下移，减少呼吸肌做功，迅速缓善，并促进膈肌下移，减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难，增加肺泡有效通气量，有助于二氧解呼吸困

3、难，增加肺泡有效通气量，有助于二氧化碳排出化碳排出Company LogoNIPPVNIPPV治疗急性左心衰竭机制治疗急性左心衰竭机制1.1. 正压通气通过增加胸内压会一定程度减少静脉回正压通气通过增加胸内压会一定程度减少静脉回流，从而减轻心脏前负荷流，从而减轻心脏前负荷2.2. NIVNIV因正压通气可使胸腔内压力增高，从而能降因正压通气可使胸腔内压力增高，从而能降低心脏后负荷使心输出量增加。也有效避免了患低心脏后负荷使心输出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后负荷随呼吸大幅波动引起的者因呼吸窘迫致使后负荷随呼吸大幅波动引起的血压波动血压波动3.3. NIVNIV通过降低心脏后负荷、增加

4、心输出量使舒张通过降低心脏后负荷、增加心输出量使舒张期容积减小，心室张力下降，从而有助于改善冠期容积减小，心室张力下降，从而有助于改善冠状动脉供血状动脉供血 Company LogoNIPPVNIPPV治疗急性左心衰竭机制治疗急性左心衰竭机制a 51-year-old man with acute anterior myocardial infarction and ACPEN Engl J Med 2005;353:2788-96Company Logo中华心血管病学分会中华心血管病学分会20102010年年急性心力衰竭诊断和指南急性心力衰竭诊断和指南2012ESC2012ESC急、慢性心力

5、衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南肯定了无创机械通气对肯定了无创机械通气对 急性左心衰的治疗作用急性左心衰的治疗作用机械通气机械通气LOGOCompany Logo血液净化治疗（血液净化治疗（CRRT)CRRT)设备设备 BM25 BM25 动脉动脉 静脉静脉 滤出液滤出液Company Logo 血液净化治疗机制（血液净化治疗机制（CRRT)CRRT)Company Logo与体外循环相关的不良反应如生物不相容、与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血及感染等出血、凝血及感染等 新的内环境紊乱新的内环境紊乱热量及蛋白的丢失热量及蛋白的丢失LOGO主动脉内球囊反搏（IAB

6、P)Company Logo主动脉内球囊反搏机制主动脉内球囊反搏机制 l 增加主增加主动脉动脉舒张压及平均舒张压及平均动脉动脉压压l 增加颈动脉增加颈动脉及及上肢动脉上肢动脉血流血流l 增加冠脉灌注压增加冠脉灌注压l 增加冠脉血流供应增加冠脉血流供应l 增加心肌氧供增加心肌氧供l 减低心肌氧需减低心肌氧需球囊充气球囊充气 Company Logo主动脉内球囊反搏机制主动脉内球囊反搏机制 球囊放气球囊放气 降低心室舒张末压降低心室舒张末压降低主动脉压力降低主动脉压力降低心室射血阻力降低心室射血阻力降低心脏后负荷降低心脏后负荷增加心脏排血量增加心脏排血量减少心肌氧需减少心肌氧需Company Lo

7、go主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（1 1）AMIAMI或严重心肌缺血并发心源性休克或严重心肌缺血并发心源性休克 （2 2）伴血流动力学障碍的严重冠心病）伴血流动力学障碍的严重冠心病 （3 3）心肌缺血伴顽固性心衰）心肌缺血伴顽固性心衰 （4 4）重症心肌炎伴顽固性心衰）重症心肌炎伴顽固性心衰 （1 1）存在严重的外周血管疾病）存在严重的外周血管疾病 （2 2）主动脉瘤）主动脉瘤 （3 3）主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全 （4 4）活动性出血或其他抗凝禁忌证）活动性出血或其他抗凝禁忌证 （5 5）严重血小板缺乏）严重血小板缺乏LOGO体外模式人工肺氧合器（ECMO）Company Log

8、o体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器 ECMO ECMO工作模式工作模式 V-AV-A转流：为心肺联合替代的方式转流：为心肺联合替代的方式静脉静脉动力泵动力泵人工肺人工肺动脉动脉静脉静脉动力泵动力泵人工肺人工肺静脉静脉V-VV-V转流：为肺替代的方式转流：为肺替代的方式Company Logo体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器 ECMO ECMO对心脏的作用对心脏的作用 休息休息: :减少心脏做功，减少药物应用减少心脏做功，减少药物应用支持支持: :维持有效循环维持有效循环ECMOECMO对呼吸的作用对呼吸的作用休息休息: :减少高氧损伤，减少机械损伤减少高氧损伤，减少机械损伤支持

9、支持: :维持有效气体交换维持有效气体交换Company Logo体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器 ECMO ECMO适应症适应症 机械循环支持机械循环支持: :心脏术后心源性休克心脏术后心源性休克移植或心室辅助的过渡移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎急性心肌炎AMI AMI 心源性休克心源性休克 呼吸支持：呼吸支持：ARDSARDS新生儿肺疾患新生儿肺疾患替代体外循环替代体外循环: :肺移植肺移植脑外科脑外科无心跳供体支持无心跳供体支持急性非栓塞的抢救急性非栓塞的抢救Company Logo体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器清醒清醒ECMOECMOAALA bridge to X

10、P: Hoopes, 2009LOGO心室辅助装置Company Logo左心辅助装置（左心辅助装置（LVADLVAD） 19641964年年SpencerSpencer首次植入首次植入LVADLVADLVADLVAD把左心血流引出，经升压泵注入主动脉内把左心血流引出，经升压泵注入主动脉内RVADRVAD把右心血流引出，经升压泵注入肺动脉把右心血流引出，经升压泵注入肺动脉 作用：作用：逆转心肌重构逆转心肌重构心肌坏死、纤维化和凋亡减轻心肌坏死、纤维化和凋亡减轻心脏负荷减轻心脏负荷减轻心衰症状改善心衰症状改善ReninRenin、BNPBNP、NENE恢复恢复Company Logo左心辅助装置

11、左心辅助装置LVAD适应症适应症 心脏术后不能脱离体外循环心脏术后不能脱离体外循环 心源性休克心源性休克 顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱 心脏移植后排斥反应所致心源性休克心脏移植后排斥反应所致心源性休克 心脏移植前过渡，改善脏器功能心脏移植前过渡，改善脏器功能 高危病人手术如高危病人手术如PCIPCI时预防心脏骤停时预防心脏骤停 LVADLVAD用于：用于：CI2.0CI20mmHgLAP/RAP20mmHg，SBP90mmHgSBP90mmHg，尿量，尿量21002100 RVADRVAD用于：用于：CI1.8CI20mmHgRAP20mmHg而左室

12、压不升而左室压不升 双心辅助用于：严重全心衰患者双心辅助用于：严重全心衰患者 Company Logo全人工心脏（全人工心脏（TAH) TAHTAH是将体肺循环静脉血经人工泵系统回输到动脉，完是将体肺循环静脉血经人工泵系统回输到动脉，完全代替心脏射血功能，减轻心脏负荷，缓解心功能不全代替心脏射血功能，减轻心脏负荷，缓解心功能不全全19821982年西雅图最早年西雅图最早TAHTAH，存活，存活 112112天天20012001年肯塔基州首例年肯塔基州首例AbiocorAbiocor永永 久性全植入式久性全植入式TAHTAHJavik-7-100型全人工心脏型全人工心脏Company Logo5

13、555岁男子整个心脏摘除岁男子整个心脏摘除 成全球首位成全球首位“无心人无心人”（20112011）Company LogoHMU绵羊绵羊“天久天久”（天津泰达）（天津泰达）20132013年年5 5月月1313日日61days61daysLOGO心脏再同步治疗（CRT)Company Logo心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT)CRT) 双心室起搏电极放置位置双心室起搏电极放置位置 Company Logo心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT)CRT) CRTCRT心脏再同步治疗又称为双心室起搏治疗心力衰竭心脏再同步治疗又称为双心室起搏治疗心力衰竭 30% 30%进展性心衰患者存在左右

14、心室收缩不协调。进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 CRT CRT带来益处的可能机制带来益处的可能机制Company Logo心脏再同步治疗心脏再同步治疗(CRT)(CRT) 最新最新ESC2012ESC2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平LBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、对窦性心律、QRS间期120 ms、呈LBBB QRS 图形、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非非LBBB QRS图形图形 无论无论QRS图形如何，对窦性心律

15、QRS间期150ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHANYHA心功能心功能 III III 级和不卧床级和不卧床IVIV级心衰级心衰且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRTCRT）Company Logo心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT)CRT) LOGO与自主神经有关的HF治疗Company Logo与自主神经有关的与自主神经有关的HFHF治疗治疗心区交感神

16、经阻滞术心区交感神经阻滞术 (TEA)(TEA) 孙桂云刘凤岐，中华心血管病杂志，孙桂云刘凤岐，中华心血管病杂志，2004,322004,32（Z1Z1）：）：246-248246-248页页 硬膜外阻滞交感神经（胸硬膜外阻滞交感神经（胸1-61-6或胸或胸1-71-7节段），硬膜外注射节段），硬膜外注射药物：药物：0.5%0.5%利多卡因利多卡因4ml, 4ml, 地塞米松地塞米松5mg截止目前，约有截止目前，约有20802080例患者从中获益。射血分数增加幅度例患者从中获益。射血分数增加幅度在在5-25%5-25%，心脏平均缩小，心脏平均缩小3-123-12毫米毫米脊髓刺激治疗脊髓刺激治疗

17、(SCS)(SCS)：以脉冲电流刺激脊髓背部以脉冲电流刺激脊髓背部Circulation 2009 Jul 28;120(4):286-94Circulation 2009 Jul 28;120(4):286-94肾动脉去交感神经消融治疗心衰肾动脉去交感神经消融治疗心衰迷走神经刺激治疗迷走神经刺激治疗(VNS)(VNS)Company Logo迷走神经刺激治疗迷走神经刺激治疗(VNS) Cardiology journal,2010, Vol. 17, No. 6, pp. 638643Company Logo心脏收缩调节治疗（心脏收缩调节治疗（CCM)CCM)CCM CCM 又称不应期刺激术，是在心室又称不应期刺激术，是在心室1 1次正常除极次正常除极（QRS QRS 波）后的有效不应期内发放具有一定能量波）后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，而能提高心的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏