腹腔间隔室综合征及腹内压监测资料

1、腹腔间隔室综合征及腹内压监测ACS ACS 虽然发病率不虽然发病率不高，但病死率高达高，但病死率高达 62.5%62.5%75%75%。专家指出：专家指出：“在在ICUICU，不测，不测量腹内压甚至未想到它是量腹内压甚至未想到它是不明智的，就像人们如果不明智的，就像人们如果不测量体温就不能发现发不测量体温就不能发现发热一样热一样”。认认识识不不足足认识认识12345历史背景及相关概念定义历史背景及相关概念定义病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断临床表现及诊断IAPIAP监测监测ACSACS的综合处理及护理的综合处理及护理18901890年年HeinriciusHeinricius动物实验

2、发现动物实验发现当腹内压力增高到一定程度时当腹内压力增高到一定程度时(27-(27-46cmH2O)46cmH2O)，导致猫和猪的死亡。，导致猫和猪的死亡。 19511951年，报道了手术时肠管高度扩年，报道了手术时肠管高度扩 张，腹壁张力大而强行关腹的病人，张，腹壁张力大而强行关腹的病人， 有较高的死亡率。有较高的死亡率。 1919世纪末，腹内压力增高导致世纪末，腹内压力增高导致 动物和人体的生理变化既有描述。动物和人体的生理变化既有描述。 1876 Wendtin 1876 Wendtin描述了肾功能损害描述了肾功能损害 可能与腹内压升高有关可能与腹内压升高有关 。187618901951

3、19世世纪末纪末19801980年，年，KronKron和他的同事第和他的同事第一次使用了一次使用了ACSACS这这一术语，但意识到一术语，但意识到腹腔作为一个密闭腹腔作为一个密闭的腔室、腹内压增的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综高导致腹腔间室综合征近年来才逐渐合征近年来才逐渐受到重视。受到重视。 2004 2004年年1212月月在澳大利亚召开世界腹在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会，这腔间室综合征大会，这次大会规范和定义了相次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界关概念，并成立了世界腹腔间室综合征学会腹腔间室综合征学会（World Society of World Society of A

4、bdominal Compartment Abdominal Compartment SyndromeSyndrome， WSACSWSACS）1980200420062006年年WSACSWSACS第二第二次会议中将腹腔间次会议中将腹腔间隔室综合征的定义隔室综合征的定义统一下来。统一下来。20072007年年WSACSWSACS在比利时在比利时召开了第三届国际召开了第三届国际ACSACS专题会议，会议对专题会议，会议对IAHIAH和和ACSACS进行了重新定义，进行了重新定义，提出了提出了IAHIAH分级和分级和ACSACS分分类方案；并建立了精确类方案；并建立了精确的的 (IAP)(IAP

5、)标准化监测方标准化监测方法。法。20062007间隔综合症间隔综合症是指在一局限的间隙内，压力升是指在一局限的间隙内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的高所引起组织功能和循环障碍的表现。表现。骨筋膜间隙综合症、骨筋膜间隙综合症、青光眼、颅内高压综合症、腹内青光眼、颅内高压综合症、腹内高压综合症高压综合症多间室综合症多间室综合症在危重患者可同时出现在危重患者可同时出现多个体内腔隙的高压，多个体内腔隙的高压，并导致颅内间室综合症、并导致颅内间室综合症、胸腔间室综合症、腹腔胸腔间室综合症、腹腔间室综合症、间室综合症、 和盆腔间和盆腔间室综合症，统称为多间室综合症，统称为多间室综合症。室综合症。腹腔

6、间室综合症最为关腹腔间室综合症最为关键，可以导致继发的颅键，可以导致继发的颅内间室综合症、胸腔间内间室综合症、胸腔间室综合症等。室综合症等。生理状态下腹内压平均为生理状态下腹内压平均为0 0或接近或接近0.0.。危重患者正常腹内压波动于危重患者正常腹内压波动于57mmHg57mmHg。腹腔灌注压腹腔灌注压= =平均动脉压腹腔压。平均动脉压腹腔压。IAHIAH和和ACSACS治疗过程中，腹腔灌注压是一个治疗过程中，腹腔灌注压是一个 预示中止复苏和患者存活的指标。预示中止复苏和患者存活的指标。腹内压腹内压腹腔灌注腹腔灌注压压因此，因此，IAHIAH与与ACSACS是同一病理过程的是同一病理过程的不

7、同阶段，不同阶段，IAHIAH是是ACSACS的早期表现的早期表现，ACSACS是腹内压急性升高的结局！是腹内压急性升高的结局！ IAHlAP IAHlAP病理性持续或反复病理性持续或反复 的升高的升高12 mmHg12 mmHg。ACSACS持续持续lAP20mmHg(lAP20mmHg(存在或不存存在或不存在腹腔灌注压在腹腔灌注压APP60mmHg)APP3030；高体重指数；高体重指数(BMI)(BMI)和中央型肥胖者。和中央型肥胖者。胃肠内容物增加：胃轻瘫及胃肠动力障碍、肠梗阻。胃肠内容物增加：胃轻瘫及胃肠动力障碍、肠梗阻。腹腔内容物增加：腹腔积血积气腹腔内容物增加：腹腔积血积气( (

8、腹腔镜检查时的腹腔镜检查时的 CO2CO2气腹气腹) )腹水、肿瘤、手术腹腔腹水、肿瘤、手术腹腔填塞等填塞等。腹腔因素腹腔因素毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏：见于酸中毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏：见于酸中毒毒(pH7(pH55升升/24/24小时）；急性胰腺小时）；急性胰腺炎等严重腹腔内感染。炎等严重腹腔内感染。非腹腔因素非腹腔因素毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏组织间组织间隙液体积聚、肠腔内渗出、肠道粘膜明显水肿隙液体积聚、肠腔内渗出、肠道粘膜明显水肿肠内容物急剧增加肠内容物急剧增加腹内压升高！腹内压升高！ 指腹腔、盆腔区域内创伤或疾病所致的指腹腔、盆腔

9、区域内创伤或疾病所致的ACSACS。如腹。如腹部严重创伤和腹主动脉瘤破裂、腹腔积血、急性腹膜炎、继发性腹部严重创伤和腹主动脉瘤破裂、腹腔积血、急性腹膜炎、继发性腹膜炎、腹膜后出血等。膜炎、腹膜后出血等。 源于非腹腔、盆腔区域疾病所致的源于非腹腔、盆腔区域疾病所致的ACSACS。过去称为。过去称为药物性或腹腔外药物性或腹腔外ACSACS，多见于药物治疗或烧伤患者，包括脓毒血症、，多见于药物治疗或烧伤患者，包括脓毒血症、毛细血管渗漏、大面积烧伤或其他需液体复苏的患者。毛细血管渗漏、大面积烧伤或其他需液体复苏的患者。必须重视原必须重视原发病不在腹部的继发性发病不在腹部的继发性ACSACS！ 随先前原

10、发性或继发性随先前原发性或继发性ACSACS手术或药物治疗好转后，手术或药物治疗好转后，再次发生的再次发生的ACSACS。意味二次打击，患者病情险恶，预后极差。意味二次打击，患者病情险恶，预后极差。原发性原发性ACSACS继发性继发性ACSACS复发性复发性ACSACS超急性超急性IAHIAH常持常持续数秒至数分钟，续数秒至数分钟，常见原因大笑、常见原因大笑、咳嗽、喷嚏、排咳嗽、喷嚏、排便、体力活动等。便、体力活动等。急性、亚急性急性、亚急性IAHIAH在在1 1小时及小时及1 1天内发生，如：天内发生，如：外伤腹腔内出血外伤腹腔内出血及过量补液等原及过量补液等原因引起。因引起。慢性慢性IAH

11、IAH发生发发生发展常有几个月或展常有几个月或几年，如病态肥几年，如病态肥胖症，腹腔内肿胖症，腹腔内肿瘤，慢性肝硬化瘤，慢性肝硬化腹水等。腹水等。降低部分降低部分 增加部分增加部分 心排出量心排出量腔静脉回流量腔静脉回流量腹腔内及腹膜后腹腔内及腹膜后所有器官的血流所有器官的血流 心率心率肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压吸气压峰值吸气压峰值中心静脉压中心静脉压门静脉压门静脉压胸膜腔内压胸膜腔内压系统血管阻力系统血管阻力腹内高压腹内高压全身炎症反应全身炎症反应多器官系统功能障碍多器官系统功能障碍死亡死亡动脉灌注下降动脉灌注下降静脉回流受阻静脉回流受阻神经神经系统系统呼吸呼吸功能功能心功能心功能静脉静脉

12、系统系统肾功能肾功能腹壁腹壁张力张力胃肠胃肠功能功能0 5 10 15 20 25 30 35 40(mmHg)(mmHg)Organ Dysfunction 腹内压与脏器功能不全的关系腹内压与脏器功能不全的关系abdominal hypertensionNormal Abdominal PressureAbdominal Compartment Syndrome腹部膨隆和腹壁张力增加。腹部膨隆和腹壁张力增加。当当IAPIAP达到达到10mm Hg10mm Hg以上时，腹直肌血供会减少以上时，腹直肌血供会减少60%60%。 1 1、腹壁的影响、腹壁的影响开腹术后伤口裂开、感染和疝形成发生率明显

13、增高开腹术后伤口裂开、感染和疝形成发生率明显增高 2 2、心血管系统影响、心血管系统影响心动过速、心排血量减少心动过速、心排血量减少 循环衰竭循环衰竭 失代偿失代偿大于大于20mmHg20mmHg压迫下腔静脉和门静脉压迫下腔静脉和门静脉回心血量回心血量膈肌上抬膈肌上抬胸膜腔压力胸膜腔压力腔静脉压腔静脉压回心血量回心血量压迫心脏压迫心脏心室舒张末期容量心室舒张末期容量每搏输出量每搏输出量IAHIAH致后负荷致后负荷 心率加快心率加快呼吸功能障碍可以作为呼吸功能障碍可以作为ACSACS的首要发现的首要发现 继发性急性呼吸窘迫综合征继发性急性呼吸窘迫综合征IAPIAP增高后最终引发以增高后最终引发以

14、 高通气压力高通气压力 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症为特点的呼吸衰竭。为特点的呼吸衰竭。 直接压迫直接压迫 肺不张肺不张3 3、呼吸系统的影响、呼吸系统的影响腹内压升高腹内压升高使膈肌抬高使膈肌抬高及运动幅度及运动幅度降低，直接降低，直接导致胸腔容导致胸腔容量下降和压量下降和压力升高力升高腹内压升高最常见的表现是少尿，继而进展至无尿。腹内压升高最常见的表现是少尿，继而进展至无尿。 19991999年就有报道：年就有报道： 10mmHg10mmHg尿量开始减少尿量开始减少 15mmHg15mmHg时尿量平均可以减少时尿量平均可以减少50%50% 20 2025mmHg25mmHg时显著

15、少尿时显著少尿 40mmHg40mmHg时无尿时无尿腹内高压是预测急性肾损害发生的独立危险因素腹内高压是预测急性肾损害发生的独立危险因素 18mmHg 18mmHg 急性肾损害发生率急性肾损害发生率33%33% 18mmHg 18mmHg 急性肾损害发生率急性肾损害发生率14%14% 即使血肌酐只是轻度增高，急性肾损害病死率也会显著增加。即使血肌酐只是轻度增高，急性肾损害病死率也会显著增加。4 4、肾功能的影响、肾功能的影响胃肠道是对胃肠道是对IAPIAP升高最敏感、受升高最敏感、受IAH/AGSIAH/AGS影响最影响最早的器官。早的器官。肠壁缺血、肠蠕动减弱或消失、肠腔内细菌过肠壁缺血、肠

16、蠕动减弱或消失、肠腔内细菌过度繁殖。度繁殖。肠壁通透性增加，细菌（内毒素）移位，引发肠壁通透性增加，细菌（内毒素）移位，引发脓毒症及多器官功能障碍。脓毒症及多器官功能障碍。 5 5、胃肠道的影响、胃肠道的影响胸内压及中心静脉升高，影响颅内静脉回流，病胸内压及中心静脉升高，影响颅内静脉回流，病人颅内压升高及人颅内压升高及脑灌注压显著降低脑灌注压显著降低。下腔静脉压升高和血液淤滞，病人易发生周围水下腔静脉压升高和血液淤滞，病人易发生周围水肿，下肢静脉血栓形成的危险性明显增加，将会肿，下肢静脉血栓形成的危险性明显增加，将会导致肺栓塞。导致肺栓塞。 6 6、神经系统的影响、神经系统的影响7 7、静脉系

17、统的影响、静脉系统的影响IAPIAP监测监测 直接法直接法 间接法间接法通过腹腔引流管或穿刺针连接通过腹腔引流管或穿刺针连接 压力计或传感器直接测定压力计或传感器直接测定IAPIAP通过腹腔镜检查术中的气腹机通过腹腔镜检查术中的气腹机 对腹腔压力进行自动连续监测。对腹腔压力进行自动连续监测。直肠直肠下腔静脉压下腔静脉压胃内压胃内压膀胱内压膀胱内压如果病人有一个以上危险因子，就应为病如果病人有一个以上危险因子，就应为病人测量基础人测量基础IAPIAP，重视监测值的动态变化。，重视监测值的动态变化。1 1、腹部手术患者术后出现腹部膨胀者。、腹部手术患者术后出现腹部膨胀者。2 2、开放或闭合性腹部外

18、伤者。、开放或闭合性腹部外伤者。3 3、机械通气的、机械通气的ICUICU患者有其他器官功能障碍者。患者有其他器官功能障碍者。4 4、患者腹部膨胀，有持续的、患者腹部膨胀，有持续的ACSACS的症状和体征。的症状和体征。5 5、因多发伤等其他原因临时关腹或用、因多发伤等其他原因临时关腹或用BogotaBogota袋关腹袋关腹 后腹部包扎者。后腹部包扎者。6 6、患者没有手术史，但有大量液体复苏伴有毛细血、患者没有手术史，但有大量液体复苏伴有毛细血 管渗漏者（腹膜炎、脓毒症休克、外伤等）。管渗漏者（腹膜炎、脓毒症休克、外伤等）。 胃内压胃内压测量胃内压可通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃测量胃内压可

19、通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃腔，注入腔，注入50-100ml50-100ml生理盐水，近端提起与地面垂生理盐水，近端提起与地面垂直，以腋中线为零点，液面高度即为为胃内压。直，以腋中线为零点，液面高度即为为胃内压。尽管动物模型显示胃内压与腹腔压之间的相关性尽管动物模型显示胃内压与腹腔压之间的相关性不好，但人体研究表明，当腹腔压低于不好，但人体研究表明，当腹腔压低于20mmHg20mmHg时时胃内压与膀胱压有一定的相关性；当腹腔压突然胃内压与膀胱压有一定的相关性；当腹腔压突然升高超过升高超过20mmHg20mmHg时，胃内压与膀胱压就明显不一时，胃内压与膀胱压就明显不一致。致。 用股静脉导管来测

20、量下用股静脉导管来测量下腔静脉的压力，其结果腔静脉的压力，其结果与在各种动物模型中直与在各种动物模型中直接测得的腹腔压及膀胱接测得的腹腔压及膀胱压有良好的相关性。然压有良好的相关性。然而，由于是有创性检查而，由于是有创性检查且存在静脉血栓形成的且存在静脉血栓形成的危险性，应用受到一定危险性，应用受到一定的限制。的限制。 下腔静脉压下腔静脉压 当膀胱容量小于当膀胱容量小于loo ml时，膀胱仅为时，膀胱仅为一个被动储存库，可一个被动储存库，可以传递腹腔内压力而以传递腹腔内压力而不附加任何一点来自不附加任何一点来自自身的压力。自身的压力。膀胱壁具有良膀胱壁具有良好的顺应性。好的顺应性。 在在070

21、mmHg的的腹腔压范围内，膀胱腹腔压范围内，膀胱压与腹腔压直接测量压与腹腔压直接测量值有很高的相关性。值有很高的相关性。 膀胱半游离状态漂膀胱半游离状态漂浮在腹腔下端，可直浮在腹腔下端，可直接承受腹腔内各方面接承受腹腔内各方面的压力。的压力。膀胱内压膀胱内压(UBP)(UBP)金标准金标准患者仰卧患者仰卧腹肌松弛腹肌松弛排空膀胱排空膀胱内尿液内尿液注入注入25 mL25 mL无菌无菌NSNS以腋中线为以腋中线为“0”0”点、在点、在呼气末测定呼气末测定以以mmHgmmHg为单位（为单位（1mmHg=1.36cmH2O1mmHg=1.36cmH2O）如何提高测量如何提高测量值的可信性值的可信性考

22、虑呼吸考虑呼吸机对监测机对监测值的影响值的影响保证患者保证患者基本在同基本在同一状态下一状态下接受监测接受监测排除小膀胱、排除小膀胱、神经源性膀神经源性膀胱、膀胱损胱、膀胱损伤、腹腔粘伤、腹腔粘连连监测压力的监测压力的变化，关注变化，关注发展趋势发展趋势病病 史史腹部体腹部体征征CTCT征象征象失血性及失血性及 感染性休感染性休克克输入足够输入足够的液体的液体( (12000mL)12000mL)1 1、腹部高、腹部高度膨隆，度膨隆，腹壁高度腹壁高度紧张。紧张。3 3、开腹减、开腹减压可有效压可有效缓解症状。缓解症状。2 2、术毕肠、术毕肠管高度水肿、管高度水肿、膨胀不能还膨胀不能还纳，强行还

23、纳，强行还纳导致心、纳导致心、肺、肾功能肺、肾功能不全。不全。器官功能器官功能少尿无尿少尿无尿呼吸困难呼吸困难 低氧血症低氧血症吸气压吸气压40cmH2o40cmH2o低血压低血压1 1、下腔静、下腔静脉压迫狭脉压迫狭窄；肾脏窄；肾脏压迫或移压迫或移位。位。2 2、圆腹征、圆腹征阳性阳性( (腹部腹部前后径前后径/ /横横径径0.8)0.8)。3 3、肠壁增肠壁增厚；肠腔厚；肠腔内外液体内外液体积聚。积聚。腹内压腹内压持续或进行性升高，持续或进行性升高，高于高于20mmHg20mmHg分分 级级标标 准（准（mmHgmmHg） 治治 疗疗 方方 案案l l级级12151215维持有效血容量的保

24、守治疗维持有效血容量的保守治疗IIII级级16201620积极的液体复苏以维持心排出量积极的液体复苏以维持心排出量IIIIII级级2l2l一一2525行各种腹腔减压术行各种腹腔减压术IVIV级级2525行标准的开腹减压术行标准的开腹减压术注：外科减压的适应证是机体发生病理生理改变，而不单纯注：外科减压的适应证是机体发生病理生理改变，而不单纯 只是一些测量指标！只是一些测量指标！一、维持一、维持IAHIAHACSACS患者的患者的APPAPP在在 505060mmHg60mmHg在实施液体复苏过程中，维在实施液体复苏过程中，维持持APPAPP60mmHg60mmHg，即避免了，即避免了脏器的低灌

25、注，又可控制输脏器的低灌注，又可控制输入过多的液体，增加入过多的液体，增加IAPIAP，可提高患者的生存率。可提高患者的生存率。 IAHIAHACSACS的的二、适当镇静和镇痛。二、适当镇静和镇痛。疼痛、激动、人疼痛、激动、人- -呼吸机不协调等均可增加胸腹呼吸机不协调等均可增加胸腹肌肉紧张和肌肉紧张和lAPlAP升高；镇静和麻醉可减低肌肉紧升高；镇静和麻醉可减低肌肉紧张，理论上能降低张，理论上能降低IAPIAP。对轻至中度对轻至中度IAHIAH患者，可考虑短时试用神经肌肉患者，可考虑短时试用神经肌肉阻滞剂。阻滞剂。三、开放气道、正压通气。三、开放气道、正压通气。ACSACS常并发呼吸功能衰竭

26、，需要及时给予强有力的常并发呼吸功能衰竭，需要及时给予强有力的呼吸支持。选择合适的通气模式及最佳呼吸支持。选择合适的通气模式及最佳PEEPPEEP压压力控制或压力支持加力控制或压力支持加PEEPPEEP，PEEPPEEP控制在控制在8-10cmH8-10cmH2 2o o，避免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带避免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来的不利影响。来的不利影响。考虑呼吸机的使用考虑呼吸机的使用对腹内压的影响对腹内压的影响四、血液净化。血液净化。控制体温控制体温通过超滤减轻组织间隙水肿，保障液体复苏通过超滤减轻组织间隙水肿，保障液体复苏通过血液滤过清除炎症介质，减轻炎性

27、反应通过血液滤过清除炎症介质，减轻炎性反应五、抗感染。五、抗感染。ACSACS的患者通常存在肠道屏障功能降低容易发生的患者通常存在肠道屏障功能降低容易发生肠道菌群易位，需要及时采用针对性的广谱抗生肠道菌群易位，需要及时采用针对性的广谱抗生素。当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔素。当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感染治疗的效果直接影响到患者整个治疗的成败。染治疗的效果直接影响到患者整个治疗的成败。 六、营养支持。六、营养支持。强调尽早肠道营养支持。过幽门的鼻饲管及胃肠强调尽早肠道营养支持。过幽门的鼻饲管及

28、胃肠动力药、泻剂的合理应用，可改善患者的肠道功动力药、泻剂的合理应用，可改善患者的肠道功能、提高患者对肠内营养的耐受性。耐受性差的能、提高患者对肠内营养的耐受性。耐受性差的患者，早期可经胃肠外营养支持，同时给予生长患者，早期可经胃肠外营养支持，同时给予生长抑素减少消化液的分泌，减轻肠壁水肿促进肠功抑素减少消化液的分泌，减轻肠壁水肿促进肠功能恢复。能恢复。七、选择合适的体位。对中至重度七、选择合适的体位。对中至重度IAHIAH或或ACSACS患者，应患者，应考虑到床头抬高及俯卧位有潜在增加考虑到床头抬高及俯卧位有潜在增加IAPIAP的作用。的作用。八、合适的胃肠减压方法。八、合适的胃肠减压方法。

29、 鼻胃管引流、肛管排气、开塞露通便、吗丁啉鼻胃管引流、肛管排气、开塞露通便、吗丁啉及莫沙必利等促胃肠动力药。及莫沙必利等促胃肠动力药。考虑体位与考虑体位与腹内压的关系腹内压的关系九、进行液体复苏的同时，防止过量输液。九、进行液体复苏的同时，防止过量输液。动态监测动态监测CVPCVP，如果机体处于血容量明显缺乏的状，如果机体处于血容量明显缺乏的状态，即使其他原因使态，即使其他原因使CVPCVP升高，经快速补液升高，经快速补液CVPCVP不会不会再明显升高；如果机体血容量相对过多，即使再明显升高；如果机体血容量相对过多，即使CVPCVP不升高，经快速补液不升高，经快速补液CVPCVP会较基础值明显升高，提会较基础值明显升高，提示我们适当减慢输液速度，必要时辅以强心、利尿。示我们适当减慢输液速度，必要时辅以强心、利尿。 正确评价及应用正确评价及应用CVPCVP监测值监测值十、中医药治疗：减轻腹腔内脏器水肿及积液，从而降十、中医药治疗：减轻腹腔内脏器水肿及积液，从而降 低腹内压。低腹内压。(1)(1)针刺足三里等穴调节肠管的运动。针刺足三里等穴调节肠管的运动。(2)(2)中药外敷：皮硝、芒硝、大黄等用甘油调为糊状放中药外敷：皮硝、芒硝、大黄等用甘油调为糊状放 在脐窝处外敷或装入布袋中腹部外敷，增加结肠张在脐窝处外敷或装入布袋中腹部外敷，增加结肠张 力，使肠蠕动加快，促进排气。直