规培脑出血病历汇报3

1、 病历汇报病历汇报 2017年9月14日 l患者，XX，男，53岁。l 主因“突发头痛、头晕、右侧肢体活动不灵3小时”入院。l现病史：该患约3小时前无明显诱因突然出现头痛、头晕，伴右侧肢体活动不灵，无明显意识不清，无发热及抽搐，无呕吐，无大小便失禁，急来我院就诊。门诊行头颅CT后，以“脑出血”收入科。l既往体健。专科检查专科检查l患者嗜睡，言语流利，一般状态良好，双侧瞳双侧瞳孔等大同圆，直径孔等大同圆，直径2.0mm，对光反射迟钝对光反射迟钝，头头颅无畸形，无包块，无压痛颅无畸形，无包块，无压痛，颈软，无抵抗，颈软，无抵抗，额额 纹纹:双侧不对称，右侧鼻唇沟变浅，口角双侧不对称，右侧鼻唇沟变浅

2、，口角左偏斜左偏斜。肌张力肌张力：左上肢左上肢 正常，正常， 左下肢左下肢 正常，正常，右上肢右上肢 减低，右下肢减低，右下肢 减低减低。右侧肢体肌力。右侧肢体肌力级，右侧肱二、三头肌腱反射未引出，右侧膝、级，右侧肱二、三头肌腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射未引出，跟腱反射未引出，右侧Brudzinski阳，阳，l肌力：左侧肢体肌力肌力：左侧肢体肌力V级，级，右侧肢体无反应。右侧肢体无反应。影像资料影像资料l2017.09.11头颅CT：1.左侧基底节区及放射冠区脑出血，量约37ml。 l2017.09.12 头颅CT示：左侧基底节区及放射冠区可见团块状高密度血肿影，边界欠清，范围约4.3cm3

3、.4cm，左侧脑室受压变窄，中线结构轻度右偏；右侧基底节区及放射冠区可见点状低密度影，边界欠清l鉴别诊断鉴别诊断： l1、高血压脑出血：高血压脑出血为中老年患者常见疾病，多发生于大脑中动脉供血的基底节区，表现为偏瘫失语等症状，小部分病人可表现为小脑出血或破入脑室，头颅CT多提示基底节区高密度影，破入脑室者可有脑室铸型表现，形成脑积水等。根据患者临床表现及影像学表现首先考虑此病。l2、烟雾病：又称Moyamoya病，好发于儿童及青少年。主要临床表现有2种：脑缺血和脑出血，并由此产生脑损害的症状。在病程早期，多数儿童以TIA的症状起病，进而发展呈持久性脑血管病的症状。出血者临床表现与SAH出血相同

4、，但有其特点：a、一般先反复发作TIA，最后发展为蛛网膜下腔出血；b、有脑出血的临床症状如头痛、呕吐、昏迷、偏瘫等，但无高血压病史；c、患者年龄小，以儿童及青少年为主。可行CTA筛查，DSA确诊。本例患者基本除外此病可能。l初步诊断初步诊断：l脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病l一、原因 最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。其他病因包括先天性脑血管畸形或动脉瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝或溶栓治疗等。l二、临床表现 1.发病特点 （1）老年人好发，常见于50岁以上患者，寒冷季节发病较多。 （2）多有高血压病史。（3）主要表现为突感剧烈头痛，并有频繁呕吐，继之意识障碍，如嗜睡或昏睡等，肢体瘫痪、失语

5、、大小便失禁。血压明显升高，呼吸有鼾声。瞳孔可大小不等。多数患者脑膜刺激征阳性。l2.局限性定位表现 （1）基底节区出血：为脑出血最常见类型。壳核出血最多。 壳核出血（内囊外侧性）：系大脑中动脉（豆纹动脉）尤其是其外侧支破裂所致。突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲“三偏”综合征。l(2)脑叶出血：发病年龄较轻。常由脑动静脉畸形、血管淀粉样变、血液病等所致。主要表现：额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、运动性失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有感觉性失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲。l（3）脑干出血：脑桥出血；小量出血可无

6、意识障碍，大量出血（血肿5ml）则迅速进l入昏迷、四肢瘫痪，针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、呼吸障碍、去大脑强直发作等。l（4）小脑出血：轻者表现为眩晕、呕吐、共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈强直等；重者颅内压迅速增高、昏迷，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等，形成枕骨大孔疝而死亡。l（5）脑室出血：针尖瞳孔+严重脑膜刺激征。高血压脑出血手术指征和手术时机高血压脑出血手术指征和手术时机l1.手术适应症：手术适应症：患者存在意识障碍；幕上出血量大于患者存在意识障碍；幕上出血量大于30ml，中线移位超过，中线移位超过5mm；幕下出血量大于；幕下出血量大于10ml；单侧；单侧瞳孔散大，脑疝形成；全身情况允许的患者可以手术。瞳孔散大，脑疝形成；全身情况允许的患者可以手术。l2.手术时机：手术时机：脑出血患者的手术时机直接影响手术效脑出血患者的手术时机直接影响手术效果，主张早期进行手术，最好在出血后果，主张早期进行手术，最好在出血后6小时内行血肿清小时内行血肿清除术。除术。手术方式手术方式l1.神经内镜辅助血肿清除术：采用小骨窗开颅，穿刺血肿后，置入内径为1-1.5