猩红热2012(高淑春)

1、 山东大学附属济南市传染病医院 高淑春1.1.猩红热的病原体猩红热的病原体2.2.普通型猩红热的临床表现普通型猩红热的临床表现3 3、帕氏线（、帕氏线（pastiapastia线）线）4 4、猩红热的毒素和蛋白酶、猩红热的毒素和蛋白酶5 5、猩红热病原治疗的首选药物、猩红热病原治疗的首选药物猩红热是由猩红热是由A A组乙型（组乙型（型）型） 溶血性链溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。球菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征临床特征: : 发热、咽峡炎、全身弥漫性发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后脱屑。鲜红色皮疹和疹退后脱屑。并发症有变应性心、肾、关节炎。并发症有变应性心、肾、关节炎。链球

2、菌广泛分布于自然界。链球菌广泛分布于自然界。健康人鼻咽部、皮肤、粪便及动物的粪健康人鼻咽部、皮肤、粪便及动物的粪便中常可检出，是人的主要致病菌之一。便中常可检出，是人的主要致病菌之一。可引起猩红热、急性咽峡炎、丹毒、肺可引起猩红热、急性咽峡炎、丹毒、肺炎、心内膜炎、各种化脓性感染以及感炎、心内膜炎、各种化脓性感染以及感染后变态反应性疾病。染后变态反应性疾病。G+G+，球形、卵圆形，直径，球形、卵圆形，直径0.50.52m2m，链，链状排列。状排列。有荚膜（培养早期），无鞭毛、芽孢，有荚膜（培养早期），无鞭毛、芽孢，有菌毛样结构。有菌毛样结构。对热、干燥敏感，一般消毒剂可杀灭对热、干燥敏感，一般

3、消毒剂可杀灭冷冻干燥保存，致病力可保存数月、冷冻干燥保存，致病力可保存数月、 数年数年溶血反应阳性，根据细胞壁表面溶血反应阳性，根据细胞壁表面所含抗原不同分为所含抗原不同分为A-U(A-U(无无I I、J)19J)19组组含血培养基培养含血培养基培养24 h24 h，菌落周围，菌落周围产生产生2 24 mm4 mm溶血环溶血环 病原学特征病原学特征-毒素毒素红疹毒素红疹毒素 有外毒素性质，有抗原性，可有外毒素性质，有抗原性，可产生抗毒素，与猩红热的发热和皮疹有关，产生抗毒素，与猩红热的发热和皮疹有关，有有A A、B B、C C三种抗原成分，不同株产生的红三种抗原成分，不同株产生的红疹毒素不同疹

4、毒素不同溶血素溶血素 分为分为“O”O”和和“S”S”，可溶解红细，可溶解红细胞，杀伤白细胞、血小板，毒害心脏胞，杀伤白细胞、血小板，毒害心脏病原学特征病原学特征蛋白蛋白链激酶链激酶 溶解血块，阻止血浆凝固溶解血块，阻止血浆凝固透明质酸酶透明质酸酶 溶解组织中的透明质酸。溶解组织中的透明质酸。链道酶（链道酶（DNADNA酶）酶）裂解高粘度裂解高粘度DNADNA，破坏组，破坏组织和细胞织和细胞烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶血清混浊因子血清混浊因子：脂蛋白酶，抑制免疫脂蛋白酶，抑制免疫猩红热病人和咽部带菌者。猩红热病人和咽部带菌者。其他乙型溶血性链球菌感染性疾病如扁其他乙型溶血性链球

5、菌感染性疾病如扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、丹毒等也可桃体炎、咽峡炎、中耳炎、丹毒等也可作为传染源，但传染性远不如猩红热。作为传染源，但传染性远不如猩红热。猩红热自发病前猩红热自发病前1 1日至出疹期传染性最强，日至出疹期传染性最强，恢复期传染性消失。恢复期传染性消失。空气飞沫传播（主要）空气飞沫传播（主要） 病人咽、鼻部和唾液中的细菌，通过病人咽、鼻部和唾液中的细菌，通过谈话、咳嗽和喷嚏等方式传染易感者。谈话、咳嗽和喷嚏等方式传染易感者。“外科型外科型”及及“产科型产科型”猩红热猩红热：偶见，：偶见，细菌侵入创伤的皮肤、产道引起。细菌侵入创伤的皮肤、产道引起。普遍易感。普遍易感。感染后产生两种免

6、疫：抗菌免疫感染后产生两种免疫：抗菌免疫 、抗毒免疫、抗毒免疫1.1.抗菌免疫抗菌免疫 产生缓慢，较弱，持续时间短暂，产生缓慢，较弱，持续时间短暂，有型特异性。因有型特异性。因A A组组型链球菌各型型链球菌各型M M蛋白的抗原蛋白的抗原性不同，产生不同的抗体，故只对同型菌株具有性不同，产生不同的抗体，故只对同型菌株具有免疫力，遇有其他型别菌株，仍可反复感染，可免疫力，遇有其他型别菌株，仍可反复感染，可致咽峡炎和扁桃体炎。致咽峡炎和扁桃体炎。2.2.抗毒免疫抗毒免疫 产生较快，较强，持久，产生较快，较强，持久，u由红疹毒素刺激机体产生抗毒抗体。由红疹毒素刺激机体产生抗毒抗体。u红疹毒素有红疹毒素

7、有5 5种不同血清型，无交叉免疫，故种不同血清型，无交叉免疫，故患猩红热后再感染不同型红疹毒素的毒株，仍患猩红热后再感染不同型红疹毒素的毒株，仍可再患猩红热可再患猩红热u近年来猩红热轻型病例增多，与早期应用抗生近年来猩红热轻型病例增多，与早期应用抗生素有关，可使人体免疫力产生不足，是猩红热素有关，可使人体免疫力产生不足，是猩红热复发和再感染增多的原因之一。复发和再感染增多的原因之一。全年发病，冬春季多见全年发病，冬春季多见各年龄组发病，各年龄组发病， 515岁高发岁高发 近年发病趋于轻型化近年发病趋于轻型化 原因：早期应用抗生素原因：早期应用抗生素 链球菌变异链球菌变异 人体抵抗力增强人体抵抗

8、力增强 l（一）（一） 发病机制发病机制l 菌血症菌血症l 飞沫飞沫 发热发热lA组乙型链球菌组乙型链球菌 咽咽 血血l l 粘膜充血粘膜充血 毒血症毒血症 舌舌 杨莓舌杨莓舌l 扁桃体肿大扁桃体肿大l 毛细血管毛细血管l 扩张充血扩张充血 皮疹皮疹l 咽峡炎咽峡炎 A群溶血性群溶血性 咽部粘膜及咽部粘膜及 化脓性化脓性 毒血症毒血症 链球菌链球菌 局部淋巴组织局部淋巴组织 咽颊炎咽颊炎 菌血症菌血症 （病菌不断增殖，（病菌不断增殖， 分泌毒素）分泌毒素） 化脓性病变化脓性病变 咽颊炎、扁桃体炎、迁徙性化脓性病变咽颊炎、扁桃体炎、迁徙性化脓性病变 （充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出）充血

9、、水肿、炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出） 颌下淋巴结炎、颈淋巴结炎颌下淋巴结炎、颈淋巴结炎 内脏（肝、心、肾、脾）细胞变性、坏死、充血、出血内脏（肝、心、肾、脾）细胞变性、坏死、充血、出血 中毒性病变中毒性病变 皮肤皮肤 皮疹皮疹 脱皮脱皮 舌乳头充血肿胀舌乳头充血肿胀 草莓舌草莓舌 杨梅舌杨梅舌，（皮疹及全身中毒症状，如发热、头痛、休克），（皮疹及全身中毒症状，如发热、头痛、休克） 变态反应性病变变态反应性病变 风湿性风湿性关节炎、关节炎、急性肾小球急性肾小球肾炎、肾炎、 （病程（病程2 23 3周）周） 风湿热、心肌炎、心内膜炎风湿热、心肌炎、心内膜炎 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 潜

10、伏期潜伏期 1 17 d7 d，平均，平均2 23 d3 d。由于细菌毒力的强弱，侵入部位的差异，由于细菌毒力的强弱，侵入部位的差异，年龄和机体反应性不同，临床表现差异年龄和机体反应性不同，临床表现差异较大。较大。典型病例起病急骤，主要有发热、咽痛典型病例起病急骤，主要有发热、咽痛和全身弥漫性红疹三大临床特征。和全身弥漫性红疹三大临床特征。临床表现临床表现1.1.普通型（典型猩红热）普通型（典型猩红热） 2.2.轻型轻型3.3.重型（中毒型）重型（中毒型）4 4脓毒型脓毒型 5. 5. 外科型和产科型外科型和产科型1.1.普通型（典型猩红热）普通型（典型猩红热） 根据病程可分为三期：根据病程可

11、分为三期： 前驱期、出疹期、恢复期前驱期、出疹期、恢复期根据病情：三大特征性表现根据病情：三大特征性表现 发热、咽峡炎、皮疹（全身弥漫性鲜发热、咽峡炎、皮疹（全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑）红色皮疹，疹后脱屑）发热发热 多为持续性，体温可达多为持续性，体温可达3939左右，左右， 伴头痛、全身不适、食欲不振等一般中毒症状。伴头痛、全身不适、食欲不振等一般中毒症状。 发热高低及热程与皮疹多寡及消长一致。自然发热高低及热程与皮疹多寡及消长一致。自然病程约一周。病程约一周。咽峡炎咽峡炎 咽痛明显，常影响吞咽。咽部充血，扁咽痛明显，常影响吞咽。咽部充血，扁桃体肿大，表面常附有点片状黄白色渗出物，易桃体

12、肿大，表面常附有点片状黄白色渗出物，易于擦去。软腭粘膜充血水肿，皮疹出现前常在软于擦去。软腭粘膜充血水肿，皮疹出现前常在软腭粘膜等处可见小米粒样点状红疹。腭粘膜等处可见小米粒样点状红疹。皮疹皮疹皮疹皮疹 多在多在1 12 2病日出疹，此时体温最高，全身症状也明显。病日出疹，此时体温最高，全身症状也明显。 皮疹自耳后、颈部开始，皮疹自耳后、颈部开始，1d1d内迅速蔓延至全身。内迅速蔓延至全身。典型皮疹：全身弥漫性充血潮红的基础上，出现分布均匀的针尖大小典型皮疹：全身弥漫性充血潮红的基础上，出现分布均匀的针尖大小的丘疹，压之退色，伴有痒感。少数表现为带有小脓头的的丘疹，压之退色，伴有痒感。少数表现

13、为带有小脓头的粟粒疹粟粒疹或出或出血疹。血疹。在皮肤皱褶处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处，皮疹密集，或因压在皮肤皱褶处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处，皮疹密集，或因压迫摩擦引起出血，形成紫红色线条，称为迫摩擦引起出血，形成紫红色线条，称为“帕氏线帕氏线(pastia(pastia线线) )”。面颊部充血潮红，但口鼻周围常无充血，形成相对苍白，称为面颊部充血潮红，但口鼻周围常无充血，形成相对苍白，称为“口周口周苍白圈苍白圈”。皮疹约经皮疹约经1 12d2d达高峰，继之依出疹顺序开始消退，达高峰，继之依出疹顺序开始消退，2 23d3d退尽，重者退尽，重者可持续一周。可持续一周。疹退后开始皮肤脱屑，

14、皮疹越多越密脱屑越明显。轻者为糠屑状，重疹退后开始皮肤脱屑，皮疹越多越密脱屑越明显。轻者为糠屑状，重者脱皮早，多呈片状，个别在手掌、足底等处大片状脱皮，脱下的皮者脱皮早，多呈片状，个别在手掌、足底等处大片状脱皮，脱下的皮似指套或袜套状。脱皮历时似指套或袜套状。脱皮历时1 14 4周不等。周不等。与发疹同时出现舌乳头肿胀，初期为与发疹同时出现舌乳头肿胀，初期为“草莓舌草莓舌”，2 23d3d后舌苔脱落，后舌苔脱落，形成形成“杨梅舌杨梅舌”。l2.2.轻型轻型 近年多见，临床表现轻，病程近年多见，临床表现轻，病程短，但仍有发生变态反应并发症的可能，短，但仍有发生变态反应并发症的可能，应予以注意。应

15、予以注意。l3.3.重型（中毒型）重型（中毒型） l中毒症状明显，可出现中毒性心肌炎、中毒症状明显，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。近年少见。中毒性肝炎、中毒性休克等。近年少见。l4 4脓毒型脓毒型 罕见。多见于营养不良的儿童，罕见。多见于营养不良的儿童，l主要表现：咽部严重的化脓性炎症、坏死及溃疡，主要表现：咽部严重的化脓性炎症、坏死及溃疡，常可波及临近组织引起颈淋巴结炎、中耳炎、鼻窦常可波及临近组织引起颈淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎等。亦可侵入血循环引起败血症及迁徙性化脓性炎等。亦可侵入血循环引起败血症及迁徙性化脓性病灶。病灶。l5.5.外科型和产科型外科型和产科型 病原菌经伤口

16、或产道侵入致病原菌经伤口或产道侵入致病，咽峡炎缺如，皮疹始于伤口或产道周围，然后病，咽峡炎缺如，皮疹始于伤口或产道周围，然后波及全身，中毒症状较轻，预后较好，不需要隔离。波及全身，中毒症状较轻，预后较好，不需要隔离。治疗越早，并发症越少。治疗越早，并发症越少。化脓性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎化脓性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎 非化脓性关节炎非化脓性关节炎中毒性心肌炎、中毒性肝炎中毒性心肌炎、中毒性肝炎病程病程2 23 3周，并发风湿性关节炎、风湿周，并发风湿性关节炎、风湿性全心炎、急性肾小球肾炎性全心炎、急性肾小球肾炎（一）血象（一）血象 白细胞总数增高，中性粒细胞常在白细胞总数增高，中性粒细胞常在80

17、80以上，胞浆中可见以上，胞浆中可见中毒颗粒。中毒颗粒。（二）尿液检查（二）尿液检查 常无明显异常。常无明显异常。 并发肾炎时，蛋白增加，并出现红、白细胞及管型。并发肾炎时，蛋白增加，并出现红、白细胞及管型。（三）细菌学检查（分泌物培养和涂片）（三）细菌学检查（分泌物培养和涂片） 咽分泌物或其他病灶分泌物培养可有咽分泌物或其他病灶分泌物培养可有A A组组型溶血性链球菌生长。型溶血性链球菌生长。 免疫荧光法检查咽拭子免疫荧光法检查咽拭子涂片涂片可发现可发现A A组组型溶血性链球菌。型溶血性链球菌。 咽拭子培养到溶血性链球菌是咽炎、扁桃体炎、猩红热诊断的咽拭子培养到溶血性链球菌是咽炎、扁桃体炎、猩

18、红热诊断的“金标准金标准”。l在猩红热病程早期阳性率即相当高，对皮疹不太明显或典型的病例尤具诊在猩红热病程早期阳性率即相当高，对皮疹不太明显或典型的病例尤具诊断价值。断价值。l大概有大概有1010患儿培养阴性，再次培养又有一部分可获阳性结果。患儿培养阴性，再次培养又有一部分可获阳性结果。l要在光线充足的条件下用棉拭取材，棉拭轻轻刮拭两侧扁桃体隐窝、口咽要在光线充足的条件下用棉拭取材，棉拭轻轻刮拭两侧扁桃体隐窝、口咽部以及悬雍垂后的鼻咽部。取出棉拭时注意避免碰到舌和峡粘膜。部以及悬雍垂后的鼻咽部。取出棉拭时注意避免碰到舌和峡粘膜。临床有发热、咽峡炎、猩红热样皮疹临床有发热、咽峡炎、猩红热样皮疹常

19、规检查常规检查 血、尿、咽拭子涂片检查血、尿、咽拭子涂片检查流行季节当地有同类病例发生流行季节当地有同类病例发生麻疹麻疹风疹风疹药物疹药物疹金黄色葡萄菌感染金黄色葡萄菌感染：某些金葡菌菌株也可产生红疹毒某些金葡菌菌株也可产生红疹毒素而引起猩红热样皮疹。素而引起猩红热样皮疹。 鉴别点：金葡菌感染皮疹多在起病鉴别点：金葡菌感染皮疹多在起病3 35d5d开始，持续时间短，开始，持续时间短，消退较快；无皮肤脱屑；全身中毒症状重，皮疹消退后全身消退较快；无皮肤脱屑；全身中毒症状重，皮疹消退后全身症状不减；查体常有局部或迁徙性感染灶；病灶分泌物可培症状不减；查体常有局部或迁徙性感染灶；病灶分泌物可培养出金葡菌。养出金葡菌。（一）（一） 一般治疗，一般治疗，呼吸道隔离（呼吸道隔离（ 6d 6d ） 急性期卧床休息，注意口腔卫生。急性期卧床休息，注意口腔卫生。（二）病原治疗：（二）病原治疗：首选青霉素首选青霉素 青霉素青霉素8080万万IUIU，6 68 h/8 h/次，肌注，疗程次，肌注，疗程5 57d7d； 儿童儿童20204040万万IU/IU/（KgdKgd），），2 24 4 次次/d/d，肌注；，肌注； 青霉素过敏者选用红霉素，螺旋