肌松药及肌松监测教学内容

1、肌松药及肌松监测(jin c)第一页，共48页。箭毒的发现：两个(lin )有趣的实验1811年，英国年，英国Bancroft 和和 Brodie驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止1857年，法国生理学家年，法国生理学家Bernard青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉箭毒的可怕结果：箭毒的可怕结果： 中毒者神志清醒而不能运动中毒者神志清醒而不能运动(yndng)，一个不动的，一个不动的身躯静静地死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智力一身躯静静地死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智

2、力一直存在，死亡者经历了最可怕和最悲烈的过程。直存在，死亡者经历了最可怕和最悲烈的过程。第二页，共48页。箭毒的发现(fxin)Bernard的错误结论：的错误结论：箭毒作用部位是脊髓箭毒作用部位是脊髓(j su)或脊髓或脊髓(j su)的运动神经根的运动神经根学生学生Vulpian提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板1934年，伦敦大学药学院年，伦敦大学药学院Dale和和Bacq揭示箭毒奥秘：揭示箭毒奥秘：箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹第三页，共48页。肌松药的合成(hchng)与应用 1948年，合成

3、琥珀胆碱年，合成琥珀胆碱1952年，年，Foldes将琥珀胆碱应用于临床麻醉将琥珀胆碱应用于临床麻醉1947年，合成了加拉碘铵年，合成了加拉碘铵(gallamine) 随后半合成的二甲筒箭毒碱随后半合成的二甲筒箭毒碱(dimethytubocurarine) 因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用1967年，年，Baird和和Reid首次将潘库溴铵首次将潘库溴铵(pancuronium)用于临床用于临床 肌松作用强，无神经节阻滞肌松作用强，无神经节阻滞(z zh)，无组胺释放，无组胺释放 代替箭毒在临床麻醉中广泛使用。代替箭毒在临床麻醉中广

4、泛使用。第四页，共48页。外科手术谱的变化，心血管手术的普及外科手术谱的变化，心血管手术的普及(pj)对肌松药的要求对肌松药的要求1980年，维库溴铵年，维库溴铵(vecuronium)和哌库溴铵和哌库溴铵(pipecuronium)1982年，阿曲库铵年，阿曲库铵(artacurium)独特的独特的Hofmann降解降解1988年研制出米库氯铵年研制出米库氯铵(mivacurium),1992年用于临床年用于临床1989年研制出罗库溴铵年研制出罗库溴铵(rocuronium),1994年用于临床年用于临床1991年，杜什溴铵年，杜什溴铵(doxacurium)1994年研制出顺式阿曲库铵年研

5、制出顺式阿曲库铵(cisatracurium),1996年用于临床年用于临床1999年，瑞库溴铵年，瑞库溴铵(rapacuronium), 2001年停用年停用其他(qt)肌松药的合成与应用 第五页，共48页。肌松作用肌松作用(zuyng)的机制的机制非去极化肌松药：竞争性阻滞去极化肌松药：终板膜的持续去极化；临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；其余肌纤维膜的钠通道关闭(gunb)，处于静止状态。 第六页，共48页。肌松药的分类肌松药的分类(fn li)n阻滞性质阻滞性质: 去极化去极化, 非去极化非去极化n作用时效作用时效: 超短时效超短时效, 短时效短时效 n 中时效中时效

6、, 长时效长时效n化学结构化学结构(jigu): 琥珀胆碱琥珀胆碱n 甾类甾类n 苄异喹啉类苄异喹啉类第七页，共48页。作用作用(zuyng)时效时效n起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间n临床时效临床时效: 给药至肌颤搐给药至肌颤搐T1恢复恢复(huf)25%之间的之间的时间时间n总时效：给药至肌颤搐总时效：给药至肌颤搐T1恢复恢复(huf)95%之间的时之间的时间间n恢复恢复(huf)指数指数: T1从基础值的从基础值的25%恢复恢复(huf)到到75%的时间的时间第八页，共48页。 肌松药 时效(shxio) 代谢 清除 肾脏 肝脏琥珀胆碱 超短

7、血浆胆碱酯酶 2% 无米库氯铵 短 血浆胆碱酯酶 5% 无Rapacuronium 短 3-OH衍生物 20% 未知 (ORG9487) (ORG9488)维库溴铵 中 肝脏(3040%) 4050% 5060%罗库溴铵 中 主要经肝脏 70%阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 1040% 无顺式阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 16%第九页，共48页。第十页，共48页。缩短(sudun)肌松药起效时间1,2n增加药物剂量n小剂量预注法n联合应用(yngyng)不同类型的肌松药1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M C

8、an J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 第十一页，共48页。术中肌松维持(wich)n中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；n甾类肌松药长时间应用有蓄积(xj)作用，起因于代谢产物的活性作用；n苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积(xj)反应。（Hoffman消除和酶解）第十二页，共48页。联合(linh)使用肌松药1n联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。n非去极化肌松药复合使用的临床意义： n协同(xitng)作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；n降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；n加快药

9、物起效时间；n降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22. 第十三页，共48页。琥珀琥珀(h p)胆碱胆碱(Succinylcholine)n优点优点: 起效快起效快, 作用时间短作用时间短n缺点缺点: 肌颤肌颤, 肌肉肌肉(jru)疼痛疼痛, 咬肌痉挛咬肌痉挛n 升高眼内压和胃内压升高眼内压和胃内压n 作用时间延长作用时间延长n 高钾和心脏停搏高钾和心脏停搏n 恶性高热恶性高热n 过敏性休克过敏性休克n 第二个剂量引起心动过缓第二个剂量引起心动过缓 第十四页，

10、共48页。罗库溴铵罗库溴铵(Rocuronium)n中时效甾类中时效甾类nED95: 0.3mg/kgn起效起效6090s, 临床时效临床时效2540minn主要经肝胆清除主要经肝胆清除,少量少量(sholing)经肾脏经肾脏n轻微解迷走作用轻微解迷走作用n无组胺释放无组胺释放第十五页，共48页。 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵(Cisatracurium)n商品商品(shngpn)名名:赛机宁赛机宁(Nimbex)n分子式分子式: C65H82N2O18S2n分子量分子量: 1243.49n阿曲库铵的十种同分异构体之一阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占约占15%)第十六页，共48页。赛机宁 (顺苯

11、磺阿曲库铵) 代谢(dixi)途径顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 (赛机宁赛机宁)(Hofmann消除消除)N-甲基罂粟碱甲基罂粟碱(劳丹素劳丹素)单季铵盐丙烯酸盐单季铵盐丙烯酸盐(非特异性酯酶水解)单季铵乙醇单季铵乙醇丙烯酸丙烯酸(Hofmann消除消除)N-甲基罂粟碱甲基罂粟碱丙烯酸酯丙烯酸酯(酯酶水解)丙烯酸二羟基乙醇Kisor DF, et al. Clin Pharmacokinet. 1999; 36(1):27-40.第十七页，共48页。Roc.Cis稳态分布容积（稳态分布容积（mkg-1）170 210110 200清除率（清除率（mlkg-1min-1）3.44 7清除半衰期（清除

12、半衰期（min）70 8018 27蛋白结合率（蛋白结合率（%） 25肾排泄（原型肾排泄（原型%） 70霍夫曼消除（霍夫曼消除（%） 80赛机宁赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵顺苯磺阿曲库铵) 主要主要(zhyo)药代药代学参数学参数 Cis vs. Roc 闻大翔, 欧阳葆怡， 杭燕南主编. 肌肉(jru)松弛药. 上海: 世界图书出版公司., 2007, 36-39第十八页，共48页。Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.青年组青年组老年组老年组P年龄（岁）年龄（岁）4257250.0001初始分布容积（初始分布容积（ml/kg）

13、57.215.257.816.3NS稳态分布容积（稳态分布容积（ml/kg） 10813126160.008清除率（清除率（mlkg-1min-1）4.60.85.00.9NS清除半衰期（清除半衰期（min） 21.52.4 25.53.70.006N-甲基罂粟碱（甲基罂粟碱（ng/ml） 205225NS赛机宁赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数主要药代学参数(cnsh) 青年青年vs.老年老年()Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg第十九页，共48页。赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 插管使用(shyng)剂量顺顺式式阿曲库铵阿曲库铵(赛机宁赛机宁

14、) 插管剂量插管剂量mg/Kg插管时间插管时间（sec）临床作用时间临床作用时间min成人成人（丙泊酚麻醉）（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）顺顺式式阿曲库铵阿曲库铵(赛机宁赛机宁)插管剂量插管剂量mg/Kg阻滞阻滞90%时间时间（min）临床作用时间临床作用时间（min）2-12岁儿童岁儿童（阿片类麻醉）（阿片类麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）详见赛机宁说明书第二十页，共48页。赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 良好(lingho)的心血管稳定性Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology.

15、The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecur

16、onium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.无组胺释放作用8 x ED95以下剂量无明显组胺释放作用1血流动力学稳定剂量达到8 x ED95时，未对平均动脉压或心率(xn l)产生剂量相关性影响1即使对于CABG患者，心率(xn l)和平均动脉压也能保持稳定2第二十一页，共48页。赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复时间(shjin)可预测n代谢产物代谢产物(N-甲基四氢罂粟碱甲基四氢罂粟碱)无肌松作用无肌松作用n一旦开始恢复，恢复时间

17、与剂量无关一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关n肌松恢复不受给药方式肌松恢复不受给药方式(fngsh)（连续或（连续或间断）和给药时间影响间断）和给药时间影响n对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好第二十二页，共48页。静脉滴注持续时间(min)25-75%恢复时间(min)赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 肌松恢复(huf)与静滴剂量和时间无关()Belmont MR, Lien CA, Quessy S, et al. The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients receiving nit

18、rous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. Anesthesiology. 1995;82:1139-1145.第二十三页，共48页。 无论在成年无论在成年(chngnin)(18-64岁岁)还是老年还是老年(65岁岁)患者中，赛机宁患者中，赛机宁恢恢复时间的可预测性均复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。显著优于维库溴铵。(P 0.001)赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复(huf)可预测性优于维库溴铵()恢复时间：定义(dngy)为从T125%到T4:T1比值0.8的平均时间Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola

19、O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.第二十四页，共48页。异氟烷全麻(qun m)术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复(huf)可预测性优于罗库

20、溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.第二十五页，共48页。丙泊酚全麻(qun m)术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗

21、库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复(huf)可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.第二十六页，共48页。n临床试验中使用赛机宁的手术患

22、者，未出现发生率1%的不良事件n常见的不良事件为心动(xn dn)过缓(0.4%)、低血压(0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%)以及皮疹(0.1%)等赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 安全性资料(zlio)第二十七页，共48页。赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 不相容性n不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管配伍用药n顺式阿曲库铵(赛机宁)不能用乳酸(r sun)格林氏注射液稀释第二十八页，共48页。n可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼肌松弛n起效时间与剂量呈正相关n独特的Hofmann消除(xioch)，不依赖肝肾功能n8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动力学改变n代谢产

23、物无残余肌松作用，恢复可预测性好总 结第二十九页，共48页。肌松监测(jin c)第三十页，共48页。肌松监测(jin c)的临床应用目的和意义(yy)：个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。第三十一页，共48页。肌松监测仪的原理肌松监测仪的原理(yunl)n肌收缩的机械(jxi)效应n肌收缩的电效应n肌收缩的加速度效应第三十二页，共48页。常用(chn yn)的N

24、MT监测单次肌颤搐刺激：单次肌颤搐刺激：测定测定(cdng)起效时间，决定插管时机，起效时间，决定插管时机，T110%决定追加肌松药，腹部手术，决定追加肌松药，腹部手术，T110决定肌松药拮抗时机，决定肌松药拮抗时机，T1=25%第三十三页，共48页。第三十四页，共48页。单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激(cj)基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。确定超强刺激：一般5070mA的电流强度(din li qin d)可以产生超强刺激。常用的刺激频率为z和0.1Hz。1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。0.1Hz用与术中监测。在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失

25、后在设定参照值。在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。第三十五页，共48页。单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激(cj)缺点：敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始(kish)降低。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）无法评价肌松残余。第三十六页，共48页。四次成串(chn chun)刺激（TOF 1)基本方法连续(linx)给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为5070 mA1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier第三十

26、七页，共48页。四次成串(chn chun)刺激（TOF)意义:T1的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF比值(bzh)用来评价肌松残余第三十八页，共48页。四次成串(chn chun)刺激（TOF)临床应用：TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定(sh dn)参照值。决定是否可以拔管对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。第三十九页，共48页。TOF1 监测监测(jin c)n颤搐消失颤搐消失(xiosh)nT4= 70 - 75% blocknT

27、3= 85% blocknT2= 85 - 90% blocknT1= 90 - 95% block1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier第四十页，共48页。TOF比值(bzh)的临床意义nTOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好nTOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适nTOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为(rnwi)基本无肌松残余第四十一页，共48页。其他一些(yxi)常用的刺激模式nPTC(强直(qingzh)刺激后单次刺激的肌颤搐记数)n强直(qingzh)刺激n双短强

28、直(qingzh)刺激第四十二页，共48页。不同不同(b tn)肌群对肌松药的敏感性肌群对肌松药的敏感性膈肌膈肌 VS 拇内收肌：拇内收肌：起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率率-35%阻滞浅：当握拳阻滞浅：当握拳(w qun)发生率为发生率为0%时，肺活时，肺活量抑制量抑制52% 拇内收肌抑制拇内收肌抑制90%；膈肌抑制；膈肌抑制53-56%恢复快：膈肌恢复恢复快：膈肌恢复100%时，拇内收肌刚恢复时，拇内收肌刚恢复50%第四十三页，共48页。上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)肌肉肌肉(upper airway muscles)咽肌咽肌(pharyngeal muscle)&骸骨舌骨肌骸骨舌骨肌(geniohyoideus)上呼吸道上呼吸道(s