第三章 局循障碍

1、Disturbance of local circulation本章内容本章内容 局部循环血量异常局部循环血量异常 充血充血 缺血缺血 血管壁通透性增加血管壁通透性增加/ /完整性异常完整性异常 水肿水肿 出血出血 血液性状和血管内容物异常血液性状和血管内容物异常 血栓形成血栓形成 栓子、栓子、栓塞、梗死栓塞、梗死 目目 录录 充血充血 出血出血 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 梗死梗死 小结小结局部循环血量异常局部循环血量异常 正常正常 充血充血 充血充血 缺血缺血 充血：器官或局部组织血管内充血：器官或局部组织血管内血量增多血量增多 缺血：器官或局部组织血供缺血：器官或局部组织血供减少或停止减

2、少或停止一、充血一、充血 hyperemia分类分类动脉性充血动脉性充血 动脉血输入量增多（主动性充血，动脉血输入量增多（主动性充血，充血充血）静脉性充血静脉性充血 静脉回流受阻（被动性充血，静脉回流受阻（被动性充血，淤血淤血）动脉血输入过多动脉血输入过多静脉回流受阻静脉回流受阻一、充血一、充血 hyperemia生理性生理性病理性病理性 炎症反应早期炎症反应早期 减压性充血减压性充血一、充血一、充血 hyperemia 充血的充血的类型类型 充血的充血的病变病变大体大体 体积体积 颜色颜色 温度温度镜下镜下 毛细血管毛细血管 小动脉小动脉轻微增大轻微增大血液灌注量血液灌注量鲜红色鲜红色氧合氧

3、合HbHb增高增高代谢代谢 扩张充血扩张充血扩张充血扩张充血淤血淤血（静脉性充血静脉性充血） congestion器官或局部组织静脉血液回流受阻，血器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液淤积于液淤积于小静脉小静脉和和毛细血管毛细血管内内 淤血淤血 congestion原因原因表现表现后果后果 淤血的原因：淤血的原因： 外压外压-静脉受压静脉受压 肿瘤肿瘤, ,妊娠子宫妊娠子宫, , 肠套叠等肠套叠等 内塞内塞-静脉腔阻塞静脉腔阻塞 血栓形成；栓子栓塞血栓形成；栓子栓塞 心力衰竭心力衰竭 左左肺淤血肺淤血 右右体循环脏器淤血体循环脏器淤血 淤血的原因：淤血的原因：静脉受压静脉受压 淤血的原因：淤血

4、的原因：静脉腔阻塞静脉腔阻塞肺肺器器官官左房左房血液循环血液循环左室左室右房右房右室右室肺肺器器官官肺肺 淤血的原因：淤血的原因：左心衰竭左心衰竭肺肺器器官官器器官官 淤血的原因：淤血的原因：右心衰竭右心衰竭 淤血的淤血的病变病变大体大体 体积体积 颜色颜色 温度温度镜下镜下 毛细血管毛细血管 小静脉小静脉增大增大局部组织含血量局部组织含血量暗红暗红/ /紫红色紫红色还原还原HbHb下降下降局部血停滞，局部血停滞，capcap扩张，散热扩张，散热 扩张充血扩张充血扩张充血扩张充血 淤血的后果及影响淤血的后果及影响取决于淤血发生的速度、程度、部位、取决于淤血发生的速度、程度、部位、持续时间以及侧

5、支循环建立的状况持续时间以及侧支循环建立的状况组织水肿或浆膜腔积液组织水肿或浆膜腔积液漏出液积聚在胸膜腔漏出液积聚在胸膜腔-胸腔积液胸腔积液 漏出液积聚在组织间隙漏出液积聚在组织间隙-水肿水肿淤血性出血淤血性出血 红细胞漏出红细胞漏出 淤血性出血淤血性出血实质细胞萎缩、变性、坏死实质细胞萎缩、变性、坏死中央中央V V及肝窦扩张淤血及肝窦扩张淤血肝细胞萎缩肝细胞萎缩间质纤维组织增生间质纤维组织增生淤血性肝硬化淤血性肝硬化淤血的后果及影响淤血的后果及影响血管血管静脉压静脉压毛细血管毛细血管通透性通透性器官器官实质细胞实质细胞间质细胞间质细胞血浆漏出血浆漏出红细胞漏出红细胞漏出纤维纤维缺氧缺氧营养不

6、良营养不良代谢产物代谢产物重要器官淤血重要器官淤血 肺淤血肺淤血 肝淤血肝淤血原因原因 左心衰竭，尤其见于风心左心衰竭，尤其见于风心病变病变大体大体 体积增大，重量增加，体积增大，重量增加， 暗红色，质地变实暗红色，质地变实 切面切面粉红色泡沫状液体流出粉红色泡沫状液体流出肺淤血肺淤血体积增大，重量增加，暗红色，质地变实体积增大，重量增加，暗红色，质地变实切面切面粉红色泡沫状液体流出粉红色泡沫状液体流出急性肺淤血急性肺淤血支气管内泡沫状液体支气管内泡沫状液体肺淤血镜下示意图肺淤血镜下示意图镜下镜下肺泡壁肺泡壁capcap、小、小v v扩张淤血扩张淤血肺水肿和出血肺水肿和出血心衰细胞心衰细胞 正

7、常正常n肺泡壁肺泡壁capcap、小、小v v扩张淤血扩张淤血n肺水肿肺水肿n肺泡壁肺泡壁capcap、小、小v v扩张淤血；肺水肿扩张淤血；肺水肿 红细胞漏出红细胞漏出 淤血性出血淤血性出血巨噬细胞吞噬红细胞并将其溶解，胞浆内巨噬细胞吞噬红细胞并将其溶解，胞浆内 形成含铁血黄素形成含铁血黄素临床临床 气促缺氧发绀气促缺氧发绀 红色泡沫样痰红色泡沫样痰肺淤血肺淤血原因原因 右心衰右心衰 如肺心病如肺心病病变病变大体大体 体积体积，重量，重量、包膜紧张，、包膜紧张， 切面切面红红（淤血）（淤血）黄黄（脂肪变（脂肪变 性）性）相间相间槟榔肝槟榔肝肝淤血肝淤血槟榔肝槟榔肝: :慢性肝淤血，切面慢性肝

8、淤血，切面红黄红黄相间相间槟榔肝槟榔肝: :慢性肝淤血，切面慢性肝淤血，切面红黄红黄相间相间正常正常肝淤血肝淤血 肝淤血镜下示意图肝淤血镜下示意图镜下镜下中央中央V V及周围的肝窦扩张淤血及周围的肝窦扩张淤血肝细胞脂变、萎缩、坏死肝细胞脂变、萎缩、坏死纤维组织增生纤维组织增生淤血性肝硬化淤血性肝硬化肝淤血肝淤血正常正常中央中央V V及周围的肝窦扩张淤血及周围的肝窦扩张淤血中央中央V V及周围的肝窦扩张淤血；肝细胞萎缩及周围的肝窦扩张淤血；肝细胞萎缩淤血性肝硬化淤血性肝硬化淤血的后果及影响淤血的后果及影响血管血管静脉压静脉压毛细血管毛细血管通透性通透性器官器官实质细胞实质细胞间质细胞间质细胞血浆

9、漏出血浆漏出红细胞漏出红细胞漏出纤维纤维缺氧缺氧营养不良营养不良代谢产物代谢产物hemorrhagehemorrhage出血概念出血概念破裂性出血：破裂性出血：心脏或血管壁破裂心脏或血管壁破裂出血出血 漏出性出血：漏出性出血：血管壁完整性尚好，通透性血管壁完整性尚好，通透性出血出血 根据血流流向分类根据血流流向分类内出血内出血（流向体腔或组织间隙的出血）（流向体腔或组织间隙的出血）体腔积血体腔积血血肿血肿淤点淤点 直径直径1-2mm1-2mm紫癜紫癜 直径直径3-53-5mm淤斑淤斑 直径直径1-2cm1-2cm外出血外出血（流出体外的出血）（流出体外的出血）咯血咯血呕血呕血血尿血尿 血便血便

10、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血皮皮下下淤淤斑斑n少量出血少量出血可自行止血可自行止血 n局部出血局部出血可吸收或机化可吸收或机化 n重要器官引起严重结果重要器官引起严重结果 n脑出血脑出血 - - 脑疝脑疝n心包腔积血心包腔积血- -心包填塞心包填塞 n大量出血大量出血 - - 失血性休克甚至死亡失血性休克甚至死亡 后果后果大脑大脑 内囊出血内囊出血心包腔积血心包腔积血-心包填塞心包填塞小小 结结淤血的表现和后果淤血的表现和后果重要器官的淤血重要器官的淤血三、血栓形成三、血栓形成 thrombosis 概念概念 血栓形成的条件和机理血栓形成的条件和机理 血栓形成的过程和血栓形态血栓形成的过程和血

11、栓形态 血栓的结局和影响血栓的结局和影响血栓形成及血栓的概念血栓形成及血栓的概念活体活体心血管腔内心血管腔内血液成份形成血液成份形成固体质块固体质块的的过程过程血栓血栓thrombusthrombus血栓形成血栓形成thrombosis 适用范围适用范围 部位部位 表现表现 过程过程 正常二尖瓣正常二尖瓣二尖瓣血栓二尖瓣血栓二尖瓣血栓二尖瓣血栓二尖瓣血栓二尖瓣血栓主动脉瓣血栓主动脉瓣血栓血栓形成及血栓的概念血栓形成及血栓的概念活体活体心血管腔内心血管腔内血液成份形成血液成份形成固体质块固体质块的的过程过程血栓血栓thrombusthrombus血栓形成血栓形成thrombosis为什么血液流动

12、日夜川流不息？为什么血液流动日夜川流不息？ 动态平衡动态平衡 心血管内皮细胞心血管内皮细胞（内膜）（内膜）损伤损伤 血流状态的改变血流状态的改变 血液凝固性增加血液凝固性增加 血栓形成的条件及机理血栓形成的条件及机理1 1、心血管内膜损伤、心血管内膜损伤胶原暴露胶原暴露血血 小小 板板 粘粘 集集 堆堆内皮损伤内皮损伤启动内外源凝血过程启动内外源凝血过程 凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 凝血酶凝血酶血栓形成血栓形成血小板血小板巨核细胞的胞质碎块，无核，巨核细胞的胞质碎块，无核，有完整的细胞膜，直径有完整的细胞膜，直径2-2-4m,4m,呈双凹扁盘状呈双凹扁盘状生理功能：参

13、与凝血与止血生理功能：参与凝血与止血1 1、心血管内膜损伤、心血管内膜损伤内皮损伤内皮损伤胶原暴露胶原暴露血小板粘附血小板粘附胶原与血小板通胶原与血小板通 过过vWF相连接相连接血小板血小板 vWF胶原胶原内皮损伤内皮损伤胶原暴露胶原暴露血小板粘附血小板粘附释放反应释放反应血小板收缩脱颗粒血小板收缩脱颗粒血管胺血管胺ADPADP血栓素血栓素A A2 2释放释放血小板之间粘集血小板之间粘集内皮损伤内皮损伤胶原暴露胶原暴露血小板粘附血小板粘附释放反应释放反应血小板粘集血小板粘集血管胺血管胺ADPADP血栓素血栓素A A2 2内皮损伤内皮损伤胶原暴露胶原暴露血小板粘附血小板粘附释放反应释放反应血小板

14、粘集血小板粘集纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 启动内外源凝血过程启动内外源凝血过程以血小板为主、少量纤维素和红细以血小板为主、少量纤维素和红细胞组成胞组成-形成血栓形成血栓血小板粘附血小板粘附释放反应释放反应血小板粘集血小板粘集纤维素形成纤维素形成固体质块形成固体质块形成内膜损伤的常见原因内膜损伤的常见原因n风湿性和感染性心内膜炎风湿性和感染性心内膜炎n心肌梗死区的心内膜心肌梗死区的心内膜n严重的动脉粥样硬化斑块溃疡严重的动脉粥样硬化斑块溃疡n创伤或炎症性的动、静脉损伤部位创伤或炎症性的动、静脉损伤部位n缺氧、休克、败血症和细菌内毒素缺氧、休克、败血症和细

15、菌内毒素 2 2、血流状态改变、血流状态改变正常的血流状态正常的血流状态 保持轴流和边流保持轴流和边流2 2、血流状态改变、血流状态改变血流变慢和涡流形成血流变慢和涡流形成血小板边流，增加与内膜接触的机会血小板边流，增加与内膜接触的机会凝血因子局部浓度增高凝血因子局部浓度增高缺氧缺氧内皮细胞受损内皮细胞受损静脉血栓比动脉血栓多静脉血栓比动脉血栓多4 4倍；下肢静脉血栓比倍；下肢静脉血栓比上肢静脉血栓多上肢静脉血栓多3 3倍倍 心衰、久病和术后卧床者、静脉曲张心衰、久病和术后卧床者、静脉曲张二尖瓣狭窄左心房内、动脉瘤内二尖瓣狭窄左心房内、动脉瘤内 静脉瓣静脉瓣壁薄易受压壁薄易受压静脉腔血有时停滞

16、静脉腔血有时停滞n血小板数目血小板数目，粘性，粘性n凝血因子增多或被激活凝血因子增多或被激活n血液粘稠度增高血液粘稠度增高3 3、血液凝固性增加、血液凝固性增加脱水脱水妊娠产后妊娠产后高脂饮食高脂饮食 手术后手术后吸烟吸烟胰腺癌胰腺癌 胃癌胃癌乳腺癌乳腺癌 肺癌肺癌血液浓缩血液浓缩血小板血小板凝血因子凝血因子血液粘稠度血液粘稠度常见原因常见原因血栓形成和血栓的概念血栓形成和血栓的概念血栓形成的条件血栓形成的条件心血管内皮细胞的损伤心血管内皮细胞的损伤 最常见和最重要最常见和最重要血流状态的改变血流状态的改变血液凝固性增加血液凝固性增加小结小结 注意注意： 各条件常同时存在各条件常同时存在 都从

17、血小板粘附于内膜下暴露的胶原开始都从血小板粘附于内膜下暴露的胶原开始 关键是关键是内膜损伤内膜损伤和和血小板粘集血小板粘集 形成过程、血栓形态、组成、大小取决于形成过程、血栓形态、组成、大小取决于 部位和该处的血流速度部位和该处的血流速度血栓形成的过程血栓形成的过程血栓形成血栓形成血栓形成的过程血栓形成的过程血栓的形态血栓的形态 白色血栓白色血栓 红色血栓红色血栓 混合血栓混合血栓 透明血栓透明血栓血栓的形态血栓的形态 白色血栓白色血栓 混合血栓混合血栓 红色血栓红色血栓性质性质 血小板粘集血小板粘集 血液凝固血液凝固部位部位 形成过程形成过程大体大体 心室心室 动脉动脉血小板粘集血小板粘集灰

18、白粗硬灰白粗硬波纹波纹紧连管壁紧连管壁静脉静脉继发凝血继发凝血暗红暗红软软/ /干燥干燥易脱落易脱落静脉、动脉瘤静脉、动脉瘤/ /室壁瘤、心房室壁瘤、心房血小板粘集血小板粘集血液凝固血液凝固灰白灰白, ,红褐相间红褐相间粗糙干燥粗糙干燥紧连管壁紧连管壁血栓类型血栓类型：二二尖尖瓣瓣白白色色血血栓栓肉眼观肉眼观 灰白粗硬、灰白粗硬、波纹波纹 与发生部位紧连与发生部位紧连镜下观镜下观 血小板粘集血小板粘集血小板纤维素血小板纤维素血栓类型血栓类型：白色白色凝固凝固白色白色凝固凝固交替进行交替进行肉眼观肉眼观灰白、红褐相间灰白、红褐相间（层状血栓）（层状血栓）粗糙干燥粗糙干燥紧连管壁紧连管壁血栓类型血

19、栓类型：左心房左心房 附壁血栓附壁血栓 血栓类型血栓类型：血栓的形态血栓的形态静脉内延续性血栓静脉内延续性血栓头头 白色血栓白色血栓体体 混合血栓混合血栓尾尾 红色血栓红色血栓混合血栓阻塞管腔混合血栓阻塞管腔下游局部血流停止下游局部血流停止 血栓的形态血栓的形态白色血栓白色血栓红色血栓红色血栓混合血栓混合血栓透明血栓透明血栓 透明血栓（微血栓透明血栓（微血栓/ /纤维素性血栓纤维素性血栓) )：见于：见于DICDIC血栓的结局血栓的结局溶解、吸收溶解、吸收软化、脱落软化、脱落机化、再通机化、再通钙化钙化机化机化再通再通对机体的影响对机体的影响有利有利 止血、防感染扩散止血、防感染扩散危害危害

20、阻塞阻塞 A A缺血；缺血；V V淤血淤血栓塞栓塞心瓣膜变形心瓣膜变形 如风湿内膜炎如风湿内膜炎DIC DIC 出血、休克出血、休克病历摘要病历摘要：女，女，3232岁。因胎位异常作剖岁。因胎位异常作剖腹产，手术过程顺利。术后第三天产妇有腹产，手术过程顺利。术后第三天产妇有便意，自行下床解大便，其丈夫暂离片刻便意，自行下床解大便，其丈夫暂离片刻回来时看见病人已低垂着头，知觉丧失。回来时看见病人已低垂着头，知觉丧失。医务人员赶到时，患者脸色青紫，已无心医务人员赶到时，患者脸色青紫，已无心跳，血压测不到，两侧瞳孔散大，抢救无跳，血压测不到，两侧瞳孔散大，抢救无效死亡。效死亡。 病例介绍病例介绍问题

21、问题： 为什么血液循环中的血液会出现凝固？为什么血液循环中的血液会出现凝固？ 而且会随血流走？而且会随血流走？ 堵塞相应大小的血管？堵塞相应大小的血管？ 还会致死？还会致死？四、栓塞四、栓塞 embolism栓塞的概念栓塞的概念 血循环血循环 不溶的异常物不溶的异常物 随血流随血流 阻塞较小血管阻塞较小血管 过程和现象过程和现象栓子栓子embolus栓塞栓塞embolism 异常物异常物 运行运行 阻塞阻塞 现象现象栓塞的概念栓塞的概念栓子性质栓子性质脱落的脱落的血栓血栓脂肪脂肪羊水羊水空气空气肿瘤细胞肿瘤细胞寄生虫寄生虫栓子名称栓子名称血栓血栓栓子栓子脂肪脂肪栓子栓子羊水羊水栓子栓子空气空气

22、栓子栓子肿瘤肿瘤栓子栓子寄生虫寄生虫栓子栓子引起的栓塞引起的栓塞血栓血栓栓塞栓塞脂肪脂肪栓塞栓塞羊水羊水栓塞栓塞空气空气栓塞栓塞肿瘤肿瘤栓塞栓塞寄生虫寄生虫栓塞栓塞 栓子运行途径栓子运行途径 随血流随血流 栓子运行与血流方向一致：栓子运行与血流方向一致： 右心、静脉的栓子右心、静脉的栓子肺肺 左心、主动脉的栓子左心、主动脉的栓子下肢、脑、脾、肾等下肢、脑、脾、肾等 门静脉系统的栓子门静脉系统的栓子肝肝 交叉：交叉：见于先天性心脏病见于先天性心脏病 逆行：逆行：极罕见极罕见 栓塞类型栓塞类型血栓栓塞血栓栓塞 Thromboembolism肺动脉栓塞肺动脉栓塞大循环动脉栓塞大循环动脉栓塞脂肪栓塞脂

23、肪栓塞 Fat embolism气体栓塞气体栓塞 Gas embolism羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic fluid embolism其他其他（自学）（自学）溶解、吸收溶解、吸收软化、脱落软化、脱落机化、再通机化、再通钙化钙化血栓栓塞血栓栓塞 Thromboembolism血血栓栓形形成成脱脱落落的的血血栓栓运行运行栓塞栓塞未栓塞未栓塞溶解溶解未溶解未溶解血栓栓塞血栓栓塞 肺动脉栓塞肺动脉栓塞来源来源 静脉或右心，静脉或右心，90%90%以上来自下肢深静脉以上来自下肢深静脉影响影响中、小栓子中、小栓子 无严重影响无严重影响 已有肺淤血已有肺淤血出血性梗死出血性梗死栓子小、量多栓子小、量多

24、右心衰竭右心衰竭猝死猝死 肺动脉栓塞肺动脉栓塞影响影响栓子大栓子大猝死猝死机械阻塞机械阻塞 体液因素体液因素 神经反射神经反射 大（体）循环动脉栓塞大（体）循环动脉栓塞 来源来源 多来自多来自左心，左心，少数来自少数来自动脉动脉 影响影响 与栓塞部位动脉供血状况与栓塞部位动脉供血状况 小小 无严重后果无严重后果 大大 梗死梗死 脂肪栓塞脂肪栓塞栓子来源栓子来源 长骨骨折长骨骨折 脂肪组织挫伤脂肪组织挫伤 脂肪肝挫伤脂肪肝挫伤 血脂过高血脂过高 应激状态应激状态循环血中脂肪滴阻塞小血管循环血中脂肪滴阻塞小血管细胞破裂细胞破裂释出脂滴释出脂滴血脂游离血脂游离融合脂滴融合脂滴小小V影响影响脂肪栓子脂

25、肪栓子D D20m20m肺肺栓塞栓塞D D20m20m脑脑等多器官栓塞等多器官栓塞 病例病例：男男,32,32岁岁, ,意外被车撞伤意外被车撞伤, ,左股骨剧痛变形左股骨剧痛变形. . 急诊拍片急诊拍片示左股骨中段粉碎性骨折示左股骨中段粉碎性骨折, ,入院后入院后2h,2h,突发呼吸困难突发呼吸困难, ,口口唇紫绀唇紫绀, ,尔后四肢痉挛尔后四肢痉挛, ,口吐白沫口吐白沫, ,经抢救无效死亡经抢救无效死亡. . 气体栓塞气体栓塞高压环境急速进入低压环境时，使溶解高压环境急速进入低压环境时，使溶解于于血血 液中的气体迅速游离成气泡液中的气体迅速游离成气泡阻塞心血管阻塞心血管 减压病（减压病（潜水

26、病潜水病） 大量大量气体（气体（100ml）迅速迅速进入血液进入血液 右心腔形成血性泡沫右心腔形成血性泡沫严重循环障碍严重循环障碍 猝死猝死 羊水栓塞羊水栓塞 分娩时分娩时, ,胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦入破裂的子宫壁静脉窦肺循环肺循环羊水栓塞羊水栓塞呼吸困难、发绀、呼吸困难、发绀、 休克休克, , 死亡死亡 肺循环阻塞肺循环阻塞 过敏性休克过敏性休克 DIC(DIC(弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血) )诊断依据：诊断依据：肺动脉小分支及肺泡壁毛细血肺动脉小分支及肺泡壁毛细血 管中找到羊水成分管中找到羊水成分五五 梗死梗死 infarction血管阻塞血管阻塞局部组织缺血局部组织缺血坏死坏死梗死梗死坏死与梗死有何异同坏死与梗死有何异同 梗死的原因和条件梗死的原因和条件原因原因血栓形成血栓形成动脉栓塞动脉栓塞动脉受压动脉受压动脉痉挛动脉痉挛 梗死的原因和条件梗死的原因和条件条件条件供血血管的类型供血血管的类型双重血液循