谈病毒性肝炎疗法

1、 概 述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏 损害为主的一组全身性传染病。损害为主的一组全身性传染病。 多种肝炎病毒 多种传播途径 发病机制复杂 病理改变多样 临床类型繁多 病病 原原 学学 甲甲 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒( HAV)( HAV) 乙乙 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒(HBV)(HBV) 丙丙 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒(HCV);(HCV); 丁丁 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒(HDV)(HDV) 戊戊 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒( HEV)( HEV) 庚庚 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒(HGBV-C/HGV)(HGBV-

2、C/HGV) 输输 血血 传传 播播 病病 毒毒(TTV)(TTV) 甲 型 肝 炎 病 毒(HAV） 属微小属微小RNARNA病毒科，嗜肝病毒属。为直径约病毒科，嗜肝病毒属。为直径约27nm27nm的的正正2020面体球形颗粒，内含线型单股面体球形颗粒，内含线型单股RNARNA。HAVHAV仅有一个仅有一个血清型。血清型。HAVHAV对外环境抵抗力较强，含有对外环境抵抗力较强，含有HAVHAV的粪便室的粪便室温下放置温下放置1 1个月后仍有传染性。对有机溶剂如乙醚等有个月后仍有传染性。对有机溶剂如乙醚等有抵抗力，耐酸、耐碱。抵抗力，耐酸、耐碱。60 160 1小时不能完全灭活，小时不能完全灭

3、活，100 1100 1分钟可完全灭活。对紫外线照射、过氧乙酸、分钟可完全灭活。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。甲醛及氯类等消毒剂敏感。 P1P2P35NC3NCCoding region; Open reading frame (ORF)VP4 VP2 VP3 VP1 2A 2B 2C 3A 3B 3C 3D多聚蛋白功能蛋白TranslationCleavage Structure proteins Non structure proteins 甲 型 肝 炎 病 毒 （HAV） Genome structure Gene variation 变异小，各病毒株之间同源性变异小

4、，各病毒株之间同源性80% ， HAV有有7个基因型个基因型;人类人类HAV有有、基因型基因型 Serotype：只有一个抗原抗体系统只有一个抗原抗体系统 乙 型 肝 炎 病 毒（HBV）病毒学分类病毒学分类: : Hepadnaviridae, Orthohepadnavirus: HBV,WHV, GSHV Avihepadnavirus: DHBV病毒结构和大小病毒结构和大小: : Env（HBsAg;大,中,小) Danes particle 42nm HBcAg Core DNAP HBV-DNA 乙 型 肝 炎 病 毒( HBV) 病毒的基因组病毒的基因组 HBV基因组又称HBV-

5、DNA,由3200bp组成,为环状部分双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区(Open reading frame; ORF) S PreS1 ,Pre-S2, S (PreS1 ,Pre-S2, PHSA-R, S) C Pre-C, C ORFs (HBcAg, HBeAg) P DNAp (DNAp) X Xgene (HBxAg) 乙 型 肝 炎 病 毒（HBV)HBVHBV的抵抗力的抵抗力 强强, 能耐受能耐受60,4h; ,4h; 煮沸煮沸10min; 10min; 一般浓度的消毒剂一般浓度的消毒剂 血清中血清中3030 32,保存保存6个月个月;-20可保存可

6、保存15年年 60, 10h; 高压蒸气消毒高压蒸气消毒易感动物易感动物 黑猩猩黑猩猩 无满意的细胞培养体无满意的细胞培养体系系 丙 型 肝 炎 病 毒（H CV) HCV归黄病毒属，是一种具有脂质外壳的单股正链归黄病毒属，是一种具有脂质外壳的单股正链RNARNA病毒。病毒。 HCVHCV感染者血中的感染者血中的HCVHCVAg浓度极低，抗体反应弱而晚，抗浓度极低，抗体反应弱而晚，抗-HCV-HCV为非为非保护性抗体，是保护性抗体，是HCVHCV感染的标志，不能区别是急性感染还是慢性感感染的标志，不能区别是急性感染还是慢性感染，也不能区别是既往感染还是现症感染。染，也不能区别是既往感染还是现症

7、感染。 HCV抵抗力较强，抵抗力较强，1001000 0C C，5 5分钟；分钟；60600 0C C，1010小时小时;10%;10%2020氯仿氯仿; ; 11甲醛可灭活病毒甲醛可灭活病毒 黑猩猩是唯一敏感的动物。黑猩猩是唯一敏感的动物。 CE1 E2/NS1 NS2NS3NS4a NS4b NS5aNS5bIRES核心蛋白核心蛋白Capsid包膜蛋白包膜蛋白EnvelopeproteinsNS2a/P7Zn+蛋白酶蛋白酶Zn+protease丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶Serine proteaseRNA螺旋酶螺旋酶RNA Helicase？IFN耐药性耐药性?IFN Resistance?

8、(ISDR)RNA多聚酶多聚酶RNA-dependantRNA polymerase HCVHCV基因结构和功能示意图基因结构和功能示意图 ：宿主蛋白酶宿主蛋白酶：丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶 ：Zn+蛋白酶蛋白酶 5NC3NC 丁 型 肝 炎 病 毒( HDV) HDV是一种缺陷病毒是一种缺陷病毒,必须有必须有HBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNA病毒的病毒的辅助才能复制辅助才能复制.表达抗原及引起肝损害表达抗原及引起肝损害易感哒动物易感哒动物:黑猩黑猩猩和美洲土拨鼠猩和美洲土拨鼠抗抗原抗体系统原抗体系统:抗原抗原: HDAg 抗体抗体: HDIgM,HDIgG HDV-RNA存在于血清或肝组织中存在

9、于血清或肝组织中,是诊断是诊断HDV感染最直感染最直接的依据。接的依据。 戊 型 肝 炎 病 毒( HEV) HEVHEV过去称为非甲非乙型肝炎病毒，小过去称为非甲非乙型肝炎病毒，小RNARNA病毒，归类于病毒，归类于萼状病毒科，萼状病毒科， HEVHEV在肝细胞内复制，通过胆汁排出。在肝细胞内复制，通过胆汁排出。抗原抗体系统抗原抗体系统:抗原抗原: HEAg: HEAg主要定位于肝细胞胞浆，血液主要定位于肝细胞胞浆，血液中检测不到中检测不到HEAg； 抗体抗体: HEV-IgM,HEV-IgG: HEV-IgM,HEV-IgG（都不是保（都不是保护性抗体）护性抗体） 病毒性肝炎流行病学传染源

10、传染源：甲：甲肝、肝、戊肝急性病人和亚临床感染者戊肝急性病人和亚临床感染者乙丙丁乙丙丁肝急慢性患者、病原携带者肝急慢性患者、病原携带者传播途径传播途径：甲：甲、戊肝粪口途径戊肝粪口途径 其他血液体液母婴性接触医院传播其他血液体液母婴性接触医院传播易感人群易感人群：人群普遍易感：人群普遍易感 甲肝甲肝6个月以上个月以上儿童青少年儿童青少年 病毒性肝炎流行病学 流行特点：流行特点： 甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴发流行。全年可见散发病例发流行。全年可见散发病例，秋末冬初季多见秋末冬初季多见, 热带地区雨热带地区雨季高发。季高发。 戊型肝

11、炎：多发于雨季戊型肝炎：多发于雨季、洪水之后，全年可见散发病洪水之后，全年可见散发病例例。 其他乙、丙、丁型肝炎无明显季节性。其他乙、丙、丁型肝炎无明显季节性。 我国流行地理分布：我国流行地理分布： 农村高于城市，长江以南高于长江以北，东部沿海高于西农村高于城市，长江以南高于长江以北，东部沿海高于西部边陲。部边陲。 病毒性肝炎发病机制病毒性肝炎发病机制 各种肝炎病毒随血流侵入肝脏，在肝细胞内复制，各种肝炎病毒随血流侵入肝脏，在肝细胞内复制，其损伤机制主要有两种：一是对肝细胞结构和代其损伤机制主要有两种：一是对肝细胞结构和代谢的直接损伤；二是诱导机体产生的细胞免疫和谢的直接损伤；二是诱导机体产生

12、的细胞免疫和体液免疫介导的免疫病理损伤。体液免疫介导的免疫病理损伤。 甲型、甲型、戊型肝炎一般仅引起急性肝炎，乙型、戊型肝炎一般仅引起急性肝炎，乙型、 丙型、丁型肝炎易转为慢性，少数发展为肝硬化丙型、丁型肝炎易转为慢性，少数发展为肝硬化 极少数呈重症过程。极少数呈重症过程。乙型、丙型肝炎与原发性肝乙型、丙型肝炎与原发性肝 细胞癌的发生密切相关。细胞癌的发生密切相关。 1急性肝炎：急性肝炎：肝脏肿大，表面光滑。镜下可见：肝脏肿大，表面光滑。镜下可见：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见，亦可见肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见，亦可见到嗜酸性变和凝固性坏死。伴汇管淋巴细胞等炎到嗜酸性变和凝固性坏死

13、。伴汇管淋巴细胞等炎性细胞浸润。肝窦内枯否细胞增生肥大。性细胞浸润。肝窦内枯否细胞增生肥大。 黄疸型黄疸型肝炎的病理改变与无黄疸型者相似而较重，小叶肝炎的病理改变与无黄疸型者相似而较重，小叶内淤胆现象较明显，表现为一些肝细胞浆内有胆内淤胆现象较明显，表现为一些肝细胞浆内有胆色素滞留，肿胀的肝细胞之间有毛细胆管淤胆。色素滞留，肿胀的肝细胞之间有毛细胆管淤胆。 2慢性肝炎慢性肝炎 基本病变：小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化，主要病变为炎症、坏死及纤维化。 病变的分级、分期：根据慢性肝炎肝组织炎症活动及纤维化程度的不同，分别分为14级（G）和

14、14期（S）。 3重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 （1）急性重型肝炎：）急性重型肝炎：肝脏体积明显缩小，边缘变肝脏体积明显缩小，边缘变薄，质软、包膜皱缩。肝细胞呈一次性坏死，坏薄，质软、包膜皱缩。肝细胞呈一次性坏死，坏死面积死面积肝实质的肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或桥接，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死坏死2/3者者，多不能存活；反之，肝细胞保留多不能存活；反之，肝细胞保留50%以上者，肝以上者，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。胞再生迅速，可望恢复。 （2）亚急

15、性重型肝炎）亚急性重型肝炎：肝脏体积缩小或不缩小，：肝脏体积缩小或不缩小，质稍硬，肝脏表面和切面均可见大小不等的再生质稍硬，肝脏表面和切面均可见大小不等的再生结节。肝组织新、旧不一的亚大块坏死；较陈旧结节。肝组织新、旧不一的亚大块坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。胆。 （3）慢性重型肝炎：）慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性

16、）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。 4淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：有轻度急性肝炎的组织学改变，有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成，肝细胞浆内亦可见到胆色素滞留。有胆栓形成，肝细胞浆内亦可见到胆色素滞留。小胆管周围有明显的炎性细胞浸润。小胆管周围有明显的炎性细胞浸润。 5肝炎肝硬化：肝炎肝硬化：活动性肝硬化：肝硬化（弥漫活动性肝硬化：肝硬化（弥漫性纤维组织增生及假小叶形成）伴明显炎症，包性纤维组织增生及假小叶形成）伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生括纤维

17、间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变；结节内炎症病变；静止性肝硬化：假小叶周围静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。 病毒性肝炎的临床表现病毒性肝炎的临床表现 潜伏期：潜伏期： 甲肝：甲肝： 30d( 5- 45d)30d( 5- 45d) 乙肝：乙肝： 90d(30-180d)90d(30-180d) 丙肝：丙肝： 50d(15-180d)50d(15-180d) 丁肝：丁肝： 40d(10-140d)40d(10-140d) 戊肝：戊肝： 40d(15- 65d)40d(15- 65d)1、急性肝炎临床特点

18、、急性肝炎临床特点 甲、戊型急性肝炎甲、戊型急性肝炎: : 起病相对较急起病相对较急, ,有明显发热等中毒感染症状有明显发热等中毒感染症状 急性黄疸型肝炎相对较多急性黄疸型肝炎相对较多, ,戊型肝炎黄疸较深戊型肝炎黄疸较深, ,病情病情 较重较重, ,特别是妊娠后期和老年人特别是妊娠后期和老年人 不转化为慢性肝炎不转化为慢性肝炎 乙、丙、丁型急性肝炎乙、丙、丁型急性肝炎 起病相对较慢起病相对较慢,无明显发热等感染症状无明显发热等感染症状 黄疸发生率相对较低黄疸发生率相对较低 可转化为慢性可转化为慢性 黄疸前期黄疸前期：全身乏力，食欲减退，恶心厌油，肝：全身乏力，食欲减退，恶心厌油，肝 区胀痛，

19、尿色渐深。区胀痛，尿色渐深。 黄疸期黄疸期：自觉症状改善，尿色继续加深，皮肤巩：自觉症状改善，尿色继续加深，皮肤巩膜黄染，肝脾不同程度肿大。膜黄染，肝脾不同程度肿大。 恢复期恢复期：黄疸消退，症状渐消，肝功逐渐复常。：黄疸消退，症状渐消，肝功逐渐复常。 （2）急性无黄疸型肝炎）急性无黄疸型肝炎 除黄疸外，其他临床表现与黄疸型肝炎相同，不除黄疸外，其他临床表现与黄疸型肝炎相同，不过相比之下，起病较缓，症状、肝功损害较轻。过相比之下，起病较缓，症状、肝功损害较轻。慢性肝炎的临床表现慢性肝炎的临床表现 诊断：诊断：急性急性肝炎病程超过半年；或原有乙丙丁型肝肝炎病程超过半年；或原有乙丙丁型肝炎，目前因

20、同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功炎，目前因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；发病日期不明确或无肝病史，但肝组织病能异常者；发病日期不明确或无肝病史，但肝组织病理学或症状、体征、化验、理学或症状、体征、化验、B超检查综合分析附和慢超检查综合分析附和慢性肝炎表现者。性肝炎表现者。 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁三型肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁三型肝炎。 临床分型临床分型:轻度、中度、重度。轻度、中度、重度。 1轻度轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅标仅1 1或或2 2项轻度异常；项轻度异常； 2 2中度中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重

21、度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；之间； 3 3重度重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。实验室检查血清痣。实验室检查血清ALTALT和和/ /或或ASTAST反复或持续升高，反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高或白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高或A/GA/G比值异常。比值异常。除前述条件外，凡白蛋白除前述条件外，凡白蛋白32g/L32g/L，胆红素大于，胆红素大于5 5倍倍正常值上限，凝血酶原活动度为正常值上限，凝血酶原活动度为40%4

22、0%60%60%，胆，胆碱酯酶碱酯酶4500U/L4500U/L，四项检测中有一项达上述程度者，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。即可诊断为重度慢性肝炎。 项项 目目 轻轻 中中 重重ALT和和/或或AST（IU/L） 正常正常3倍倍 正常正常3 正常正常3倍倍胆红素（胆红素（mol/L） 正常正常2倍倍 正常正常25倍倍 正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（g/L） 35 3532 32A/G 1.4 1.41.0 1.0电泳电泳球蛋白（球蛋白（%） 21 2126 26 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（%） 70 7060 6040胆碱酯酶（胆碱酯酶（U/L） 5400 540

23、04500 4 500病理病理 G12，S02 G3，S13 G4，S24 1、急性重型肝炎：、急性重型肝炎： 急性黄疸型肝炎起病，急性黄疸型肝炎起病，发展迅猛，病情多于发展迅猛，病情多于10天内迅速恶化，并出现下列症状：天内迅速恶化，并出现下列症状： 黄疸急剧加深；黄疸急剧加深； 明显的明显的出血倾向；出血倾向； 肝界缩小，肝臭，鼓肠；肝界缩小，肝臭，鼓肠； 精神、精神、神经系统症状；神经系统症状； 肝功严重损害；肝功严重损害； 急性肾衰等。急性肾衰等。 2、亚急性重型肝炎、亚急性重型肝炎：两到：两到24周出现上述症状，晚周出现上述症状，晚期可有难治性并发症，如脑水肿、消化道大出血、严期可有

24、难治性并发症，如脑水肿、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱，酸碱失衡等。一但出现肝肾综重感染、电解质紊乱，酸碱失衡等。一但出现肝肾综合征，则预后极差。肝性脑病一般出现在晚期，若首合征，则预后极差。肝性脑病一般出现在晚期，若首先出现先出现以上以上肝性脑病者称脑病型；首先出现腹水肝性脑病者称脑病型；首先出现腹水及相关症状者，称腹水型。及相关症状者，称腹水型。 3、慢性重型肝炎、慢性重型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化的基础：是在慢性肝炎或肝硬化的基础上，出现上述重型肝炎临床表现者。上，出现上述重型肝炎临床表现者。 重型肝炎的临床分期重型肝炎的临床分期 早期早期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件符合重型肝炎

25、的诊断的基本条件,无并发症无并发症 中期中期: 符合重型肝炎诊断的基本条件符合重型肝炎诊断的基本条件, 有有度肝度肝 性脑性脑病病, ,或明显腹水或明显腹水, ,出血倾向；出血倾向； 晚期晚期: : 有难治性的并发症有难治性的并发症: : 肝肾综合征，肝肾综合征，度以度以 上肝性脑病上肝性脑病，消化道出血等严重出血倾向，严重感染消化道出血等严重出血倾向，严重感染， 难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱，PTA60%;尿胆红素阳性尿胆红素阳性, ,尿胆原阴性尿胆原阴性; ;-Gt, AKPAKP明显升高明显升高) ) 病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断 一一. 流行病学资料流行病学资料 二二.

26、 临床特点临床特点 三三. 实验室检查实验室检查 肝功能受损的实验室改变肝功能受损的实验室改变 病原标志物检测结果病原标志物检测结果 肝组织病理检查结果肝组织病理检查结果 病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 1、肝功能检查、肝功能检查 AST/ALT: 反映反映肝细胞损伤最敏感的指标肝细胞损伤最敏感的指标. 急性、急性、慢性、重型肝炎时慢性、重型肝炎时均可增高。但重型肝炎时均可增高。但重型肝炎时AST升高为主，升高为主，ALT反而在黄疸持续反而在黄疸持续加深时下降。加深时下降。 血清蛋白：血清蛋白： 反映反映肝脏和成功能，白蛋白肝脏和成功能，白蛋白(A)降低降低,球蛋白球蛋白(G)增

27、加增加,A/G倒倒置置, 见于慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭。见于慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭。 血清总胆红素血清总胆红素:血清总胆红素血清总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞升高代表肝细胞有坏死有坏死,其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝炎患者重型肝炎患者TBIL171mol/L.mol/L. 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA): 降低程度与肝细胞坏死严重降低程度与肝细胞坏死严重程度相关程度相关. 胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性: 由肝细胞合成，其活性降低程度与肝由肝细胞合成，其活性降低程度与肝细胞坏死严重程度密切相关细胞坏死严重程度密切相关. 其他血清、生

28、化指标：其他血清、生化指标：r-谷氨酸转肽酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸转肽酶、乳酸脱氢酶、血糖、血浆胆固醇、血糖、血浆胆固醇、甲胎蛋白、总胆汁酸、补体等。甲胎蛋白、总胆汁酸、补体等。 2、病原学检查、病原学检查 一一.甲型肝炎甲型肝炎 血清标志物血清标志物: 抗抗HAV IgM. 病毒学检查：病毒学检查： 粪便中粪便中HAV颗粒（免疫电镜）颗粒（免疫电镜） 粪便中粪便中HAV抗原抗原 粪便中粪便中HAV RNA 二二 、 乙型肝炎乙型肝炎 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标志物: HBsAg, 抗抗-HBs, HBeAg, 抗抗-HBe, 抗抗-HBc IgM，抗抗-HBc IgG

29、血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HBV-DNA 、 DNAP(斑点杂交斑点杂交, PCR) 肝组织病原学检查肝组织病原学检查 肝组织免疫组化技术肝组织免疫组化技术: 可检查肝细胞内可检查肝细胞内HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝组织分子生物学检查肝组织分子生物学检查: HBV-DNA(原位杂交原位杂交; 原位原位 PCR和和/或原位杂交或原位杂交) 三、三、丙型肝炎丙型肝炎 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标志物: 抗-HCV(IgG, IgM) 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HCV-RNA: 四、四、丁型肝炎丁型肝炎 血清标志物血清标志物 血

30、清免疫学标志物血清免疫学标志物: HDAg；抗抗HD IgM; 抗抗HD IgG; 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HDV-RNA (HDV cDNA杂交;套式RT-PCR) (肝组织) 病毒性肝炎的实验室检查 五、戊型肝炎戊型肝炎 血清标志物血清标志物 抗抗HEV IgG; 抗抗HEV IgM均为近期感染均为近期感染 粪便中粪便中HEV检测检测(血清）血清） HEV-RNA(RT-PCR) 三三. 肝活组织病理学检查肝活组织病理学检查: 是诊断病毒性肝炎的金标准是诊断病毒性肝炎的金标准,能准确的病理分型和能准确的病理分型和 肝纤肝纤 维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒

31、维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒. 四四. 影像学检查影像学检查: 超声检查超声检查: 对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值. CT: 尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查, 但对肝癌的诊断价值较大但对肝癌的诊断价值较大. 慢性肝炎病理分级、分期标准 炎症活动度炎症活动度(G) 纤维化程度纤维化程度(S)级级 汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内 期期 纤维化程度纤维化程度0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 无无1 汇管区炎症汇管区炎症 变性及少数点、变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大

32、,局限间隔形成局限间隔形成 灶状坏死灶灶状坏死灶 及小叶内纤维化及小叶内纤维化2 轻度轻度PN 变性变性,点、灶状坏死灶点、灶状坏死灶 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化,纤维间隔纤维间隔 或嗜酸性小体或嗜酸性小体 形成形成, 小叶结构保留小叶结构保留3 中度中度PN 变性变性, 融合坏死或见融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱, 无肝无肝 硬化硬化4 重度重度PN BN范围广范围广,累及多个小累及多个小 4 早期肝硬化早期肝硬化 叶叶(多小叶坏死多小叶坏死)PN: 碎屑状坏死碎屑状坏死; BN: 桥接坏死桥接坏死 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断1、与溶血性黄疸鉴

33、别、与溶血性黄疸鉴别2、与肝外阻塞性黄疸鉴别与肝外阻塞性黄疸鉴别 ALT升高的鉴别诊断升高的鉴别诊断1、其他病毒引起的肝损害、其他病毒引起的肝损害2、感染中毒性肝炎、感染中毒性肝炎3、药物引起的肝损害、药物引起的肝损害4、酒精性肝炎、酒精性肝炎 病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 治疗原则治疗原则 以适当的休息、合理的营养为主，辅以适当以适当的休息、合理的营养为主，辅以适当的药物，禁止饮酒、避免过劳和损害肝脏的药物。的药物，禁止饮酒、避免过劳和损害肝脏的药物。 急性病毒性肝炎的治疗急性病毒性肝炎的治疗 以以一般和支持疗法为主：一般和支持疗法为主：休息

34、休息：卧床休息至症状减轻：卧床休息至症状减轻肝功明显好转。肝功明显好转。营养营养:进食易消化清淡饮食，进食易消化清淡饮食，给足够热量，给足够热量，适量蛋白质、维生素适量蛋白质、维生素B.C等，等，恶心呕吐者可予以胃动力药如胃恶心呕吐者可予以胃动力药如胃复安、吗叮啉等；食欲不振者可加用多酶片、酵母片等；复安、吗叮啉等；食欲不振者可加用多酶片、酵母片等； 药物药物： 恰当的对症治疗：护肝、降酶、退黄（于慢肝一并讨恰当的对症治疗：护肝、降酶、退黄（于慢肝一并讨论）；抗病毒治疗：急性无黄疸型论）；抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型丙型肝炎可考虑应用干扰肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗，一般选干扰素或长效干扰素

35、加利巴韦林，疗素抗病毒治疗，一般选干扰素或长效干扰素加利巴韦林，疗程程24周。周。 慢性病毒性肝炎的治疗慢性病毒性肝炎的治疗 慢性病毒性肝炎的治疗应根据患者的具体情况采用综合性治慢性病毒性肝炎的治疗应根据患者的具体情况采用综合性治疗方案，主要包括一般及对症、抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、疗方案，主要包括一般及对症、抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化等治疗措施。抗纤维化等治疗措施。 1、一般对症治疗：、一般对症治疗：适当休息、合理饮食、注意心理调节。适当休息、合理饮食、注意心理调节。 保肝保肝：维生素维生素类可选：类可选：B、C、E、K、叶酸等；、叶酸等；促进肝脏解促进肝脏解毒毒：肝肽乐、维丙胺

36、、凯西莱等；：肝肽乐、维丙胺、凯西莱等；促进能量代谢促进能量代谢：肌苷、：肌苷、ATP、辅酶辅酶A、胰岛素等；、胰岛素等；促蛋白合成促蛋白合成：复方氨基酸、水解蛋白等；：复方氨基酸、水解蛋白等；降酶降酶：联苯双脂、苦参碱、甘利欣等；：联苯双脂、苦参碱、甘利欣等；退黄退黄：茵栀黄注射：茵栀黄注射液、思美泰、门冬氨酸钾镁等。液、思美泰、门冬氨酸钾镁等。 2、抗病毒治疗、抗病毒治疗 干扰素干扰素（IFN , 复合干扰素复合干扰素, 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素）具具有抗病毒及免疫调节作用。有抗病毒及免疫调节作用。 用用 法：法：300-500300-500万万 im qd im qdx15x15 3

37、0d30d，随后，随后qodqod 2424 4848周周 用药指征：有用药指征：有HBVHBV复制活跃，复制活跃，ALTALT升高的慢性肝炎病人。升高的慢性肝炎病人。 禁禁 忌忌 症：症：TBILTBIL正常值上限的正常值上限的2 2倍；失代偿性肝硬化；倍；失代偿性肝硬化；有自身免疫性疾病；有重要器官病变（严重心、肾疾病；有自身免疫性疾病；有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）神经精神异常等） 不良反应：不良反应：主要有流感样症候群主要有流感样症候群 ；外周血白细胞和血；外周血白细胞和血小板减少；抑郁、妄想症、重度焦虑精神症状等等。小板减少；抑郁、妄想症、重度焦虑精神症状等等。 核

38、苷类似物核苷类似物 ：方便，安全，耐受性好，患者依从性好，直接方便，安全，耐受性好，患者依从性好，直接抑制抑制 HBV 复制，作用较强。但易产生耐药变异，复制，作用较强。但易产生耐药变异，HBeAg 血清血清学转换率低，疗效不持久。学转换率低，疗效不持久。 拉米夫定（拉米夫定（Lamivudine） 用法：用法：100mg Qd100mg Qd，疗程视疗效而定，疗程视疗效而定用药指征：有用药指征：有HBVHBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者、相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者、 有重要器官病变（严重

39、心、肾疾病；不稳定性糖尿有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿 病、神经精神异常等）；妊娠妇女。病、神经精神异常等）；妊娠妇女。不良反应：不良反应： 少见。过早停药后复发率高，甚至病情加重少见。过早停药后复发率高，甚至病情加重另还有：另还有：阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定亦可选用。亦可选用。 3、免疫调节剂免疫调节剂 胸腺素：胸腺素： 胸腺肽：胸腺肽：100 160mg/d,iv by drip 12周周 胸腺素胸腺素 1 （T 1）：）： 1.6mg, im，TIW 24 周周 其他免疫调节剂其他免疫调节剂 转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、转移因子

40、、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、 猪苓多糖、香姑多糖、白细胞介素等猪苓多糖、香姑多糖、白细胞介素等 丹参注射液、654-2、川芎注射液 大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、当归丸 复方鳖甲软肝片等 干扰素及中药冬虫夏草、丹参、桃仁等制剂有一定的抗肝纤维化作用，但尚需更进一步的临床研究证实。 重型病毒性肝炎的治疗重型病毒性肝炎的治疗 采取支持采取支持, , 对症对症, , 促进肝细胞再生等综合治疗措施促进肝细胞再生等综合治疗措施一、一般支持疗法一、一般支持疗法: : 高热量高热量, , 充足维生素充足维生素, , 高蛋白高蛋白, ,输血浆输血浆, ,白蛋白蛋白和维持水电解质平衡；白和维持水电解质平衡；二、病因

41、治疗：二、病因治疗：由由HBV引起的重型肝炎应及早给予核苷类似物抗病引起的重型肝炎应及早给予核苷类似物抗病毒治疗，减轻或阻止免疫病理损伤。（毒治疗，减轻或阻止免疫病理损伤。（膦甲酸钠）膦甲酸钠）免疫调节剂：免疫调节剂：胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、白细胞介素胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、白细胞介素-五、对症治疗五、对症治疗（1） 防治肝性脑病防治肝性脑病: a、降血氨、降血氨: 禁蛋白饮食禁蛋白饮食,减少氨的合成；口服减少氨的合成；口服新霉素、氟哌酸等抗生素以减少肠道细菌对蛋白新霉素、氟哌酸等抗生素以减少肠道细菌对蛋白质的分解；口服乳果糖、食醋灌肠减少氨的吸收；质的分解；口服乳果糖、食醋灌

42、肠减少氨的吸收；降低血氨降低血氨: 精氨酸精氨酸, 鸟氨酸鸟氨酸(雅博司雅博司)等。等。 b、对抗假、对抗假N递质：递质：左旋多巴左旋多巴 p33 c、纠正氨基酸失衡、纠正氨基酸失衡: 支链氨基酸、亮氨酸等支链氨基酸、亮氨酸等 d、防治脑水肿、防治脑水肿: 甘露醇甘露醇, 速尿速尿, 高渗糖等高渗糖等(2)出血的防治出血的防治: 输新鲜血输新鲜血, 血小板血小板, 血浆血浆 消化道出血可用洛赛克消化道出血可用洛赛克, 雷尼替丁雷尼替丁, 善得定等止善得定等止 血药物的应用血药物的应用(3)肾功不全的治疗肾功不全的治疗: 扩张肾血管扩张肾血管,补充血容量补充血容量;利尿，利尿， 不用对肾有损害的

43、药物不用对肾有损害的药物 必要时血液透析治疗必要时血液透析治疗(4) 腹水的治疗腹水的治疗: 利尿利尿,补充白蛋白补充白蛋白 不主张快速大量放腹水不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗但可腹水回收治疗 (5)继发感染的防治继发感染的防治: 以抗革兰阴性细菌感染为主以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据或根据 药敏结果选择药敏结果选择 六、人工肝支持系统：六、人工肝支持系统：以清除血中有毒物质，补充以清除血中有毒物质，补充生物活性物质，降低胆红素，升高凝血酶原活动度，生物活性物质，降低胆红素，升高凝血酶原活动度，可为晚期患者争取时间进行肝移植。采用手段：可为晚期患者争取时间进行肝移植。采用手段：血浆血

44、浆交换、血浆灌流交换、血浆灌流 、 胆红素吸附以及生物人工肝等。胆红素吸附以及生物人工肝等。七七、肝移植：、肝移植：可显著提高终末期肝病患者生存率。可显著提高终末期肝病患者生存率。 肝细胞移植肝细胞移植 肝器官移植肝器官移植 淤胆型病毒性肝炎的治疗淤胆型病毒性肝炎的治疗 一般支持一般支持,对症处理对症处理 必要时使用糖皮质激素必要时使用糖皮质激素 黄疸型肝炎辨治：黄疸型肝炎辨治： 阳黄阳黄-茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、 急黄急黄-清瘟败毒饮等；清瘟败毒饮等； 阴黄阴黄-茵陈术附汤等。茵陈术附汤等。 无黄疸型肝炎辨治：无黄疸型肝炎辨治： 肝气郁结证肝气郁结证-柴胡疏肝散加味；柴胡疏肝散加味； 肝郁脾虚证肝郁脾虚证逍遥散加减逍遥散加减 瘀血阻络瘀血阻络-膈下逐瘀汤加减膈下逐瘀汤加减 痰湿热结证痰湿热结证-蒿芩清胆汤加减蒿芩清胆汤加减 肝肾阴虚证肝肾阴虚证-一贯煎去川楝子加枳实一贯煎去川楝子加枳实 脾肾阳虚证脾肾阳虚证-附子理中丸和肾气丸加减附子理中丸和肾气丸加减 气阴两虚证气阴两虚证-香砂六君子汤和生脉饮加减香