Part糖尿病并发症三学习教案

1、会计学1Part糖尿病并发症三糖尿病并发症三第一页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。糖尿病各种并发症的危害第1页/共45页第二页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第2页/共45页第三页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。肾脏损害分期期肾小球高滤过，肾脏体积增大期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/天）期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24小时期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿期肾衰竭期第3页/共45页第四页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时

2、应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型第4页/共45页第五页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值），如结果异常应3个月内复查血清肌酐浓度，并计算GFR第5页/共45页第六页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。 合理控制体重，糖尿病饮食 戒烟，适当运动改变生活方式 低蛋白饮食，肾功能正常者蛋白入量为0.8 g/(kgd)；GFR下降者每日蛋白摄入量0. 6 g/(kgd) 以优质动物蛋白为主，适

3、当补充复方-酮酸制剂低蛋白饮食 优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素控制血糖第6页/共45页第七页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。 目标值 130/80mmHg 降压药首选ACEI或ARB控制血压 首选ACEI或ARB类药物纠正血脂紊乱 GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗 可行肾移植或胰-肾联合移植控制蛋白尿透析治疗和移植第7页/共45页第八页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变 无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NP

4、DR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准第8页/共45页第九页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第9页/共45页第十页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第10页/共45页第十一页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第11页/共45页第十二页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第12页/共45页第十三页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第13页/

5、共45页第十四页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心第14页/共45页第十五页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3个月早期 NPDR中度：每3-12个月 NPDR重度： 每1-3个月糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议第15页/共4

6、5页第十六页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。全身指标糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血压肥胖肾病及用药史眼部指标视力眼压房角眼底随访主要观察指标第16页/共45页第十七页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。糖尿病神经病变糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性神经病变多发神经根病变糖尿病自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统第17页/共45页第十八页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第18页/共45页第十九页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第19页/共45页第二十页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。 检查项目：心率变

7、异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等糖尿病性心脏自主神经病变 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断其他糖尿病自主神经病变第20页/共45页第二十一页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第21页/共45页第二十二页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第22页/共45页第二十三页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第23页/共45页第二十四页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第24页/共45页第二十五页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第25页/共45页第二十六页，编辑于星期六

8、：二十三点 二十六分。ABI：ankle brachial index, 踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病第26页/共45页第二十七页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。 踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值 是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一ABI第27页/共45页第二十八页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。 无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD静息ABI0.90 如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，诊断PAD运动时出现下肢不适且静息ABI0.90 诊断为严重肢体缺

9、血静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压1.3PAD的诊断第28页/共45页第二十九页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。Fontaines 分期Rutberfords 分类分 期临床评估分 级分 类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失第29页/共45页第三十页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。 改善患者下肢缺血症 降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险治疗目的 控制高血糖、高血压 纠正血脂异常 阿司

10、匹林治疗 戒烟和限制酒精摄入治疗原则第30页/共45页第三十一页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。 鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者 前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等使用血管扩张剂 经皮球囊血管成型术 血管内支架植入术成型术 血管旁路手术 交感神经切除术外科手术第31页/共45页第三十二页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第32页/共45页第三十三页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第33页/共45页第三十四页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第34页/共45页第三十五页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第35页/共45页第三十六页，编辑于星期六：二

11、十三点 二十六分。第36页/共45页第三十七页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查第37页/共45页第三十八页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第38页/共45页第三十九页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种 第39页/共45页第四十页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。第4

12、0页/共45页第四十一页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足治疗困难，但预防十分有效第41页/共45页第四十二页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治第42页/共45页第四十三页，编辑于星期六：二十三点 二十六分。 减压（鞋袜是否合适）神经性溃疡 解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或