死亡记录和死亡病例讨论记录（课堂PPT）

1、12十八项核心制度十八项核心制度u1.首诊医师负责制度u2.三级医师查房制度u3.疑难病例讨论制度u4.会诊制度u5.急危重患者抢救制度u6.手术分级分类管理制度u7.术前讨论制度u8.死亡病例讨论制度u9.查对制度10.病例书写与管理制度11.值班与交接班制度12.分级护理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.抗菌药物分级管理制度16.手术安全核查制度17.临床用血审查制度18.信息安全管理制度3 34 45 5u1 1、患者入院不足、患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。u2 2、在患者死亡后、在患者

2、死亡后2424小时内完成，由执业医师小时内完成，由执业医师书写，上级医师审签。书写，上级医师审签。u3 3、内容包括患者姓名、内容包括患者姓名, ,性别、年龄、职业、入性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。亡诊断、医师签名等。6 6u4 4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。历书写格式和要求书写相关的病历内容。u5 5、如患者入院不到、如患者入院不到8 8

3、小时死亡，可不写首次病小时死亡，可不写首次病程记录，抢救记录写在诊疗经过中，程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超如入院超过过8 8小时死亡者，需要在患者入院小时死亡者，需要在患者入院8 8小时内完成小时内完成首次病程记录。首次病程记录。7 78 8 科室科室 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录住院号住院号 姓名：姓名： 职业：职业： 性别：性别： 入院时间：入院时间： 年龄：年龄： 死亡时间：死亡时间：( (精确到分钟精确到分钟) ) 主诉：主诉： 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：诊疗经过（抢救经过）： 死亡诊断：死亡诊断： 死亡原因：死亡原因：

4、 医师签名：上级医师医师签名：上级医师/ /经治医师经治医师9 91010 科室：心内科科室：心内科 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录住院号：住院号：1406676314066763 姓名：高姓名：高 职业：农民职业：农民 性别：男性别：男 入院时间：入院时间：2014-06-272014-06-27，09:0009:00 年龄：年龄：7474岁岁 死亡时间：死亡时间：2014-06-272014-06-27，16:4016:40 主诉：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰1010天，气喘、心悸天，气喘、心悸2 2天。天。 现病史：患者现病史：患者1010天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰

5、，自服天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服“红霉素红霉素”“”“伤风止咳糖浆伤风止咳糖浆”后不见好转。近后不见好转。近2 2天出现气喘、心悸、天出现气喘、心悸、尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥），尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥），未见好转未见好转, ,且出现恶心。且出现恶心。1 1年前曾患年前曾患“急性心肌梗死急性心肌梗死”。体查：。体查：T 36T 36，P 100P 100次次/ /分，分，R 23R 23次次/ /分，分，BP 96/76mmHgBP 96/76mmHg。精神软弱，表情淡漠，。精神软弱，表情淡漠，唇稍绀，颜面轻度浮肿

6、。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双侧中下唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100100次次/ /分，心律分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾。化验白细整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾。化验白细胞胞111110109 9/L/L，中性，中性85%85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。1111 入院诊断：入院诊断：1 1、支气管

7、肺炎；、支气管肺炎； 2 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 3 3、陈旧性下壁心肌梗死；、陈旧性下壁心肌梗死； 心功能心功能IVIV级。级。 诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有好转。好转。16:0516:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米20mg20mg，喘定喘定0.25g0.25g，地塞米松，地塞米松5mg5mg静推，病情无好转。

8、于静推，病情无好转。于16:1416:14呼吸停止。呼吸停止。立即给予尼可刹米立即给予尼可刹米0.375g0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g1.875g加入加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给好除颤器后给300J300J电除颤，无效；给肾上腺素电除颤，无效；给肾上腺素1mg1mg静推，利多卡因静推，利多卡因75mg75mg静推后，再次静推后，再

9、次300J300J电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救直线，抢救3535分钟无效，于分钟无效，于16:4016:40临床死亡。王主任医师，高临床死亡。王主任医师，高主治医师，李住院医师，王主管护师，张护士参主治医师，李住院医师，王主管护师，张护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。1212 死亡诊断：死亡诊断：1 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；、冠状

10、动脉粥样硬化性心脏病； 陈旧性下壁心肌梗死；陈旧性下壁心肌梗死； 心功能心功能IVIV级；级； 急性左心衰竭；急性左心衰竭； 2 2、支气管肺炎。、支气管肺炎。 死亡原因：急性左心衰竭。死亡原因：急性左心衰竭。 主治医师：高主治医师：高/ /李李1313u李李XX,XX,女性，女性，7373岁，农民，已婚岁，农民，已婚u主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限受限2020天。天。u现病史：患者现病史：患者2020天前骑三轮车时不慎摔天前骑三轮车时不慎摔伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受限，逐渐肿胀，即刻送至当地县医院诊限，逐渐肿

11、胀，即刻送至当地县医院诊治，拍治，拍X X线片示左股骨粗隆间骨折，给予线片示左股骨粗隆间骨折，给予制动休息、静脉输液等治疗，患者回家制动休息、静脉输液等治疗，患者回家休养，卧床期间症状不见好转，休养，卧床期间症状不见好转，7 7天前发天前发现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一步治疗入我院就诊。步治疗入我院就诊。1414u既往史：脑梗塞病史多年，常年口服既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹阿司匹林林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗症表现。无症表现。无“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”史，无史，无“肝炎、肝炎、结核、伤寒结

12、核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及等传染病病史，无手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史。输血史，无药物及食物过敏史。u个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊不良嗜好。不良嗜好。1515u左股骨粗隆间左股骨粗隆间骨折，断成角骨折，断成角明显。（图）明显。（图）1616u1.1.窦性心律；窦性心律；2.2.频发房早二联律；频发房早二联律；3.3.左室左室高电压；高电压；4.4.轻度轻度stst段改变。段改变。心电图心电图1717u下肢血管彩超显示：下肢血管彩超显示：u左侧下肢静脉血栓左侧下肢静脉血栓 u形成（左侧股总静形成（左侧股总静 u脉、股浅静脉

13、、股脉、股浅静脉、股u深静脉、腘静脉及深静脉、腘静脉及u大隐静脉可见实性大隐静脉可见实性u回声）回声）1818u左膝以下肿胀显著左膝以下肿胀显著1919u1.1.左股骨粗隆间骨折左股骨粗隆间骨折u2.2.骨质疏松症骨质疏松症u3.3.左下肢静脉血栓形成左下肢静脉血栓形成u4.4.脑梗塞脑梗塞20202121u1 1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后死亡后2424小时内完成，上级医师审签。记录死小时内完成，上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。亡时间

14、要精确到分钟。死亡记录另立专页。u2 2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。断等。2222u入院情况：包括主要症状、体征，有意义的入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。辅助检查结果等。u诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治情况情况, ,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。u死亡诊断：包括患者死亡前的各

15、种疾病。死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。u死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。23232424u1 1、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持医师以上专业技术职务任职资格的医师主持, ,对死亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨对死亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成论记录在患者死亡一周内完成, ,特殊病例尽快特殊病例尽快讨论。讨论。u2 2、死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、具主持

16、人和参加人员的姓名、专业技术职称、具体的讨论意见，主持人的总结意见，记录者签体的讨论意见，主持人的总结意见，记录者签名等。名等。2525u3 3、护士长，参加抢救的值班护士必须参加讨论、护士长，参加抢救的值班护士必须参加讨论会议并积极发言。会议并积极发言。u4 4、死亡病例讨论会议讨论的内容应围绕对患者、死亡病例讨论会议讨论的内容应围绕对患者的死亡诊断、死亡原因以及对患者治疗、抢救的死亡诊断、死亡原因以及对患者治疗、抢救过程中的成功经验或薄弱环节以及改进措施进过程中的成功经验或薄弱环节以及改进措施进行分析讨论；要记录每一位发言人的具体发言行分析讨论；要记录每一位发言人的具体发言内容。具有高级职

17、称的医师的发言要体现本病内容。具有高级职称的医师的发言要体现本病在国内外诊断、治疗方面的新进展。在国内外诊断、治疗方面的新进展。2626u5 5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人审查、修改并签名。审查、修改并签名。u6 6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记录之后，归档于病案中。录之后，归档于病案中。2727u1 1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是否合理

18、，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作是否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么用的辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何时间？有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查？要查病程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能还要有针对性地查阅相关教科书，才可能资料。可能还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得到合理的解释。管床医师更应对所有的使一些问题得到合理的解释。管床医师更应对所有的病历资料要进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼病历资料要

19、进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大致情况，重点讲清病情恶化状况和要地讲述病历的大致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对病人的死亡诊断、死亡原因应该治疗、抢救过程。对病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。提出自己的看法。2828u2 2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改进的地方。进

20、的地方。2929u3 3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊断治疗方面的最新进展。断治疗方面的最新进展。3030u4 4、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的

21、评价诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价, ,总结成功经验或提出需要改进的地方。最后，总结成功经验或提出需要改进的地方。最后，主持人对主持人对“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”审查、修改并审查、修改并签名。签名。3131u5 5、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。3232u6 6、死亡病历是必查的。每个科室对死亡病历必、死亡病历是必查的。每个科室对死亡病历必须整理好。死亡病历资料一定要齐备、完整。须整理好。死亡病历资料一定要齐备、完整。死亡病历资料除了具有合格的普通病历所具有死亡病历资料除了具有合格的普通病历所具有的入院记录、首次病程记录、首次上级医师查的入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录以及其他医疗文件外，还必须具有抢救房记录以及其他医疗文件外，还必须具有抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录。另外，记录、死亡记录和死亡病例讨论记录。另外，每一份死亡病历还必须具有门诊病历附在病案每一份死亡病历还必须具有门诊病历附