缺血性卒中患者全程管理的进展与临床启示实用教案

1、主要(zhyo)内容长期(chngq)管理最新进展2急性期管理(gunl)最新进展1抗栓治疗TARDIS研究SOCRATES亚组研究PRINCE研究降脂治疗ASSORT研究第1页/共34页第一页，共34页。2017 ISC：TARDIS研究(ynji)AIS/TIA三联方案 vs 指南抗血小板方案 研究目的：比较两种抗血小板策略的疗效及安全性。 研究设计：国际多中心(zhngxn)、平行分组、前瞻性、随机、开放标签研究。 治疗方案：48小时非心源性AIS/TIA，阿司匹林+氯吡格雷+双嘧达膜 vs 单用阿司匹林/氯吡格雷+双嘧哒莫1个月，评价3个月的临床预后LBCT第2页/共34页第二页，共3

2、4页。TARDIS研究结果(ji gu)和结论主要(zhyo)疗效终点无差异三联方案的出血(ch xi)率更高，程度更严重结论：三联抗血小板并未减少TIA/IS的复发风险，主要出血事件增加，因此不推荐三联方案抗血小板治疗。第3页/共34页第三页，共34页。2017 ISC：SOCRATES研究(ynji)Poster主要(zhyo)研究安全性随访(su fn)发病24小时内的急性缺血性卒中/高危TIA(n=13.199)BRILINTA 90 mg BID(n=6600)主要终点： 90 天时全因死亡/心梗/卒中次要终点：90天时缺血性卒中；净临床结局 （卒中/心梗/全因死亡/威胁生命的出血）

3、;因出血导致的停药;缺血性卒中/心梗/心血管死亡 ASA100 mg QD(n=6600)研究者选择的标准治疗(n=13.199) 120天时的安全性分析：至首次主要出血事件的时间 （PLATO定义）*急性缺血性卒中: NIHSS = 4第4页/共34页第四页，共34页。负荷剂量用药时间(shjin)与主要终点负荷剂量用药时间12h：替格瑞洛组主要终点事件(shjin)发生率是6.7%，阿司匹林组是8.3%（HR 0.79，P=0.035）。负荷剂量用药时间12-24h：替格瑞洛组（6.7%）和阿司匹林组（7.0%）的主要终点事件(shjin)发生率无显著差异（HR 0.95，P=0.55）。

4、第5页/共34页第五页，共34页。负荷剂量用药(yn yo)时间与主要出血事件负荷剂量用药时间10%）他汀治疗(zhlio)5年始终维持总胆固醇水平显著低于对照组（10%）第17页/共34页第十七页，共34页。他汀长期治疗有效(yuxio)延缓IMT进展他汀治疗5年后有效延缓IMT进展(jnzhn)，均值显著低于对照组（10%）第18页/共34页第十八页，共34页。结论(jiln)和启示 他汀长期(chngq)治疗有助于稳定LDL-C水平，有效延缓IMT进展。J-STARS研究采用低强度他汀（普伐他汀 10mg/d），患者维持(wich)的LDL-C水平在2.53.0 mmol/L，提示该方案

5、虽能延缓IMT进展，但降脂强度可能无法达到逆转斑块的效力。第19页/共34页第十九页，共34页。中国REACH研究也证明：瑞舒伐他汀长期治疗对改善斑块的重要(zhngyo)意义Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83. 研究设计：一项前瞻性研究 主要(zhyo)终点：颈动脉斑块脂质成分 （MRI检测的LRNC体积和%LNRC） 次要终点：斑块负荷 (PWV)*评估(pn )时间点：基线、治疗后第3个月、第12个月、第24个月无症状颈动脉粥样硬化患者 (N=43) 18-75岁 100mg/dL空腹LDL-C250mg/dL 16

6、%-69%颈动脉狭窄 最大管壁厚度 3 mm, 纤维帽完整 甘油三脂 353 mg/dl 既往未使用他汀治疗瑞舒伐他汀5-20mg/d使LDL-C80mg/dL (平均11mg/d)评估指标 脂质水平* 颈动脉MRI* 斑块体积变化LRNC和%LNRC变化 PWVLRNC = 富含脂质的坏死核； % LRNC = 相对于管壁面积LRNC的百分比；PWV=管壁体积百分比第20页/共34页第二十页，共34页。2014年瑞舒伐他汀治疗(zhlio)2年结果：有效达标，维持LDL-C处于低水平125.266.7*65.5*69.8*020406080100120140基线3个月12个月24个月Du R

7、, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83.47%* 与基线(jxin)相比 p0.001LDL-C (mg/dl)第21页/共34页第二十一页，共34页。2014年瑞舒伐他汀治疗(zhlio)2年结果：显著缩小LRNC和LRNC%与基线相比P 0.05115110105100959085211918171620基线3个月12个月24个月LRNC（mm3）LRNC %在第3个月时，LRNC体积和LRNC%显著降低(jingd)，随后在第12个月和24个月时维持小幅下降基线3个月12个月24个月LRNC, mm3111.5104.2103.

8、695.8*101.793.4*97.791.5*LRNC%18.9%11.9%17.9%11.5%*17.5%11.2%*16.7%11.3%*LRNC%LRNC体积(tj)* 与基线相比，p 0.05LRNC = 富含脂质的坏死核； % LRNC = 相对于管壁面积LRNC的百分比；PWV=管壁体积百分比Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83.第22页/共34页第二十二页，共34页。2016年 REACH研究随访4年：瑞舒伐他汀继续治疗(zhlio)组进一步显著降低LRNCREACH研究完成瑞舒伐他汀24个月治疗(zhli

9、o)后进入随访期，其中15例继续他汀治疗(zhlio)、17例终止治疗(zhlio)，随访至48个月。基线(jxin)24个月48个月持续他汀治疗组 LRNC终止他汀治疗组 LRNC持续他汀治疗组 %LRNC终止他汀治疗组 %LRNCDu R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.LRNC = 富含脂质的坏死核； % LRNC = 相对于管壁面积LRNC的百分比LRNC（mm3）LRNC %瑞舒伐他汀持续治疗组斑块进一步逆转；终止治疗组开始出现反弹，并与持续治疗组出现显著差异。*与24个月的数值相比；他汀持续治疗与终止治疗相比第23

10、页/共34页第二十三页，共34页。2016年 REACH研究随访4年：瑞舒伐他汀继续治疗与终止(zhngzh)治疗的影像学对比Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.瑞舒伐他汀继续(jx)治疗：瑞舒伐他汀终止(zhngzh)治疗：管腔为红色，外壁为蓝色，脂质内容物为黄色第24页/共34页第二十四页，共34页。2016年 REACH研究随访4年：瑞舒伐他汀继续治疗可显著(xinzh)增加纤维组织成分Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.基线(jxin)24

11、个月48个月持续(chx)他汀治疗组 FT终止他汀治疗组 FT持续他汀治疗组 %FT终止他汀治疗组 %FT*与24个月的数值相比；他汀持续治疗与终止治疗相比瑞舒伐他汀持续治疗组可显著增加纤维组织成分，进一步改善斑块稳定性；终止治疗组基本维持不变，并与持续治疗组出现显著差异。REACH研究完成瑞舒伐他汀24个月治疗后进入随访期，其中15例继续他汀治疗、17例终止治疗，随访至48个月。FT = 纤维组织第25页/共34页第二十五页，共34页。2017 ISC：日本J-STARS研究长期降LDL-C治疗(zhlio)可有效预防卒中复发WP415 2017LDL-C降幅与卒中/TIA复合风险(fngx

12、in)有显著相关性日本非心源性、缺血性卒中患者，接受他汀长期(chngq)治疗，他汀组793例，对照组785例。根据年龄、BMI、高血压、糖尿病、他汀使用情况、卒中事件发作事件进行校正基线均值均值基线值第26页/共34页第二十六页，共34页。2017 ISC：日本J-STARS研究(ynji)长期降LDL-C治疗未造成出血风险WP415 2017LDL-C降幅与颅内出血(ch xi)风险无相关性根据年龄、BMI、高血压、糖尿病、他汀使用(shyng)情况、卒中事件发作事件进行校正基线均值均值基线值第27页/共34页第二十七页，共34页。2016年荟萃分析明确：降脂治疗(zhlio)效果与总体卒

13、中风险下降幅度呈线性相关总体卒中相对(xingdu)风险的对数值胆固醇下降(xijing)比例（%）P = 0.0017u 当胆固醇降低8%时，即可获得卒中风险的显著获益u 无论采用何种方式干预，胆固醇每降低1%，卒中相对风险下降0.8%De Caterina R, et al. Atherosclerosis. 2016 May;248:216-8.第28页/共34页第二十八页，共34页。无论是否伴房颤，高依从性患者(hunzh)在长期治疗后均可实现显著获益TMP100 2017他汀用药依从性均值(jn zh)以用药天数的百分比（PDC）来计算。第29页/共34页第二十九页，共34页。他汀用药依从性对预防(yfng)卒中复发风险具有关键作用多因素分析显示，他汀用药依从性是卒中复发风险(fngxin)的独立预测因素他汀用药(yn yo)依从性与卒中累积复发率的密切相关性TMP100 2017第30页/共34页第三十页，共34页。用药依从性是二级预防的关键：随意(su y)停药可能导致不良预后LDL-C波动(bdng)是心血管事件的独立预测因素Bang