心衰的血液净化治疗2017.3.13

1、心衰的血液净化治疗心衰的血液净化治疗u 血液净化血液净化(blood purification)指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。 2008, Gambro2 血液透析（hemodialysis, HD）血液滤过（hemofiltration, HF）血液透析滤过（hemodiafiltration, HDF）血液灌流（hemoperfusion, HP）血浆置换(plasma exchange, PE)免疫吸附（ImmunoAdsorption）脂蛋白分离/吸附间断血液净化间断血液净化IBPCAVHD/CVVHDCA

2、VH /CVVHCAVHDF/CVVHDFA-VSCUF/V-VSCUFCHFD CPFA HVHF连续血液净化连续血液净化CBPu 血液净化方式血液净化方式 半透膜是绝大多数血液净化治疗的基础。 半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保留。 半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。 临床实践中，为了增大半透膜的面积，通常把膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。 2008, Gambrou 半透膜半透膜血流透析液流透析液流血流 2008, Gambro6 u 透析器透析器中空纤维膜中空纤维膜封口胶封口胶血液输入血液输入废液流出废液流出透析液输入透

3、析液输入血液流出血液流出外部外部(透析液透析液)内部内部 ( (血液血液) )横截面横截面 2008, Gambrou 透析器透析器分分子子/ / 溶质转运机理溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption液体转运机理液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration 2008, Gambro8 u 血液净化基本原理血液净化基本原理扩 散对 流 吸 附500 500050000水分超滤 压力+-+-+-压力e su 血液净化基本原理血液净化基本原理弥散弥散是通过浓度梯度的作用溶质分子穿过膜的运是通过浓度梯度的作用溶质分子穿过

4、膜的运动。动。溶质从较高浓度区域扩散溶质从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区移动到较低浓度区域域 ，直到膜两侧的溶质浓度相等。直到膜两侧的溶质浓度相等。u 弥散与透析弥散与透析血液透析就是基于这一原理发展而来，血液在空心纤维内流动，透析液在空心纤维外流动，溶质从血液侧经过空心纤维膜向透析液侧运动迁移。为了使得弥散容易发生，膜的另一侧需要反向流动另一种液体。其清除效应主要与溶质的浓度梯溶质的浓度梯度、半透膜的表面积、溶质的分度、半透膜的表面积、溶质的分子量相关。子量相关。u 弥散与透析弥散与透析u 弥散与透析弥散与透析伴有水移动的溶质拖曳现象伴有水移动的溶质拖曳现象对流是在对流是在外力外力下，整

5、个溶液迁移的下，整个溶液迁移的过程。这种外力不是浓度差，而是过程。这种外力不是浓度差，而是力学强度差力学强度差，如压力差。，如压力差。血液滤过即是通过透析血液滤过即是通过透析膜将血液和透析液分开，膜将血液和透析液分开，半透膜两侧予以一定的半透膜两侧予以一定的压力差，血液中的压力差，血液中的水分水分在负压吸引下由血液侧在负压吸引下由血液侧对流迁移至透析液侧对流迁移至透析液侧，血液中的代谢废物也随血液中的代谢废物也随水分的迁移水分的迁移从血液进入从血液进入透析液。透析液。u 对流与滤过对流与滤过中小溶质分子均以相同的速度随水分中小溶质分子均以相同的速度随水分子被清除，且清除率相同。子被清除，且清除

6、率相同。对流转运过程中溶质对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质通过量与膜对该物质的的筛系数筛系数( (SC)SC)及及膜两膜两侧净压力差侧净压力差，与与分子分子量大小无关量大小无关。筛系数。筛系数是与超滤液中溶质的是与超滤液中溶质的浓度有关的一个参数，浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以反映了膜的多孔性以及不同大小孔径在膜及不同大小孔径在膜的分布。的分布。 u 对流与滤过对流与滤过血泵肾小球滤过肾小球滤过原尿原尿置换液置换液滤过液，相滤过液，相当于原尿当于原尿肾小球肾小球滤过液滤过液15水分及大部分水分及大部分中小分子溶质中小分子溶质优势：可以清除中分子毒素，更好的模拟肾脏生理功能，血流动力

7、优势：可以清除中分子毒素，更好的模拟肾脏生理功能，血流动力学影响小。学影响小。缺点：成本高，临床使用的置换液量小，对小分子毒素的相对应用缺点：成本高，临床使用的置换液量小，对小分子毒素的相对应用效果不及血液透析。效果不及血液透析。u 对流与滤过对流与滤过许多材料表面带不同的基团，在电荷或许多材料表面带不同的基团，在电荷或分子间力的作用下，可以吸附许多物质。分子间力的作用下，可以吸附许多物质。如蛋白结合性药物、毒素、内毒素、免如蛋白结合性药物、毒素、内毒素、免疫因子、补体和疫因子、补体和22微球蛋白等。微球蛋白等。将这些具有吸附作用的材料制成含有大、将这些具有吸附作用的材料制成含有大、中和微孔的

8、孔道结构，形成具有微孔结中和微孔的孔道结构，形成具有微孔结构的球形吸附材料，获得相当大的比表构的球形吸附材料，获得相当大的比表面，再以微囊包膜面，再以微囊包膜。u 吸附与灌流吸附与灌流由由于于血液血液与与透析液的透析液的渗透压渗透压相近，相近，实际实际上上无无法以法以渗透压脱渗透压脱水，水，必须必须由由透析机来控制负压透析机来控制负压,以超以超过滤脱水过滤脱水。TimePressureu 超滤超滤u 超滤超滤通过对流作用所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。 超滤容量 对流：溶质 超滤：水 在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种

9、方法即为对流。u 超滤与对流超滤与对流大大分分子子血脂（血脂（LDL、HDL）血血液液灌灌流流血血浆浆置置换换血血液液吸吸附附蛋白（免疫复合物、白蛋白）蛋白（免疫复合物、白蛋白）中中分分子子内毒素、细胞因子内毒素、细胞因子血血液液滤滤过过化学毒物化学毒物胆红素胆红素小小分分子子BUN、Cr血血液液透透析析GLU电解质（电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份水份 血液净化的抗凝剂（最小剂量维持HD正常运行） 1、肝素-抗凝良好，易出血、血小板减少抗凝良好，易出血、血小板减少 2、低分子肝素-血小板减少症，血小板减少症，成本高成本高 3、前列环素 4、枸橼酸盐-出血危险最少，需特殊透析液出血

10、危险最少，需特殊透析液 ，肝代谢，肝代谢 5、阿加曲班-出血危险小，肝代谢出血危险小，肝代谢 6、盐水冲洗-无出血危险，滤过膜易凝血，冲洗过程中或无出血危险，滤过膜易凝血，冲洗过程中或影响清除效果。影响清除效果。 7、其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定 ）u 抗凝抗凝临时性血管通道 直接穿刺法 经皮静脉插管法 -颈内静脉、股静脉 动静脉外瘘 动静脉内瘘 直接动静脉内瘘 移植血管内瘘 带隧道带涤纶套半永久导管u 血液净化通路血液净化通路 定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏心脏结构或功能异常结构或功能异常导致心肌收缩力降低、心脏负荷加重，出现心室充盈或射血能力受损

11、的一组临床综合征，可伴组织、器官灌注不足和心源性休克。 临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量活动耐量受限受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一u 心力衰竭概述心力衰竭概述我国2014年心衰治疗指南IIa类，B级适应证:出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。ACCF/AHA心衰诊治指南（2013）对药物治疗无效的难

12、治性心力衰竭患者，可考虑超滤治疗Class b（Level C）u 心力衰竭心力衰竭血液净化治疗血液净化治疗 缓慢持续超滤（SCUF） 和持续性血液滤过（CVVH） ：用于清除过多液体为主的治疗 ； 持续性血液透析（CVVHD）：用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者； 持续性血液透析滤过（CVVHDF） ：有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者； 单纯超滤: 1药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。2难治性心力衰竭。3急、慢性肺水肿。u 2010血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程1、血流动力学稳定血流动力学稳定 ：CRRT与传统的间歇性血液净化治疗（IBP）相比，其优点为连续性治

13、疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。而IBP治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IBP治疗中清除较多的液体。2、溶质清除率高：溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，并且CRRT清除中大分子溶质优于IBP。CRRT清除小分子溶质时持续、缓慢且不易有失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。3、吸附性清除炎性介质吸附性清除

14、炎性介质4、营养改善好：营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。5、根据病人情况随时调整治疗方案及配液处方根据病人情况随时调整治疗方案及配液处方与IBP相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：需要持续治疗，连续抗凝，费用昂贵；持续丢失有益物质，如分子量小或蛋白结合率低的药物及抗炎性介质；乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；（枸橼酸及一些成品置换液）尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 高容量血液滤过 HVHF 静脉-静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF 连续性血浆滤过吸附 (灌流) CPFA 血浆置换 PE 血液净化治疗已不单只是传统意义上的肾脏替代治疗，血液净化治疗已不单只是传统意义上的肾脏替代治疗，CBP的的诞生及应用很大诞生及应用很大程度上克服了程度上克服了IBP的缺点，广泛应用于临床多的缺点，广泛应用于临床多种疾病的治疗。种疾病的治疗。 心衰的治疗仍以内科治疗为主，对于高容量负荷且利尿剂抵抗心衰的治疗仍以内科治疗为主，对于高容量负荷且