特殊问诊意识障碍

1、特殊问诊意识障碍 掌握意识障碍的概念和临床表现掌握意识障碍的概念和临床表现 熟悉意识障碍的病因、伴随症状熟悉意识障碍的病因、伴随症状 了解有关意识的解剖、生理基础了解有关意识的解剖、生理基础 通过应用标准化病人（通过应用标准化病人（SP）的问诊训练初）的问诊训练初步掌握昏迷病人的病史采集步掌握昏迷病人的病史采集 意识意识是指人对自身状态和客观环境的认识和觉是指人对自身状态和客观环境的认识和觉察能力，是人体中枢神经系统对内外环境的刺察能力，是人体中枢神经系统对内外环境的刺激作出有意义的应答。激作出有意义的应答。 意识的概念中包括觉醒状态和意识内容两个方面。意识的概念中包括觉醒状态和意识内容两个方

2、面。前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，皮质下中前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，皮质下中枢的功能；后者包括认知、记忆、思维、定向、情枢的功能；后者包括认知、记忆、思维、定向、情感等高级神经活动，属大脑皮层的功能。感等高级神经活动，属大脑皮层的功能。 意识障碍：意识障碍：是指不能正确认识自身状态和（或）是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，中枢神经系统对内外环境刺激的应答能力客观环境，中枢神经系统对内外环境刺激的应答能力的减退或消失。的减退或消失。 意识障碍的临床表现也被分为以觉醒状态异常为主，意识障碍的临床表现也被分为以觉醒状态异常为主，还是以意识内容异常为主。两者在临床上既有区别还是

3、以意识内容异常为主。两者在临床上既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。 觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，意识内容的障碍觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。识的清晰度障碍而言。 意识的觉醒状态取决于意识的意识的觉醒状态取决于意识的“开关开关”系统，系统，包括经典的感觉传导通路（特异性上行投射包括经典的感觉传导通路（特异性上行

4、投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统），它可激活大脑皮质并使之维持一定系统），它可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容，意识在此基础上产生意识内容，意识“开关开关”系系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。程度的意识障碍。 意识的内容则有赖于大脑皮层的正常功能。意识的内容则有赖于大脑皮层的正常功能。 病因病因（一）颅脑疾病：（一）颅脑疾病： 1.脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血管疾病：脑出血、蛛网膜

5、下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺血、高血压脑病脑栓塞、脑血栓形成、脑缺血、高血压脑病等；等； 2.颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑占位性疾病：脑肿瘤； 3.颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；外血肿； 4.颅脑感染：细菌、病毒、霉菌、寄生虫颅脑感染：细菌、病毒、霉菌、寄生虫 5.癫痫。癫痫。病因病因（二）全身性疾病：（二）全身性疾病： 1.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、粘液性水肿昏迷、妊娠高血压综合征等。粘液性水肿昏

6、迷、妊娠高血压综合征等。 2.水、电解质平衡紊乱：如低钠血症、低氯性碱中水、电解质平衡紊乱：如低钠血症、低氯性碱中毒、毒、高氯性酸中毒等。 3.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。综合征等。 4. 外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。一氧化碳、吗啡等。 5.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。触电、高山病等。 6.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒等。伤寒

7、等。1.嗜睡（嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能正确回答问题和做出各种反（语言）唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡。应，但当刺激去除后很快又再次入睡。2.意识模糊（意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。发生障碍。临床表现临

8、床表现 3.昏睡（昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。临床表现临床表现4.昏迷（昏迷（coma） 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳

9、孔对光反射、肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征轻度异常。光反射迟钝、眼球无运动，生命体征轻度异常。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征明显异常。浅反射均消失，生命体征明显异常。5.谵妄（谵妄（delirium

10、） 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。临床表现为意识模糊、定向性功能失调状态。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。言语杂乱。 伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；下腔出血、巴比妥类药物中毒等； 伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机

11、磷农药等中毒，银环蛇咬吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；伤等； 伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；低血糖状态等；伴随症状伴随症状 伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒机磷农药等中毒 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；阻滞及吗啡类等中毒； 伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。炎等。 伴低血压：可见于各种原因引起的休克。伴低血压：可见于各种原因引起的

12、休克。 伴随症状伴随症状 伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。碳中毒。 伴脑膜刺激征：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出伴脑膜刺激征：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。血等。 伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。变等。伴随症状伴随症状 通过细微的观察、与病人的交谈和一系列通过细微的观察、与病人的交谈和一系列必要检查是评估病人意识状态的主要方法，必要检查是评估病人意识状态的主要方法，是临床粗略的界定。是临床粗略的界定。 更客观

13、地确定病人意识清晰程度，目前最更客观地确定病人意识清晰程度，目前最常用的方法是格拉斯哥（常用的方法是格拉斯哥（Glasgow）评分）评分表来进行量化。表来进行量化。 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应能自行睁眼能自行睁眼 4 能对答，定向正确能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作 6呼之能睁眼呼之能睁眼 3 能对答，定向有误能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩刺痛时肢体能回缩 4不能睁眼不能睁眼 1 仅能发音，无语言仅能发音，无语

14、言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛，无动作刺痛时肢体松弛，无动作 1 以三者积分表示意识障碍程度以三者积分表示意识障碍程度最高为最高为15分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低为分以下为昏迷，最低为3分分 在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？ 昏迷昏迷 的发病缓急和过程？的发病缓急和过程？ 首发症状是什么？首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷如为后

15、者需要进一步了解昏迷 前有何疾病？前有何疾病？ 昏迷前后伴发的症状和体征。昏迷前后伴发的症状和体征。 有无外伤及药物、毒物中毒。有无外伤及药物、毒物中毒。 既往病史及治疗经过。既往病史及治疗经过。 昏迷发生后到接诊时的处理经过。昏迷发生后到接诊时的处理经过。 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。 患者女性，患者女性，60岁，岁，4小时前与家人生气时突然昏迷。小时前与家人生气时突然昏迷。 本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷，病史采集内本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷，病史采集内容如下：容如下： 1. 现病史现病史 （1）根据主诉及相关

16、鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问 昏迷前症状（如头痛），昏迷起病方式（突然发昏迷前症状（如头痛），昏迷起病方式（突然发生），昏迷伴随症状（如呕吐等），四肢自主运动生），昏迷伴随症状（如呕吐等），四肢自主运动和肌张力如何，以便了解昏迷特点。和肌张力如何，以便了解昏迷特点。 有无四肢抽搐、大小便失禁和咬破舌，有无服镇静有无四肢抽搐、大小便失禁和咬破舌，有无服镇静药或毒物，以利于鉴别诊断。药或毒物，以利于鉴别诊断。（2）诊疗经过）诊疗经过发病后是否请急救中心看过。发病后是否请急救中心看过。曾做过哪些治疗。曾做过哪些治疗。2. 相关病史相关病史药物过敏史药物过敏史与该病有关的其他病史：既往有无类似发作

17、。与该病有关的其他病史：既往有无类似发作。既往高血压动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病既往高血压动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病和神经衰弱病史。个人吸烟和饮酒史。和神经衰弱病史。个人吸烟和饮酒史。 缄默：疾病使患者的情绪难以控制；医师所提的问缄默：疾病使患者的情绪难以控制；医师所提的问题触及到患者的敏感方面；问题未切中要害或批评题触及到患者的敏感方面；问题未切中要害或批评性的提问；医师用过多、过快的直接提问。应及时性的提问；医师用过多、过快的直接提问。应及时察觉，予以避免。察觉，予以避免。 忧伤：安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，患忧伤：安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，患者镇定后再继续叙述。者镇定后再

18、继续叙述。 应鼓励焦虑患者讲出其感受，应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注性质。给予宽慰和保证应注意分寸。意分寸。 抑郁是最常见的临床问题之抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别一，且易于忽略，应予特别重视，应按精神科要求采集重视，应按精神科要求采集病史。病史。 提问应限定在主要问题上；提问应限定在主要问题上； 根据初步判断，在病人提供不相关的内容根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；时，巧妙地打断； 让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思让患者稍休息，同时仔细观

19、察患者有无思维奔逸或混乱的情况；维奔逸或混乱的情况； 分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述。间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述。 不管哪种情况，医生一定不能发怒，坦然、不管哪种情况，医生一定不能发怒，坦然、理解、不卑不亢。提问应该缓慢而清晰，内理解、不卑不亢。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。或分次进行，以免触怒病人。 应注意在其描述的大量症状中抓住关键、应注意在其

20、描述的大量症状中抓住关键、把握实质；把握实质； 在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，必要时可建议其作可能由精神因素引起，必要时可建议其作精神检查。精神检查。 初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎。初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎。 n医师应判断和理解情况，避免记录下不可医师应判断和理解情况，避免记录下不可靠不准确的病史资料。靠不准确的病史资料。 据观察、询问发现有说谎可能时，应待病据观察、询问发现有说谎可能时，应待病人情绪稳定后再询问病史资料。人情绪稳定后再询问病史资料。 若病人没病装病或怀有其它非医学上的目若病人没病装病或怀有其它非

21、医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。判断，予以鉴别。 问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。注意必要的重复及核实。 语言不通者最好找翻译，并请如实翻译。反语言不通者最好找翻译，并请如实翻译。反复的核实很重要。复的核实很重要。 重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可同时进行。并可同时进行。 病情重危者经初步处理病情稳定后，可再病情重危者经初步处理病情稳定后，可再详细询问病史。详细询问病史。 重症晚期患者应特别关心，引导其作出反重症晚期患者应特别关心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯。如不清楚、不理解，应妥善交待或作肯。如不清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细说明。出适当许诺，