第十七章++呼吸系统免疫性疾病

1、第十七章第十七章 呼吸系统免疫疾病呼吸系统免疫疾病 第一节第一节 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 变应性（过敏性）鼻变应性（过敏性）鼻炎炎是发生于鼻粘膜的变是发生于鼻粘膜的变应性疾病，以鼻痒、喷应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻溢清涕、鼻粘膜嚏、鼻溢清涕、鼻粘膜肿胀为主要特点，肿胀为主要特点，其流其流行病学为行病学为1040。1、遗传因素（特应型、遗传因素（特应型个体）个体）2、环境环境因素因素变应原变应原吸入性变应原：花粉、尘螨排泄物、动物皮屑和吸入性变应原：花粉、尘螨排泄物、动物皮屑和霉菌孢子等。霉菌孢子等。食物变应原：鸡蛋、牛奶、鱼虾等食物变应原：鸡蛋、牛奶、鱼虾等其他刺激物：香水、烟、油漆、喷雾剂及空气

2、污其他刺激物：香水、烟、油漆、喷雾剂及空气污染物等。染物等。一、病因一、病因 二、发病机制二、发病机制属属型变态反应型变态反应有有三个主要环节三个主要环节 机体致敏原机体致敏原 介质细胞脱颗粒介质细胞脱颗粒 鼻粘膜细胞反应鼻粘膜细胞反应变应原变应原机体机体IgE与介质细胞（肥大细胞、嗜硷与介质细胞（肥大细胞、嗜硷细胞）膜细胞）膜IgE受体结合受体结合变应原与变应原与IgE桥连桥连产生产生IgE变应原再次接触变应原再次接触介质细胞脱颗粒介质细胞脱颗粒兴奋胆硷能神经兴奋胆硷能神经 释放介质释放介质刺激感觉神经末稍刺激感觉神经末稍释放乙酰胆硷释放乙酰胆硷血管扩张、通透性增高血血管扩张、通透性增高血浆

3、渗出，嗜酸细胞浸润浆渗出，嗜酸细胞浸润 鼻痒，喷嚏鼻痒，喷嚏粘膜水肿，鼻分泌物粘膜水肿，鼻分泌物中出现嗜酸细胞中出现嗜酸细胞腺体分泌增加腺体分泌增加1、发病特点：、发病特点：可发生于任何年龄，多数患者的症状于可发生于任何年龄，多数患者的症状于30岁岁前出现。前出现。2、典型表现、典型表现鼻痒，反复打喷嚏（几个到数十个不等）、鼻痒，反复打喷嚏（几个到数十个不等）、流清流清涕和鼻塞，嗅觉减退涕和鼻塞，嗅觉减退3、其它：头痛，耳鸣，流泪，声嘶等、其它：头痛，耳鸣，流泪，声嘶等三、临床表现三、临床表现 过敏性鼻炎若未能针对炎症加以防治，其并过敏性鼻炎若未能针对炎症加以防治，其并发症及影响包括发症及影响

4、包括: 鼻窦炎鼻窦炎 睡眠受扰睡眠受扰 咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞 嗅觉障碍嗅觉障碍 经常张口呼吸而造成牙龈肥厚经常张口呼吸而造成牙龈肥厚 鼻息肉鼻息肉四、并四、并 发发 症症 五、五、 实验室检查实验室检查1、嗜酸性粒细胞的检查、嗜酸性粒细胞的检查鼻分泌物涂片检查见嗜酸性细胞增多鼻分泌物涂片检查见嗜酸性细胞增多 2、免疫学检查、免疫学检查特异性皮肤试验，鼻粘膜激发试验，体外特异性特异性皮肤试验，鼻粘膜激发试验，体外特异性IgE检测，查找致敏原。检测，查找致敏原。六、治六、治 疗疗特异性治疗（免疫治疗）特异性治疗（免疫治疗） 1避免与变应原接触；避免与变应原接触； 2免疫疗法：免疫疗法：IgG 阻断

5、变应原与阻断变应原与IgE结结合，介质细胞敏感性合，介质细胞敏感性。 非特异性治疗（药物治疗）非特异性治疗（药物治疗） 1抗组织胺药物：第一代：扑尔敏、酮替芬等；抗组织胺药物：第一代：扑尔敏、酮替芬等；第二代：息斯敏、特非那丁等第二代：息斯敏、特非那丁等 ； 2肥大细胞稳定剂：色甘酸钠，立复汀、酮替芬肥大细胞稳定剂：色甘酸钠，立复汀、酮替芬等；等； 3类固醇激素：局部可用伯克纳（二丙酸倍氯米类固醇激素：局部可用伯克纳（二丙酸倍氯米松），全身用地塞米松、强的松；松），全身用地塞米松、强的松； 4减充血药：长期使用可引起药物性鼻炎；减充血药：长期使用可引起药物性鼻炎； 5抗胆碱药，可减少鼻分泌物；

6、抗胆碱药，可减少鼻分泌物； 6局部治疗：冷冻、激光；局部治疗：冷冻、激光； 7手术治疗：翼管神经切断术，筛前神经切断术。手术治疗：翼管神经切断术，筛前神经切断术。开瑞坦的作用机制n特异性拮抗外周特异性拮抗外周H1受体受体n稳定肥大细胞稳定肥大细胞n抑制嗜酸性粒细胞抑制嗜酸性粒细胞n降低白三烯的产生降低白三烯的产生n抑制粘附分子表达抑制粘附分子表达n降低降低IL-6，IL-8的产生的产生第二节第二节 支气管哮喘支气管哮喘 Bronchial asthma 一、概念一、概念 是由多种细胞及细胞组分参与的气道是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气慢性炎症性疾病。这种慢性炎

7、症导致气道反应性增高，通常出现广泛多变的可道反应性增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间或气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗后缓解。治疗后缓解。 二、流行病学二、流行病学n全球约全球约1亿亿6千万患者千万患者 n患病率患病率: 欧洲工业国家欧洲工业国家7%我国成人我国成人0.7-1.5%、儿童、儿童0.11-2.03% 一般认为：发病率一般认为：发病率 儿童儿童 成人成人 成人男成人男 = 女女 约约40%的患者有家族史的患者有家族

8、史 发达国家发达国家 发展中国家发展中国家 城市城市 农村农村目前在世界范围内：目前在世界范围内：哮喘的发病率哮喘的发病率发作严重程度发作严重程度死亡率死亡率三、病因三、病因 病因还不十分清楚病因还不十分清楚1.遗传因素：明显的个体差异和家族遗传性遗传因素：明显的个体差异和家族遗传性2.环境因素环境因素:激发因素激发因素吸入变应原：吸入变应原： 室内变应原：屋螨、猫、真菌、蟑螂、花粉等室内变应原：屋螨、猫、真菌、蟑螂、花粉等 职业性变应原：谷物粉、木材、蘑菇、活性染料等职业性变应原：谷物粉、木材、蘑菇、活性染料等 药物及食物添加剂非甾体抗炎药、蜂王浆药物及食物添加剂非甾体抗炎药、蜂王浆促发因素

9、：促发因素：空气污染、吸烟、呼吸道感染、剧烈运动、冷空气污染、吸烟、呼吸道感染、剧烈运动、冷空气刺激及精神因素等空气刺激及精神因素等 四、发病机制四、发病机制 n免疫机制免疫机制n气道高反应性气道高反应性n神经因素：与迷走神经亢进有关神经因素：与迷走神经亢进有关气道慢性炎症是哮喘的本质气道慢性炎症是哮喘的本质n肥大细胞是速发反应的主要细胞肥大细胞是速发反应的主要细胞n嗜酸细胞是气道炎症的主要细胞嗜酸细胞是气道炎症的主要细胞n淋巴细胞在炎症反应中起调控作用淋巴细胞在炎症反应中起调控作用 五、临床表现五、临床表现n症状症状 发作性咳嗽、胸闷及呼气性呼吸困难发作性咳嗽、胸闷及呼气性呼吸困难 严重时出

10、现紫绀，被迫采取坐位或端坐呼严重时出现紫绀，被迫采取坐位或端坐呼吸，持续数周至数天，轻者仅有胸部紧迫吸，持续数周至数天，轻者仅有胸部紧迫感，可自行缓解或支气管扩张药缓解。感，可自行缓解或支气管扩张药缓解。有时咳嗽为唯一症状，称咳嗽变异性哮喘有时咳嗽为唯一症状，称咳嗽变异性哮喘(cough various asthma,CVA(cough various asthma,CVA） 体征体征发作期：胸部呈过度充气状态发作期：胸部呈过度充气状态有广泛哮鸣音有广泛哮鸣音呼气延长呼气延长非常严重的发作，哮鸣音可不出现，因为非常严重的发作，哮鸣音可不出现，因为气流通过气流通过。合并感染时可有水泡音合并感染时

11、可有水泡音胸部过度膨胀，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌胸部过度膨胀，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩加强收缩加强, , 紫绀明显紫绀明显, ,胸腹反常运动胸腹反常运动, ,奇脉，提示奇脉，提示病情严重病情严重六、实验室检查六、实验室检查n血液检查血液检查 血嗜酸性粒细胞可增高，血清总血嗜酸性粒细胞可增高，血清总IgE水平可水平可增高。增高。n呼吸功能检查：呼吸功能检查：FEV1（1秒钟用力呼气容量）及秒钟用力呼气容量）及PEF（最高呼气流量）等均减少，（最高呼气流量）等均减少， 24小时内小时内PEF变异率变异率20%是哮喘的特点。是哮喘的特点。n支气管激发试验：吸入支气管收缩药组胺后测支气管激发试验：吸入

12、支气管收缩药组胺后测FEV1下下降降 20% ，为激发试验阳性，表示存在起到高反应性。，为激发试验阳性，表示存在起到高反应性。n支气管舒张试验：吸入支气管扩张药后测支气管舒张试验：吸入支气管扩张药后测FEV1较用药较用药前增加前增加 12%或以上且绝对值增加或以上且绝对值增加200ml，为阳性。，为阳性。n胸部胸部X线检查：线检查：n特异性变应原检查：特异性变应原检查：RAST可测定特异性可测定特异性IgE 七、诊断七、诊断n反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。n双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音、呼气

13、相延长音、呼气相延长n可经治疗或自行缓解可经治疗或自行缓解n症状不典型者应有下列三项中的一项阳性：症状不典型者应有下列三项中的一项阳性：支支气管激发试验阳性气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%n除外其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽八、治疗八、治疗n脱离变应原变应原n药物治疗：药物治疗：支气管扩张剂、抗气道炎症药物、特异免疫治疗支气管舒张药支气管舒张药n受体激动剂：受体激动剂： cAMP；n茶碱类茶碱类:抑制磷酸二酯酶，抑制磷酸二酯酶， cAMP 刺激分泌肾上腺素，刺激分泌肾上腺素，呼吸肌呼吸肌 抗炎抗炎n抗胆碱能药：抗胆碱能药： 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性n钙拮抗剂钙拮抗剂 抗炎药抗炎药n糖皮质激素糖皮质激素n色苷酸钠色苷酸钠n抗组胺药抗组胺药n白三烯调节剂白三烯调节剂免疫新疗法免疫新疗法n人重组抗人重组抗IgE单克隆抗体单克隆抗体n特异性变应原的脱敏疗法特异性变应原的脱敏疗法急性发作期的治疗急性发作期的治疗治疗目的：尽快缓解