急性心肌梗死的护理1

1、心内一心内一/CCU 内内 容容 1 1 急性心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义 2 2 急性心肌梗死的发病机制急性心肌梗死的发病机制 3 3 急性心肌梗死的病因急性心肌梗死的病因 4 4 临床表现临床表现 5 5 治疗治疗 6 6 护理护理2007年著名相声演员年著名相声演员侯侯耀文耀文死于死于20052005年著名小品演员年著名小品演员高秀敏高秀敏死于死于20062006年一代相声宗师年一代相声宗师马季马季死于死于 急性心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义Acute myocardial infarction 定义定义 ：冠脉病变基础：冠脉病变基础 冠脉血供急剧减少或中断冠脉血供急剧减少或中断

2、心肌严重而持久缺血心肌严重而持久缺血 心肌坏死心肌坏死冠脉很生气冠脉很生气后果很严重后果很严重 心肌梗死的发病机制心肌梗死的发病机制管腔狭窄管腔狭窄阻塞阻塞冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管痉挛血管痉挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死男性男性4040岁以上岁以上缺少体力活动缺少体力活动吸烟吸烟 压力压力肥胖肥胖 心肌梗死的病因心肌梗死的病因 吸烟吸烟 体力劳动体力劳动 情绪情绪激动激动饱餐饱餐 寒冷寒冷 心肌梗死的诱因心肌梗死的诱因 一、先兆一、先兆（心绞痛发作性质改变）（心绞痛发作性质改变） 二、症状二、症状 1 疼痛疼痛 最先出现的症状，特点：持续大于最先出现的症状，特点：持续大

3、于20min 2 全身症状全身症状 坏死物质吸收所致坏死物质吸收所致 3 胃肠道症状胃肠道症状 迷走神经受刺激迷走神经受刺激 4 心律失常心律失常 发生率发生率75%95%，室性早搏最常见，室性早搏最常见 5 低血压和休克低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围有休克表明心肌坏死范围 40% 6 心力衰竭心力衰竭 持续出汗，皮肤湿凉持续出汗，皮肤湿凉急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现2.1 疼痛疼痛 是最先出现的症状，多无明显诱因，常发生于安静时，程度较是最先出现的症状，多无明显诱因，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能重，持续时间较长，可

4、达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被误一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射至颈部、背部上认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射至颈部、背部上方，被误认为骨关节痛或牙痛方，被误认为骨关节痛或牙痛. 2.5 休克休克 低血压和休克疼痛期血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解低血压和休克疼痛期血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压

5、仍低于而收缩压仍低于10.67kpa（80mmHg），有烦躁不安、面色苍白、皮肤），有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者，则湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者，则为休克表现。休克多在起病后数小时为休克表现。休克多在起病后数小时1周内发主。周内发主。2.6 心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生 ，或在疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或或在疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰

6、，紫绀等。严重时不协调所致。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，紫绀等。严重时可发生急性肺水肿，也可继而出现全心衰竭。可发生急性肺水肿，也可继而出现全心衰竭。 2.2 全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在体温一般在38度左右，很少超过度左右，很少超过39度，持续约一周左右。度，持续约一周左右。2.3 胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛。重胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛。重症者可发生呃逆。症者可发生呃逆。2.4 心律失常心律失常 见于见于75%95%的病人，多发生在起病

7、的病人，多发生在起病12周内，而以周内，而以开始开始24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状 体征心界可轻到中度增大，心率增快或减体征心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，10%20%病人在发病病人在发病23天出现心尖部收天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征。与休克会出现相应体征。急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临

8、床表现AMI AMI 实验室检查实验室检查1 1 心电图心电图特征性改变特征性改变动态改变动态改变定位诊断定位诊断2 2 血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高3 3 冠脉造影冠脉造影主要根据主要根据STST段变化出现的导联确定梗死部位段变化出现的导联确定梗死部位广泛前壁：广泛前壁：V1V6V1V6导联，也可波及导联，也可波及I I、aVLaVL导联导联前间壁前间壁：V1V1、V2V2、V3V3导联导联心尖部：心尖部：V4V4导联，也可波及导联，也可波及V3V3、V5V5导联导联前侧壁：前侧壁：V5V5、V6V6导联，也可波及导联，也可波及I I、aVLaVL导联导联高侧壁：高侧壁： I

9、 I、aVLaVL导联导联下壁下壁：IIII、IIIIII、aVFaVF导联导联后壁：后壁：V7V7、V8V8、V9V9导联导联右室：右室：V3RV3R，V4RV4R，V5RV5R 心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断典型临床表现典型临床表现特征性心电图改变特征性心电图改变心肌坏死标记物心肌坏死标记物 确立确立CHD AMI诊断诊断三项中任何两项同时存在，即可建三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按立诊断，并按AMI处理处理AMI AMI 并发症并发症1.1. 乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）2.2. 心脏破裂（多为左

10、室游离壁、偶为室间隔）心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）3.3. 栓塞栓塞4.4. 室壁瘤室壁瘤5.5. 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗STEMI治疗原则：治疗原则：1. 尽快恢复心肌血液灌注尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。小心肌缺血范围。2.2. 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。3.3. 使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。功能的心肌

11、。AMI AMI 治疗治疗一、监护和一般治疗（收住一、监护和一般治疗（收住CCUCCU）1.1.休息休息2.2.吸氧吸氧3.3.监测监测4.4.护理护理5.5.阿司匹林阿司匹林AMI AMI 治疗治疗二、解除疼痛二、解除疼痛1.1.度冷丁或吗啡度冷丁或吗啡2.2.硝酸甘油硝酸甘油心肌再灌注心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：最根本、最有效解除疼痛的方法：AMI AMI 治疗治疗三、再灌注心肌三、再灌注心肌1.1.溶栓疗法溶栓疗法2.2.介入疗法（介入疗法（PCIPCI）3.3.紧急外科手术（紧急外科手术（CABGCABG）三种再灌注疗法均应在发病三种再灌注疗法均应在发病1212小时小时内进

12、行，最佳时机为发病内进行，最佳时机为发病6 6小时内小时内目前观点目前观点 发病发病3 3小时以内，溶栓与小时以内，溶栓与介入相当，介入相当，3 3小时到小时到1212小时，首选介小时，首选介入。入。 AMI AMI 介入疗法介入疗法1.1.直接直接PCI (PCI (直接直接PTCA+PTCA+支架植入支架植入):):不经过药物溶栓，入院后直接进行不经过药物溶栓，入院后直接进行PCIPCI1.1.补救性补救性PCIPCI：药物溶栓未成功，立即实施药物溶栓未成功，立即实施PCIPCI1.1.择期择期PCIPCI：药物溶栓成功，或错过急诊药物溶栓成功，或错过急诊PCIPCI时期，时期，71071

13、0d d后进行后进行PCIPCIAMI AMI 治疗治疗四、消除心律失常四、消除心律失常1.1. 室早或室速：胺碘酮室早或室速：胺碘酮2.2. 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律3.3. 缓慢心律失常：阿托品缓慢心律失常：阿托品4.4. IIII度以上度以上AVBAVB：临时人工心脏起搏临时人工心脏起搏5.5. 室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/ /地尔硫地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律快快慢慢AMI AMI 治疗治疗五、控制休克五、控制休

14、克1.1.补充血容量：根据血动学参数调整补充血容量：根据血动学参数调整2.2.应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺3.3.应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油4.4.主动脉内气囊反搏并直接主动脉内气囊反搏并直接PCIPCI1. 1. 疼痛疼痛 与心肌缺血缺氧有关。与心肌缺血缺氧有关。2. 2. 知识缺乏知识缺乏 与缺乏对疾病、治疗、危险因与缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识有关。素的正确认识有关。3. 3. 活动无耐力活动无耐力 与疼痛、氧的供需失调、焦与疼痛、氧的供需失调、焦虑有关。虑有关。4. 4. 心输出量减少心输出量减少 与心肌梗死

15、有关。与心肌梗死有关。5. 5. 焦虑焦虑 与病情反复，发生心律失常、心力与病情反复，发生心律失常、心力衰竭、休克等并发症有关。衰竭、休克等并发症有关。6. 6. 潜潜在并发症：心力衰竭、心律失常和心源在并发症：心力衰竭、心律失常和心源性休克。性休克。AMI AMI 护理诊断护理诊断1. 病人疼痛减轻。病人疼痛减轻。2. 病人能遵医嘱服药，说出治疗的重要性。病人能遵医嘱服药，说出治疗的重要性。3. 病人的活动量增加、心率正常。病人的活动量增加、心率正常。4. 生命体征维持在正常范围。生命体征维持在正常范围。5. 病人看起来放松。病人看起来放松。AMI AMI 护理目标护理目标1. 卧床休息卧床

16、休息 AMI患者发病的第患者发病的第1周内病情最周内病情最不稳定，易出现并发症，故应绝对卧床休息，不稳定，易出现并发症，故应绝对卧床休息，谢绝探视，保持情绪稳定，减少心肌耗氧量。谢绝探视，保持情绪稳定，减少心肌耗氧量。如患者情况稳定，无并发症，第如患者情况稳定，无并发症，第2周就可以在周就可以在床上作四肢活动，防止下肢深静脉栓塞。第床上作四肢活动，防止下肢深静脉栓塞。第34周帮助患者逐步离床站立和室内缓步走动周帮助患者逐步离床站立和室内缓步走动，根据病人的病情适当增加活动量为妥，运动，根据病人的病情适当增加活动量为妥，运动量以不引起心脏不适或气短为指标量以不引起心脏不适或气短为指标 。AMI

17、AMI 护理措施护理措施2.心理护理心理护理 大部分大部分AMI患者存在不同程度的患者存在不同程度的恐惧和焦虑，所以我们要为病人提供安静、安恐惧和焦虑，所以我们要为病人提供安静、安全、清洁、舒适的治疗护理环境，病房空气新全、清洁、舒适的治疗护理环境，病房空气新鲜，空间设置和谐，物品摆放整齐、协调，使鲜，空间设置和谐，物品摆放整齐、协调，使患者心情舒畅，精神宽松。对个人隐私敏感的患者心情舒畅，精神宽松。对个人隐私敏感的患者要注意遮蔽，以减少环境对患者的恶性刺患者要注意遮蔽，以减少环境对患者的恶性刺激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观、积极向上的人生观。

18、、积极向上的人生观。AMI AMI 护理措施护理措施3. 饮食与大小便护理饮食与大小便护理:急性心肌梗死的病人在急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，避免进食刺激性食物，也可口服持大便通畅，避免进食刺激性食

19、物，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。AMI AMI 护理措施护理措施4. 疼痛的护理疼痛的护理 AMI患者多发病突然，并伴有患者多发病突然，并伴有疼痛、压榨感，因此护士要认真观察疼痛的性疼痛、压榨感，因此护士要认真观察疼痛的性质、持续时间。因剧烈疼痛、烦燥不安可增加质、持续时间。因剧烈疼痛、烦燥不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，心律心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，心律失常和休克，所以疼痛时要尽快止痛，可给予失常和休克，所以疼痛时要尽快止痛，可给予杜冷丁或吗啡止

20、痛。同时密切观察呼吸、面色杜冷丁或吗啡止痛。同时密切观察呼吸、面色的变化，以防止药物对呼吸循环的抑制。有效的变化，以防止药物对呼吸循环的抑制。有效的止痛镇静措施不可忽视。的止痛镇静措施不可忽视。AMI AMI 护理措施护理措施 5. 吸氧吸氧.可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧高流量吸氧35d，流量为，流量为46L/min，以后，以后间歇吸氧，流量为间歇吸氧，流量为23L/min。吸氧是心肌。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期

21、足量的吸氧可缩小梗死的面积的扩大，因此及时通畅吸氧可缩小梗死的面积的扩大，因此及时通畅有效吸氧是至关重要的。有效吸氧是至关重要的。AMI AMI 护理措施护理措施6. 严密观察血压严密观察血压 由于心肌大面积梗死，心肌由于心肌大面积梗死，心肌收缩力降低，心输出量减少或血容量不足，再收缩力降低，心输出量减少或血容量不足，再灌注损伤，血管扩张药及合并出血均可发生低灌注损伤，血管扩张药及合并出血均可发生低血压，因此应严密观察血压的变化。有合并症血压，因此应严密观察血压的变化。有合并症，血压不稳定者应每隔，血压不稳定者应每隔10min监测监测1次，血压次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。无合并症每平

22、稳后，根据病情延长测量时间。无合并症每隔隔12h测测1次。次。AMI AMI 护理措施护理措施7. 进行心电监护进行心电监护 严密观察病情变化，预防三严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每性左心衰），护士应每1530min测测P、R、BP1次，记录次，记录24h出入量出入量;做好心电监护，注意做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。心律失常是心音、心率、心律、胸痛的变化。心律失常是心肌梗死的常见并发症，也是早期致死的主要心肌梗死的常见并发症，也是早期致死的主要原因，常常发生于原因，常常发生于24h之内，室性心律失