康复训练个案管理ppt课件

1、第一页，共三十六页。1010203目录/Contents前言个案汇报总结与体会第二页，共三十六页。201前言第三页，共三十六页。3红色ACA：大脑前动脉；黄色MCA：大脑中动脉；绿色PCA：大脑后动脉蓝色PICA：小脑后下动脉；紫色AICA：小脑前下动脉；灰色SCA：小脑上动脉浅蓝Branchesfrom Vertebral arteries：椎动脉分支墨绿Branches from Basilar artery：基底动脉分支后循环脑梗死大脑后动脉椎-基底动脉系统（后循环）累及部位：小脑、脑干、中脑、丘脑、枕叶，部分颞叶症状与体征：眩晕、眼球运动异常、瞳孔异常、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失

2、调、浅感觉障碍、偏瘫等；闭锁综合征，基底动脉尖综合征等流行病学：诊断难、治疗效果欠佳、预后差、死亡率高，及时有效的治疗尤为关键第四页，共三十六页。402个案汇报第五页，共三十六页。5基本资料基本资料姓名：刘绍兵性别：男年龄：58岁住院号：988131入院日期：2019-08-10入院主诉入院主诉左侧肢体无力5小时余入院诊断入院诊断1.脑梗死2.癫痫3.高血压2级很高危4.2型糖尿病5.2型糖尿病性酮症酸中毒？6.混合性高脂血症现病史现病史患者于入院5小时余前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，活动不灵，左手持物不稳，行走拖步并伴有言语不清，遂到南海区第八人民医院就诊，头颅CT：右侧基底节、右外囊

3、区腔隙性脑梗塞，考虑为“脑梗死”并在溶栓时间窗内，转送到我院，我院急诊科，予以尿激酶100万u静脉溶栓治疗，溶栓时患者出现全身抽搐，予以地西泮静脉推注并复查头颅CT，收入我科做进一步治疗。既往史既往史有高血压病5年，一直服药治疗家族史家族史否认家族中有遗传性疾病，家人体健家庭状况家庭状况居民医保，平日与妻子同住，有两个女儿，已工作，经济条件尚可，家庭关和睦第六页，共三十六页。6生命体征生命体征T：36.5，P：93次/分，R：20次/分，Bp：151/87mmHg神经系统神经系统GCS（E/V/M）评分12分（3/3/6），双眼向右侧凝视，双瞳孔不等大，左侧直径约1mm，对光反射迟钝，右侧直径

4、约3mm,对光反射灵敏。言语欠清晰，左侧鼻唇沟变浅，颈软，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5-级。NIHSS评分：18分循环系统循环系统心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无震颤，叩诊心界不大，心率93次/分，节律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。床边心电图提示窦性心率。双足背动脉2+，血栓风险（Caprini）评分7分呼吸系统呼吸系统当天P班后间有发热，最高38，间有咳嗽，痰难咳出，间有气促，20-24次/分，胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，双侧语颤对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音消化系统消化系统腹软，无压痛及反跳痛，听诊肠鸣音3-4次/分吞咽功能吞咽功能吞咽功能筛查及评估不能

5、配合，不能经口进食，留置胃管皮肤评估皮肤评估Braden评分12分，皮肤高风险，骶尾部容易潮红营养评估营养评估营养风险筛查评分3分，（身高1.55m，体重：卧床，未测；体型正常）生活自理能力生活自理能力BADL:10分（大便：5分，小便：5分）排泄系统排泄系统带入尿管，固定通畅；已自解少量正常大便一次精神心理精神心理HAD、MMSE：不能配合第七页，共三十六页。7项目项目分数（分）分数（分）NIHSS评分18GCS评分11疼痛评分2改良Rankin（mRS）评分5级（严重残障）BADL评估10皮肤Braden评分11营养风险NRS2002评分3血栓风险Caprini评分7吞咽障碍筛查及评估级（

6、插胃管）焦虑/抑郁（HAD）评分无法评估MMSE评分无法评估口腔清洁度评分18（重度缺陷）第八页，共三十六页。8时间时间症状与体征症状与体征处置处置8.101:15，尿激酶100万U溶栓后急诊转入我科，急诊溶栓时出现全身抽搐，予静脉推注地西泮，并复查颅脑CT急诊完成1:30，随机指尖血糖21.5mmol/L皮下注射优思灵R-8U9:30，乳酸偏高报危急值，不能经口进食予停留胃管P班-N班，开始发热发热，最高38，复查颅脑CT提示中线稍向左移中线稍向左移开始使用抗生素及甘露醇Q12h脱水，告病重8.12GCS评分3/2/6，头痛（头痛（N）评分）评分2分分，言语模糊，较前加重，痰液较前增多改用抗

7、菌素及加强静脉推注氨溴索，加强脱水加强脱水：甘露醇Q8h+甘油果糖Q12h；留取痰培养；申请营养科会诊8.14出现低血糖，GCS评分3/4/6改脱水方案为甘露醇Q8h（脱水减量）（脱水减量），调整降糖药，开始床边理疗8.16GCS评分3/4/6，右眼睑下垂右眼睑下垂，无头痛，痰液减少，左侧肢体肌力2+/1级，24小时尿量达小时尿量达5100ml改脱水方案为甘露醇Q12h（脱水减量）（脱水减量）8.17GCS评分3/4/6，右眼睑下垂，双眼向右凝视，右眼睑下垂，双眼向右凝视，头痛（N）评分2分，左侧肢体肌力2+/1级，急查颅脑CT结果提示中线左移明显（9.5mm），需警惕形成脑疝改脱水方案为：甘

8、露醇Q8h+甘油果糖Q12h+白蛋白10g（加强脱水）（加强脱水）8.19GCS评分3/5/6，左侧肢体肌力2+/2级，行颅脑血管+颈部血管CT增强扫描提示双侧椎动脉、左侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉多发中重度狭窄，中线结构稍向左移位约5mm，尿量，尿量6100ml，入量，入量4100ml按照原治疗方案，严格执行饮水计划，准确记录准确记录24出入量出入量8.20GCS评分3/5/6，左侧肢体肌力2+/2级，拔除胃管拔除胃管，洼田饮水试验级,行V-VST结果提示能经口进食糖浆状及布丁状食物，糖浆状食物一口量不超过5ml，布丁状食物不超过10ml；无咳嗽，无咳痰脱水方案改为甘露醇Q12h+甘油果糖Q

9、12h（脱水减量），（脱水减量），停止使用多功能监护仪及吸氧停止使用抗菌素急性期第九页，共三十六页。9时间时间症状与体征症状与体征处置处置8.22恢复期恢复期GCS评分3/5/6，右眼睑下垂，双眼轻度向右凝视，明显减轻，右眼睑下垂，双眼轻度向右凝视，明显减轻，左侧肢体肌力2+/2级脱水方案改为甘露醇Q12h8.26急抽血结果提示血钠氯偏低（电解质紊乱）（电解质紊乱）予药物+饮食调节对症处理8.27GCS评分4/5/6，左侧肢体肌力2+/2级，间有头痛（N）评分1分脱水方案改为甘油果糖Qd8.31GCS评分4/5/6，右眼睑下垂，双眼球轻度向右凝视，左侧肢体肌力2+/2级停止脱水方案停止脱水方案

10、9.1-9.4出院准备出院准备阶段阶段GCS:E4V5M6，双眼球轻度向右凝视，左右水平活动欠佳、上下活动不能，右眼睑下垂，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，左侧瞳孔对光反射灵敏，右侧瞳孔对光反射稍迟钝。言语清晰，懒言，左上肢/下肢肌力2+/3-，肌张力减低制定出院计划制定出院计划第十页，共三十六页。10发热期BP:130150/7390mmHg第十一页，共三十六页。11650060005500500045004000350030002500200015001000500010/8-17/8未关注患者入量18/8-20/8出入量严重不平衡24h出量（ml）24h入量（ml）8.10 8.11 8

11、.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26第十二页，共三十六页。12血糖：3.56.1mmol/L第十三页，共三十六页。13静脉溶栓治疗抗血小板治疗改善循环治疗降颅压治疗神经保护治疗强化他汀治疗控制血糖保护胃肠道、便秘肺部感染治疗水电解质紊乱止痛心理干预尿激酶氢氯吡格雷片（玻立维）丁苯酞，川芎嗪，甘露醇注射液 125mlQ8h+甘油果糖注射液250mlQ12h（8.12-8.14）；甘露醇注射液 125mlQ12h（8.14-8.16）；甘露醇注射液 125mlQ8h（8.16-8.17）；

12、甘露醇注射液 125mlQ8h+甘油果糖注射液250mlQ12h+白蛋白10g（8.17-8.19）甘露醇注射液 125mlQ12h+甘油果糖注射液250mlQ12h（8.20-8.21）甘露醇注射液 125mlQ12h（8.22-8.26）甘油果糖注射液250mlQd（8.27-8.31）依达拉奉、吡拉西坦甲磺酸二氢麦角碱缓释片、甲钴胺瑞舒伐他汀钙片二甲双胍肠溶胶囊、瑞格列奈分散片、优思灵R泮托拉唑钠、兰索拉唑肠溶片、蒙脱石散、黄连素注射用头孢地嗪钠，注射用哌拉西林钠舒巴坦钠，羧甲司坦口服溶液，氨溴索，阿莫西林氯化钾，浓氯化钠洛索洛芬纳、双氯芬酸钠肠溶片、消炎止痛膏氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新

13、）第十四页，共三十六页。14160155150145140135130125120115110105100959085808.108.128.168.198.268.29Na+Cl-均低于正常范围第十五页，共三十六页。15日期+KLACWBCGLUNGSP10/83.513.8612.9621.512.712/83.382.2811.3916/83.6110.0919/84.0626/83.7629/83.61结果：1.血K控制在正常范围2.低密度脂蛋白偏高3.血糖偏高，糖化血红蛋白偏高第十六页，共三十六页。16心脏彩超：EF=61%动态心电图：窦性心率颈动脉彩超胸片：双纹理增多第十七页，共三

14、十六页。171.右侧小脑、右侧海马、右枕叶及右侧基底节、丘脑多发脑梗塞（亚急性期）2.右基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞3.中线结构轻微左移1.右侧小脑、右侧海马、右枕叶及右侧基底节、丘脑多发脑梗塞2.右基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞3.中线结构稍向左移位约9.6mm，需警惕形成脑疝1.右侧小脑、右侧海马、右枕叶及右侧基底节、丘脑多发脑梗塞（亚急性期），对比前片2.右基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞2.中线结构稍向左移位约5mm1.右侧小脑、右侧海马、右枕叶及右侧基底节、丘脑多发脑梗塞（亚急性期）2.右基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞3.脑干右侧脑梗死范围较前缩小4.中线结构左移4.5mm1

15、.脑干，双侧小脑、右侧颞叶、右侧基底节、丘脑及双侧枕叶多发脑梗塞（亚急性期），右侧背侧丘脑病灶未排合并局灶出血2.右基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞8.10.16:00,CT8.17.2:00,CT8.17.20:00,CT8.26.14:00,CT8.13.16:00MRI第十八页，共三十六页。1808-1908:001.考虑右侧小脑、右侧海马、右枕叶及右侧基底节、丘脑多发脑梗塞（亚急性期），对比前片，大致同前2.颅脑血管+颈部血管CT增强扫描+三维重建提示：双侧颈内动脉虹吸部及终末段管腔中度狭窄；左侧椎动脉开口中度狭窄，双侧椎动脉颅内段多发中重度狭窄。脑动脉硬化，左侧大脑中动脉M1段、双侧

16、大脑后动脉多发中-重度狭窄。3.中线结构稍向左移位约5mm。第十九页，共三十六页。191、颅内压增高2、潜在并发症：脑疝3、脑组织灌注不足4、内环境紊乱：电解质紊乱、出入量不平衡5、卒中相关性肺炎6、血糖控制不稳定7、吞咽障碍8、构音障碍9、营养不足：低于机体需要量10、躯体活动障碍11、生活自理能力缺陷12、皮肤完整性受损的危险13、有DVT形成的危险14、焦虑：知识缺乏、担心预后急需解决的问题长期目标第二十页，共三十六页。20健康健康问题问题颅内压增高；潜在并发症：脑疝；脑组织灌注不足颅内压增高；潜在并发症：脑疝；脑组织灌注不足时间时间依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评

17、价8.108.111.GCS（E/V/M）评分11分（3/2/6），双眼向右侧凝视，双瞳孔不等大，左侧直径约1mm，对光反射迟钝，右侧直径约3mm,对光反射灵敏，左侧肢体肌力0级2.颅脑CT提示中线结构轻微左移无脑疝发生；意识、肌力、言语功能等神经功能缺损症状无进行性加重1.安置监护室，绝对卧床休息，给予一级护理、告病重，中流量吸氧及使用心电监护2.启用静脉溶栓护理路径表，制定溶栓护理观察表，严格执行颅内高压护理管理流程，Qh观察颅高压症状与体征的观察，识别脑疝，及时配合抢救3.遵医嘱准确执行脱水药物及神经保护等药物4.落实24小时留陪人，协助做好生活护理5.保持环境舒适、安静，限制探视人员6

18、.详细向家属及患者解释病情及目前治疗护理方案，缓解焦虑情绪及取得合作左侧肢体肌力2+/1级护理临床路径表第二十一页，共三十六页。21健康健康问题问题颅内压增高；潜在并发症：脑疝；脑组织灌注不足颅内压增高；潜在并发症：脑疝；脑组织灌注不足时间时间依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价8.218.311.GCS评分14分3/5/6，右眼睑下垂，双眼向右侧凝视，双瞳孔不等大，左侧直径约1mm，对光反射迟钝，右侧直径约3mm,对光反射灵敏2.间诉有轻度头痛（N）1分3.左侧肢体肌力2+/2级无脑疝发生；意识、肌力、言语功能等神经功能缺损症状无进行性加重1.遵医嘱逐步减量并停止脱水药物

19、2.遵医嘱停止告病重、使用心电监护及吸氧，Q8h脑科观察及患者头痛情况3.完善相关检查1.GCS评分14分3/5/62.间诉有轻度头痛（N）1分3.左侧肢体肌力2+/3-级4.无咳嗽咳痰5.拔除胃管，经口进食第二十二页，共三十六页。22健康健康问题问题内环境紊乱内环境紊乱:营养不足：低营养不足：低电解质紊乱、出入量不平衡；血糖控制不稳定；电解质紊乱、出入量不平衡；血糖控制不稳定；于机体需要量于机体需要量时间时间依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价8.108.291.检验结果：血Na持续偏低，血K偏低2.15/8-20/8，出量比入量多1000-2500ml3.10/8指尖血

20、糖21.5mmol/L，14/8出现低血糖4.检验结果：血红蛋白：？；营养风险NRS2002评分：3分1.电解质回复正常2.出入量平衡3.血糖控制在正常范围4.摄入充足1.遵医嘱约每5天检验电解质情况，遵医嘱药物对症治疗2.教会陪护、家属配合准确记录24小时出入量，每天分析出入量平衡情况，及时报告医生并动态调整3.每天早上空腹、午晚餐前及餐后2小时监测指尖血糖，并关注患者每天鼻饲/进食情况及是否遵嘱口服降糖药物，发现异常，及时报告医生，必要时请内分泌科会诊4.申请营养科会诊，结合患者脱水治疗方案、电解质、出入量、胃肠功能情况，共同制定方5.规范执行肠内营养管理流程，保证肠内营养支持的正确实施和

21、并发症防治营养科会诊营养科会诊营营养处方养处方营养处1.29/8复查电解质血Na、血Cl恢复正常，血K控制在正常范围2.22/8至今患者出入量平衡3.15/8-今，五段及三段指尖血糖控制在正常范围4.营养风险NRS20022分评分：第二十三页，共三十六页。23健康健康问题问题卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎时间时间依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价8.108.211.检验结果：血白细胞偏高2.胸片结果提示：肺纹理增多3.10/8-15/8，较多度痰，难咳出4.双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音5.10/8-15/8，间有低热，最高381.无咳嗽、咳痰，血白细胞及及胸片结果正常2.

22、无再发热卒中相关性卒中相关性肺肺1.正确、及时留取痰培养，规范执行抗菌药物的使用2.按需吸痰，遵嘱使用平喘、化痰药物3.Q4h关注体温情况，落实饮水计划4.10/8-17/8每天进行两次生理盐水+清洁漱口水+牙膏+负压抽吸式牙刷口腔护理，19/8-今，协助患者自行使用牙膏牙刷刷牙两次，每天早上进行口腔清洁度评估5.申请理疗科会诊，每天1次床上手法震动排痰+每天2次机械振动辅助排痰，根据病情调整强度（15/8-18/8，头痛明显，颅内高压，暂停4天）6.绝对卧床期间，Q2h翻身一次；尽早离床活动：18/8-20/8，摇高床头90度，行床上坐位训练，21/8-今，离床床边轮椅坐位训练，每天3次，每

23、次约1h炎护理炎护理7.规管理流程管理流程范执行卒中相关性肺炎护理管理流程8.规范执行肠内营养管理流程，防误吸1.患者无咳嗽、无咳痰2.双肺听诊湿罗音明显减少3.血白细胞指标正常4.26/8-今无发热尽早离床尽早离床第二十四页，共三十六页。24健康健康问题问题吞咽障碍；构音障碍；躯体移动障碍；生活自理能力缺陷；吞咽障碍；构音障碍；躯体移动障碍；生活自理能力缺陷；有皮肤完整性受损的危险；有有皮肤完整性受损的危险；有DVT形成的危险形成的危险时间时间依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价8.10至今至今1.10/8-18/8，不能经口进食，停留胃管2.20/8：拔除胃管，洼田饮水

24、试验级,行V-VST结果提示能经口进食糖浆状及布丁状食物，一口量不超过5ml3.言语含糊，懒言4.左侧肢体肌力0-2级5.BADL评分：10分6.压疮Braden评分：11分，骶尾易潮红急性脑梗死吞咽障碍患急性脑梗死吞咽障碍患者者7.血栓风险Caprini评康复训练管理流程康复训练管理流程分：7分1.能安全经口进食2.交谈无障碍3.皮肤完整4.生活自理5.能扶行6.无发生深静脉血栓视频宣教视频宣教医护康复合医护康复合作作者者1.11/8申21/8DVT等2.规范执行3.根据病手训练、练、BADL束化康复4.Q2h阴、骶尾高危误吸患高危误吸患5.个案管理个案管理20min12/8-20/8行至今

25、，至理疗科性康复训练，卒集束化康复训练处方吞咽障碍康复管理流程视频/主动偏瘫肢体功能训练等，频次、强度及时间详见翻身一次，每天床上擦浴2次部皮肤干洁集束化康复训练处方经口进集束化康复训练处方经口进食吞咽康复处方食吞咽康复处方制及现场指集1.患者能经口进食糖浆类食物，一口量不超过10ml2.言语清晰，沟通无障碍3.皮肤无破损，压疮Braden评分：13分4.BADL评分：健康操健康操40分5.无深静脉血栓形成6.左侧肢体肌力2+/3-级吞咽康复运动训练吞咽康复运动训练处方处方第二十五页，共三十六页。25健康问题吞咽障碍；构音障碍；躯体移动障碍；生活自理能力缺陷；有皮肤完整性受损的危险；有DVT形

26、成的危险现场踝泵运动被动肢体功能锻炼桥式运动古巴氏手训练呼吸训练神经肌肉电刺激肢体气压泵治疗BADL训练第二十六页，共三十六页。26健康健康问题问题焦虑：知识缺乏，病情复杂不会护理，担心预后焦虑：知识缺乏，病情复杂不会护理，担心预后时间时间依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价8.10至今至今1.对脑梗死的发病机制、临床表现、危险因素、治疗方案不熟悉2.脑梗死服药不规范3.功能训练、营养、皮肤、生活护理不掌握4.担心影响生活质量1.能说出脑梗死的发病机制、临床表现、危险因素、紧急救治方案等2.能规范服食脑梗死相关药物，不擅自停药、减药，掌握复诊时机3.家属及患者能自主进行康复

27、训练及自理4.懂得寻求帮助1.通过视频、宣传小册子、药物处方、移动宣教平台（如电脑、收机、微信公众号）、现场讲解、示范等方式，对照顾者制定详尽的宣教计划并每天渗透落实2.恢复期，固定照顾者，以患者及家属为主导，医护进行督导的形式，强化患者及家属相关项目的实践3.转介社工，或联系康复中心，为患者及家属进行过度护理4.申请特病门诊1.能说出脑梗死的表现及紧急处理措施2.能规范服药及熟悉复诊流程3.照顾者能自主协助患者进行康复训练及生活护理4.已申报特定门诊，并已转介社工部，积极联系康复中心第二十七页，共三十六页。27生命体征生命体征T：36.6P：78次/分R:20次/分BP:137/74mmHg

28、SpO2:100%神经系统神经系统GCS:E4V5M6，双眼球轻度向右凝视，左右水平活动欠佳、上下活动不能，右眼睑下垂，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，左侧瞳孔对光反射灵敏，右侧瞳孔对光反射稍迟钝。言语清晰，懒言，左上肢/下肢肌力2+/3-，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。NIHSS评分：9分循环系统循环系统心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，足背动脉搏动2+，血栓风险（Caprini）评分6分呼吸系统呼吸系统R20次/分，双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，无咳嗽无咳痰。消化系统消化系统胃纳好，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3-5次/分吞咽功能吞咽功能洼田饮水试验：级，V-VS

29、T结果：能经口进食糖浆类食物，一口量不超过10ml营养状况营养状况2营养风险筛查评分2分，BMI=66kg/1.55m=27.5皮肤评估皮肤评估Braden评分13分，皮肤中风险，骶尾部容易压红生活自理能力生活自理能力BADL评分45分（进食：5分，修饰：5分，床椅转移10分，平地行走：5分大便：10分，大便：5排泄系统排泄系统自解小便通畅，每天一次大便家居评估家居评估出院后打算居家康复（同时联系康复医院），楼梯房，妻子辞职全程照护目前诊断目前诊断1.后循环脑梗死；2.高血压2级；3.2型糖尿病；4.混合性高脂血症分）第二十八页，共三十六页。28项目项目分数（分）分数（分）结局结局患者结局得到

30、改善患者结局得到改善8月月10日日9月月1日日NIHSS评分189好转好转GCS评分1114正常正常疼痛评分2间有/1几乎正常几乎正常改良Rankin（mRS）评分5级（严重残障） 4级（重度残障）好转好转BADL评估1045好转好转皮肤Braden评分1113好转好转营养风险NRS2002评分32好转好转血栓风险Caprini评分76好转好转吞咽障碍筛查及评估级（插胃管）级（经口进食）好转好转焦虑/抑郁（HAD）评分无法评估9/8需继续干预需继续干预MMSE评分无法评估17分/小学需继续干预需继续干预口腔清洁度评分18（重度缺陷）7（正常）好转好转第二十九页，共三十六页。29健康问题健康问题日期日期/完成情况（完成情况（10/8-1/9）101112131415161718192021222324252627282930311颅内压增高已解决已解决潜在并发症：脑疝脑组织灌注不足内环境紊乱已解决已解决卒中相关性肺炎已解决已解决血糖控制不稳定已解决已解决吞咽障碍构音障碍营养不足：低于机体需要量已解决已解决躯体活动障碍生活自理能力缺陷皮肤完整性受损的危险有DVT形成的危险焦虑：知识缺乏已解决已解决第三十页，共三十六