脑梗死的诊断与治疗ppt课件

1、苏州市立医院北区苏州市立医院北区 神经内科神经内科 刘迎梅刘迎梅;目录目录 一.概念 二.病因、机制 三.病理生理、病理分期 四.临床表现 五.辅助检查 六.脑梗死的诊断、鉴别诊断 七.脑梗死的治疗溶栓治疗 八.病例分析; 一一. 概念概念 概念：指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓构成，引起脑部分血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统病症体征。;二二.病因、发病机制病因、发病机制病因：病因：1.常见：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症。常见：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症。2.少见：脑动脉炎、血液异常、少见：脑动脉炎、血液异常、Mo

2、YamoYa病，肌纤维病，肌纤维发育不良等。发育不良等。发病机制：内膜病变发病机制：内膜病变 内皮损伤内皮损伤 血小板黏附血小板黏附 释放活性因释放活性因子子 启动凝血瀑布启动凝血瀑布 纤维蛋白原转变为纤维蛋白纤维蛋白原转变为纤维蛋白 红细胞红细胞堆积堆积 构成血栓构成血栓 阻塞血管阻塞血管 部分脑组织缺血缺氧坏死。部分脑组织缺血缺氧坏死。;1.中心坏死区及周边缺血半暗带Ischemic nenumbra损伤可逆转。 维护半暗带是治疗脑梗死胜利的关键。2.脑血流的再通超越了再灌注时间窗是一个有效时间的时限，脑损伤可继续加重-再灌注损伤。三三. .病理生理病理生理;三三. .病理分期病理分期;临

3、床特点: 1.中老年发病；2.安静或睡眠中发生；3.头疼呕吐等全脑病症少；4.常有高血压、动脉硬化、糖尿病或近期TIA史。;1颈内动脉系统前循环脑梗死颈内动脉系统前循环脑梗死主干主干深穿支深穿支皮质支皮质支大脑中动脉三偏征三偏征,三偏征三偏征对侧面及上肢轻瘫对侧面及上肢轻瘫失语失语失语失语失语失语体象障碍体象障碍感觉障碍，感觉障碍，对侧同向偏盲对侧同向偏盲,大脑前大脑前A对侧中枢性面舌瘫，下对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，肢瘫，对侧中枢性面舌瘫，对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。上肢近端轻瘫。对侧中枢性下肢瘫，对侧中枢性下肢瘫，Broca失语失语（优）感觉障碍感觉障碍小便障碍，强握及吸吮小便障碍，强握

4、及吸吮反射反射强握反射及精神障碍。强握反射及精神障碍。颈内颈内A闭塞综合征：病灶侧单眼一过性黑朦，闭塞综合征：病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征；氏征；对侧三偏征；失语对侧三偏征；失语(优势半球优势半球)；体像妨碍非优势侧；体像妨碍非优势侧；颈颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。搏动减弱，眼或颈部血管杂音。;(2)椎椎-基底基底A系统后循环梗死系统后循环梗死 1.大脑后动脉血栓构成大脑后动脉血栓构成 2.小脑后下小脑后下A或椎或椎A闭塞综合征：延髓背外侧综合征闭塞综合征：延髓背外侧综合征wallenberg，是脑干梗，是脑干梗死最常见类型。死最常见类型。眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤前庭眩晕、恶心

5、、呕吐、眼球震颤前庭N核；核；交叉性觉得妨碍同侧三叉脊束核对侧脊丘束；交叉性觉得妨碍同侧三叉脊束核对侧脊丘束；同侧同侧Horner征交于下行纤维；征交于下行纤维；吞咽困难和声嘶舌咽、迷走吞咽困难和声嘶舌咽、迷走N；同侧小脑性共济失调绳状体或小脑。同侧小脑性共济失调绳状体或小脑。主干主干深穿支深穿支皮质支皮质支大脑后动脉偏盲、丘脑综合征偏盲、丘脑综合征丘脑综合征丘脑综合征红核丘脑综合征红核丘脑综合征Weber综合征综合征偏盲、视觉异常、偏盲、视觉异常、失读命名性失语（优）;(2)椎椎-基底基底A系统后循环梗死系统后循环梗死 3.基底动脉血栓构成：基底动脉血栓构成： 主干闭塞：眩晕、呕吐、眼球震颤

6、、复视、构音妨碍，共济失调，球麻木、主干闭塞：眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音妨碍，共济失调，球麻木、四肢瘫。四肢瘫。 分支闭塞：脑干梗死：基底动脉尖综合症、分支闭塞：脑干梗死：基底动脉尖综合症、Millard-Gubler syndrome、闭闭 锁综合征锁综合征 小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调。小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调。;五五.辅助检查辅助检查1.1.脑梗死构造影像：脑梗死构造影像： 脑脑CTCT：24h24h内可正常，面积较大时可有早期脑水肿表现，内可正常，面积较大时可有早期脑水肿表现，24h24h后梗死区为低密度改动。后梗死区为低密度改动。2w2w后可有模

7、糊效应期后可有模糊效应期,45w,45w后永久性低密度即软化灶。后永久性低密度即软化灶。脑脑MRIMRI：612h612h后后T1T1低信号低信号T2T2高信号，灌注成像在早期即高信号，灌注成像在早期即可发现缺血灶。可发现缺血灶。; 2.2.血液化验：血常规、血流变、肝肾功能、血糖、血脂、电解血液化验：血常规、血流变、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、质、HCYHCY、CRPCRP等；等；3.3.心脏检查：心脏检查：ECGECG超声心动图。超声心动图。4.4.血管影像学：颈血管彩超、血管影像学：颈血管彩超、TCDTCD、CTACTA、MRAMRA、DSADSA。5.5.必要时特殊检查：发泡实验、血

8、免疫目的、高分辨斑块必要时特殊检查：发泡实验、血免疫目的、高分辨斑块MRIMRI等。等。五五.辅助检查辅助检查;六六.诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断发病年龄多较高。多有动脉硬化及高血压。发病前可有TIA发作。安静形状下发病。多在几小时或数日到达顶峰，无明显头痛、呕吐及认识妨碍。有相应供血区的神经功能缺失体征。CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影。1. 1. 诊断诊断 ;脑梗死颅内占位脑栓塞癫痫脑出血2. 2. 鉴别诊断鉴别诊断 六六.诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断;七七.治疗治疗急性期：急性期：1.1.普通治疗：呼吸、血压、血糖、体温、电解质的管理、抗脑水肿、普通治疗：呼吸、血压、血糖

9、、体温、电解质的管理、抗脑水肿、预防并发症等治疗。预防并发症等治疗。2.2.改善循环、减轻脑损害：改善循环、减轻脑损害： 超早期溶栓：恢复血流，挽救半暗带区神经细胞。超早期溶栓：恢复血流，挽救半暗带区神经细胞。 抗栓：抗凝、降纤、抗血小板聚集。抗栓：抗凝、降纤、抗血小板聚集。 其他：促进新生血管。其他：促进新生血管。 脑维护。脑维护。恢复期：康复及预防脑卒中治疗。恢复期：康复及预防脑卒中治疗。;溶栓治疗：溶栓治疗：1.1.顺应证顺应证年龄年龄18751875岁。岁。发病在发病在4.5h4.5h以内。以内。脑功能损害的体征继续存在超越脑功能损害的体征继续存在超越1h1h，且比较严重，且比较严重N

10、IHSS 522NIHSS 522分。分。脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改动及其已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改动及其他明显早期脑梗死改动。他明显早期脑梗死改动。;溶栓治疗：溶栓治疗：2.2.忌讳证：忌讳证：既往史既往史: :有颅内出血，包括可疑有颅内出血，包括可疑SAHSAH； 近近3 3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗 留意经功能体征者除外；留意经功能体征者除外； 近近3 3月有头颅外伤史；月有头颅外伤史； 近近3w3w内有胃肠或泌尿系统出血；内有胃肠或泌尿系统出血； 近近2w2w内进展过大的外科手术；内进展过

11、大的外科手术； 近近1w1w内有不可压迫部位的动脉穿刺。内有不可压迫部位的动脉穿刺。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5INR1.5；48h48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗 。 血小板计数血小板计数100100109/L109/L，血糖，血糖2.7mmol/L180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg。妊娠。妊娠。;溶栓治疗：溶栓治疗：3.3.药物治疗方法：药物治疗方法：r-tPAr-tPA：剂量：剂量：

12、0.9mg/kg ( 0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量90mg)90mg)。用法：先静脉推注用法：先静脉推注10% (1min)10% (1min)，其他剂量延续静滴，其他剂量延续静滴，60min60min滴完。滴完。尿激酶：尿激酶：剂量：剂量：100100万万IU150IU150万万IUIU。用法：溶于生理盐水用法：溶于生理盐水100200ml100200ml中，继续静滴中，继续静滴30min30min。;溶栓治疗：溶栓治疗：4.4.本卷须知：本卷须知：静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后溶栓治疗后24h24h内普通不用抗凝、抗血小板药，内普通不用抗凝、抗血小板药，24h24h后无忌讳证者后无忌讳证者可用阿司匹林可用阿司匹林300mg/d300mg/d，共，共10d10d，以后改为维持量，以后改为维持量50150mg/d50150mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。;作业：病例分析作业：病例分析 金某,男，72岁，有高血压病史