动脉血气分析解读指南上

1、会计学1动脉血气分析解读指南上动脉血气分析解读指南上第1页/共63页第2页/共63页临床提示临床提示在解读血气结果时，一定要参照临床表现。第3页/共63页第4页/共63页第5页/共63页后面所讲到的代偿性改变部分。pH HCO3-pCO2第6页/共63页第7页/共63页如果在酸中毒的同时发生碱中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值第8页/共63页如果在碱中毒的同时发生酸中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值第9页/共63页第10页/共63页代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒。第11页/共63页第12页/共63页表表 2：动脉血气正常值：动脉血气正常值 动脉 pCO

2、2 4.5-6.0 kPa动脉 pO2 11.0-13.0 kPaHCO3 - 22.0-28.0 mmol/l碱剩余-2.0 到 +2.0阴离子间隙8.0-16.0 mmol/l氯离子98.0-107.0 mmol/l第13页/共63页查看 pH、pCO2以及 HCO3-浓度。如果 pH 值 7.45，则说明碱中毒导致了碱血症，并且：如果 pCO2降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒如果 HCO3-浓度升高，则说明存在原发性代谢性碱中毒。第14页/共63页实例实例 1骨科请您查看一名骨科请您查看一名 60 岁的女性患者，该患者两周前进岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。行了右侧髋

3、关节置换术。 她出现呼吸困难。她的动脉血她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下：气结果如下： pH: 7.48 pO2: 8.0 kPa pCO2: 3.2 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 第一步：该患者存在碱血症。第二步：她的 pCO2 降低，从而判断这是原发性呼吸性碱中毒。该患者有原发性呼吸性碱中毒。 鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎。第15页/共63页实例实例 2您在急症科接诊一名您在急症科接诊一名 18 岁男性患者。岁男性患者。 该患者已经呕吐该患者已经呕吐 24 个个小时，自感不适。小时，自感不适。 他的动

4、脉血气结果如下：他的动脉血气结果如下： Na+: 138 mmol/l K+: 3.0 mmol/l 尿素氮：尿素氮：7.8 mmol/l 肌酐：肌酐：130 mol/l pH: 7.49 pO2: 12.7 kPa pCO2: 5.0 kPa HCO3 -: 31 mmol/l。 第16页/共63页第17页/共63页第18页/共63页表表 3. 高阴离子间隙酸中毒高阴离子间隙酸中毒 (16 mmol/l) 的主要病因的主要病因 内源性酸性产物增多酮症酸中毒（比如饮酒、饥饿或患糖尿病时） 乳酸酸中毒 A 型：组织的氧合作用受损 当灌注不足时（比如休克时），组织进行缺氧代谢，致使乳酸生成增多 B

5、 型：组织的氧合作用未受损： 比如肝衰竭时，乳酸代谢减少 外源性酸性物质增多甲醇 乙二醇（防冻剂） 阿司匹林 机体对酸性物质的排泄能力下降慢性肾衰 第19页/共63页表表 4 正常阴离子间隙酸中毒正常阴离子间隙酸中毒 (8-16 mmol/l) 的主要病因的主要病因 碳酸氢盐丢失经胃肠道： 腹泻 回肠造口术 胰瘘、胆汁瘘、肠瘘 经肾： 2 型（近端）肾小管酸中毒 服用碳酸酐酶抑制剂 肾脏排酸能力下降1 型（远端）肾小管酸中毒 4 型肾小管酸中毒（醛固酮减少症） 第20页/共63页实例实例 3一名一名 61 岁的男性酒精性肝病患者因岁的男性酒精性肝病患者因上消化上消化道出血道出血收入院。收入院。

6、 他的血压是他的血压是 90/40 mm Hg。 他的动脉血气结果如下：他的动脉血气结果如下： 白蛋白：白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸浓度：乳酸浓度：5 IU/l。 他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？酸碱平衡紊乱？ 首先计算阴离子间隙：首先计算阴离子间隙：Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15

7、mmol/l。 所得结果位所得结果位于正常值于正常值 8-16 mmol/l 范围之内。范围之内。然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：阴离子间隙阴离子间隙 = 15 mmol/l 白蛋白浓度下降了白蛋白浓度下降了 20 g/l 白蛋白浓度每下降白蛋白浓度每下降 10 g/l，阴离子间隙降低，阴离子间隙降低 2.5 mmol/l 因此，该患者的阴离子间隙总共降低了因此，该患者的阴离子间隙总共降低了 5 mmol/l 校正后的阴离子间隙值为校正后的阴离子间隙值为 15 + 5 = 20 mmol/l。 从而看出，该患者存在高阴离子间隙代谢从而看出，该患者

8、存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。性酸中毒。 鉴于患者存在高乳酸血症和低鉴于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于血压，所以该酸中毒可能继发于 A 型乳酸型乳酸酸中毒（见表酸中毒（见表 3）。）。第21页/共63页第22页/共63页能量代谢不足，从而乳酸产生过多。能量代谢不足，从而乳酸产生过多。第23页/共63页现一些神经系统症状，包括头晕、语言障碍、记忆丧失等类似醉酒症状。第24页/共63页K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l。该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第25页/共63页第26页/共63页Na+: 136 mmol/l K+: 3

9、.1 mmol/l Cl-: 121 mmol/l。该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第27页/共63页的一系列应答。 正常的代偿途径包括：缓冲系统，其中包括血红蛋白、血浆蛋白、碳酸氢盐以及磷酸盐。 这一应答可在数分钟内发生呼吸应答，可在数分钟到数小时内发生肾脏应答，可能需要一周的时间。第28页/共63页7.45)。尽管 pH 值正常，但 HCO3-和 pCO2异常，也会提示您考虑混合型酸碱平衡紊乱。如果某一参数的变化超出了预期的代偿程度，则很可能是混合型酸碱平衡紊乱第29页/共63页表表 5. 总结：代偿反应总结：代偿反应 酸碱平酸碱平衡紊乱衡紊乱 初始的初始的化学改化

10、学改变变 代偿反应代偿反应 代偿程度代偿程度 呼吸性酸中毒pCO2 HCO3 - 急性呼吸性酸中毒时，以 5.3 kPa 为基础，pCO2 每升高 1.3 kPa：HCO3 - 浓度增加 1.0 mmol/l pH 值降低 0.07 慢性呼吸性酸中毒时，以 5.3 kPa 为基础，pCO2 每升高 1.3 kPa：HCO3 - 浓度增加 3.5 mmol/l pH 值降低 0.03 呼吸性碱中毒pCO2 HCO3 - 急性呼吸性碱中毒时，以 5.3 kPa 为基础，pCO2 每降低 1.3 kPa：HCO3 - 浓度减少 2.0 mmol/l pH 值增加 0.08 慢性呼吸性碱中毒时，以 5

11、.3 kPa 为基础，pCO2 每降低 1.3 kPa：HCO3 - 浓度减少 5.0 mmol/l pH 值增加 0.03 代谢性酸中毒HCO3 - pCO2 代谢性碱中毒HCO3 - pCO2 第30页/共63页的重吸收及氨的排泄发挥代偿作用。第31页/共63页2如果 pCO 2 超过这一数值，则说明存在混合型酸碱平衡紊乱，也即代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代偿性代谢性碱中毒。第32页/共63页异常变化的方向始终一致pH 值正常，但 pCO2或 HCO3-浓度异常。单一酸碱平衡紊乱时，代偿反应很少将 pH 值恢复到正常水平，如果代偿后的 pH 值恢复正常，则考虑存在混合型酸碱平衡紊乱

12、。就经验而言：当 pCO2升高且 HCO3-浓度降低时，呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒同时存在当 pCO2降低且 HCO3-浓度升高时，呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒同时存在。请注意，呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒不可能同时存在。第33页/共63页第一步：该患者存在酸血症。第二步：患者的 pCO2 升高，从而判断这是原发性呼吸性酸中毒。第四步：患者的 HCO3 - 浓度是正常的，说明没有代偿。这是因为患者起病急， 代谢性代偿需要数天时间。患者由于服用了过量的苯二氮卓类药物，使呼吸中枢受抑制而导致急性呼吸性酸中毒。第34页/共63页第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的 pCO2 和 HCO3 - 浓度均升

13、高。这是属于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有适度的代谢性代偿？b. 代谢性碱中毒合并呼吸性代偿？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒？第35页/共63页c. pH 合 pCO2的变化。由此看出，患者存在继发于严重 COPD 的慢性呼吸性酸中毒。第36页/共63页Na+: 146 mmol/l K+: 4.5 mmol/l Cl-: 101 mmol/l。患者存在哪种酸碱平衡紊乱？患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的 pCO2 升高且 HCO3 - 浓度降低。第三步：其阴离子间隙升高 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。第四步：如果是代谢性酸中毒

14、，pCO2 应该降低。 如果是呼吸性酸中毒，HCO3 浓度应该升高。 因而可见，他存在混合型酸碱平衡紊乱。 可以肯定他患有高阴离子间隙代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者则由进行性肌营养不良导致。第37页/共63页呼吸频率。这为评估气体交换提供了一个途径，且可以在床边进行。您还可以用它计算氧气从肺泡内弥散到动脉循环时的效率。 肺泡 pO2永远高于动脉pO2。 对于正常人，A-a 梯度介于 2 到 4 kPa之间。 该梯度的升高意味着气体交换不足，当它超过 4 kPa 时即为不正常。第38页/共63页肺泡 pO2 = 吸入 pO2 - 肺泡 pCO2 / 0.8= 吸入

15、 pO2 - 肺泡 pCO2 x 1.2 因为肺泡 pCO2约等于动脉 pCO2，所以：肺泡 pO2 = 吸入 pO2 - 动脉 pCO2 x 1.2。因为 A-a 梯度是肺泡 pO2计算值和动脉 pO2测得值的差值，所以，从动脉 pO2计算值中减去肺泡 pO2，即可得出 A-a 梯度：肺泡 pO2 = PiO2 - 动脉 pCO2 x 1.2A-a 梯度 = 肺泡 pO2 - 动脉 pO2PiO2 = 有效吸入 pO2。第39页/共63页还是有其它更严重的病因？还是有其它更严重的病因？计算出的肺泡 pO2= PiO2- 1.2 x pCO2= 20 - (1.2 x 3.7)= 20 - 4

16、.44= 15.56 kPa A-a 梯度 = 15.56 - 10.4 = 5.16 kPa (n = 2-4 kPa)。A-a 梯度升高。这表明患者存在气体交换不足，氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环。这意味着相对于患者的呼吸频率而言，所测得的动脉血氧气值太低。您应该怀疑患者患有肺栓塞。第40页/共63页表表 6. 呼吸性酸中毒的主要病因呼吸性酸中毒的主要病因 呼吸中枢受抑制药物，如阿片类和苯二氮卓类药物 中枢神经系统的病变 慢性高碳酸血症患者进行氧疗后 神经肌肉疾病导致的呼吸肌无力运动神经元性疾病 双侧膈肌麻痹，可见于脊髓灰质炎患者 格林巴利综合症 (Guillain-Barr synd

17、rome) 肌萎缩症 多发性硬化 胸壁或胸廓异常肥胖低通气综合症 脊柱后凸 连枷胸 硬皮病 影响气体交换的疾病慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 肺炎 重症哮喘 急性肺水肿 气道梗阻梗阻性睡眠呼吸暂停 第41页/共63页第42页/共63页表表 7. 呼吸性碱中毒的主要病因呼吸性碱中毒的主要病因 中枢神经系统的兴奋性增高疼痛 焦虑 过度通气 脑血管意外 脑膜炎 脑炎 肿瘤 颅脑外伤 低氧血症或组织缺氧海拔过高 重度贫血 通气/灌注异常 肺部疾病哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水肿 间质性肺疾病 气胸 药物（呼吸兴奋药）水杨酸盐类 氨茶碱 孕酮 第43页/共63页代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒是一种相对常

18、见的临床疾病，其主要特征是高碳酸氢盐血症。主要病因见表 8。第44页/共63页表表 8. 代谢性碱中毒的主要病因代谢性碱中毒的主要病因 氢离子丢失经胃肠道： 呕吐 鼻胃管吸出 经肾： 原发性肾上腺皮质激素增多症，如继发于克罗恩病 (Conns disease) 或库欣综合症 (Cushings disease) 髓袢类或噻嗪类利尿剂 高碳酸血症后 氢离子转入细胞内低钾血症 浓缩性碱中毒利尿剂 请注意：机体内的 HCO3 - 浓度是正常的 当细胞外碳酸氢盐总量相对恒定时，细胞外液体积的减少致使血浆 HCO3 - 浓度升高 第45页/共63页急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒混合型的急性呼吸性酸中毒

19、和代谢性碱中毒第46页/共63页3。患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？急性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒代偿性代谢性酸中毒第47页/共63页急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒急性代谢性酸中毒第48页/共63页-患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？混合型代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒部分代偿性代谢性酸中毒部分代偿性呼吸性碱中毒第49页/共63页代偿性代谢性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒混合型代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒第50页/共63页第51页/共63页代偿性代谢性酸中毒混合型代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒第52页/共63页性酸中毒正常阴离子间隙代谢性酸中毒第53页/共63页2pCO2: 7.9 kPaHCO3-: 44

20、 mmol/l。患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？混合型呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒代谢性碱中毒伴适度的呼吸性代偿呼吸性酸中毒伴有适度的代谢性代偿第54页/共63页第55页/共63页表表 2：动脉血气正常值：动脉血气正常值 动脉 pCO2 4.5-6.0 kPa动脉 pO2 11.0-13.0 kPaHCO3 - 22.0-28.0 mmol/l碱剩余-2.0 到 +2.0阴离子间隙8.0-16.0 mmol/l氯离子98.0-107.0 mmol/l第56页/共63页实例实例 3一名一名 61 岁的男性酒精性肝病患者因岁的男性酒精性肝病患者因上消化上消化道出血道出血收入院。收入院。 他的血压是他

21、的血压是 90/40 mm Hg。 他的动脉血气结果如下：他的动脉血气结果如下： 白蛋白：白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸浓度：乳酸浓度：5 IU/l。 他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？酸碱平衡紊乱？ 首先计算阴离子间隙：首先计算阴离子间隙：Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。 所得结果位所得结果位于正常值于正常值 8-16 mmol/l 范围之内。范围之内。然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：阴离子间隙阴离子间隙 = 15 mmol/l 白蛋白浓度下降了白蛋白浓度下降了 20 g/l 白蛋白浓度每下降白蛋白浓度每下降 10 g/l，阴离子间隙降低，阴离子间隙降低 2.5 mmol/l 因此，该患者的阴离子间隙总共降低了因此，该患者的阴