脊髓拴系综合征手术治疗

1、脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征神经外科神经外科李子强李子强 正常脊髓圆锥位于L2、3以上水平者占98%；位于L3水平者占2%。脊髓栓系综合征（脊髓栓系综合征（TCS）：各种原因牵拉各种原因牵拉压迫脊髓圆锥使其缺血缺氧而产生的大小压迫脊髓圆锥使其缺血缺氧而产生的大小便失禁、双下肢感觉运动功能障碍、畸形便失禁、双下肢感觉运动功能障碍、畸形等征候群称为脊髓栓系综合征等征候群称为脊髓栓系综合征 。属于脊属于脊髓的发育性异常。髓的发育性异常。圆锥低位，但无双下肢、足及大小便异常圆锥低位，但无双下肢、足及大小便异常者称为脊髓栓系者称为脊髓栓系(tethered cord TC)。1.脊膜膨出（脊膜膨出（me

2、ningocele） 脊膜而无神经成分超出椎管脊膜而无神经成分超出椎管2.脊髓脊膜膨出（脊髓脊膜膨出（myelomeningocele） 神经组织（神经根或部分脊髓）和脊膜一起凸出神经组织（神经根或部分脊髓）和脊膜一起凸出3.脂肪脊髓脊膜膨出（脂肪脊髓脊膜膨出（lipomyelomeningocele） 脂肪组织与脊髓一起生长并凸出脂肪组织与脊髓一起生长并凸出 4.脊椎裂脊椎裂(脊髓纵裂脊髓纵裂)脊髓圆锥低位（位于腰脊髓圆锥低位（位于腰3以下）以下）终丝增粗（终丝直径大于终丝增粗（终丝直径大于2mm)脊髓在脊膜囊中背移脊髓在脊膜囊中背移可合并腰骶部脂肪堆积或终丝脂肪可合并腰骶部脂肪堆积或终丝脂

3、肪瘤、脊椎裂、脊柱侧弯、硬膜囊膨瘤、脊椎裂、脊柱侧弯、硬膜囊膨大、脊膜膨出等其他畸形。大、脊膜膨出等其他畸形。MRI表现脊髓拴系终丝直径2mm即为异常增粗。正常终丝在MRI上不能被发现，如果在MRI上可见明显的终丝影像，即证明终丝有增粗。矢状位可观察到终丝紧张，横断面则对终丝的细节有很好的了解。正常的终丝柔软而有弹性，对脊髓牵拉有缓冲作用，增粗纤维化或受脂肪浸润的终丝则失去了这种缓冲作用。原发性原发性TCSTCS 脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群 常见病理因素常见病理因素（1 1）增粗并纤维化的终丝）增粗并纤维化的终丝（2 2）腰骶部脂肪瘤）腰骶部脂

4、肪瘤（3 3）脊髓纵裂）脊髓纵裂（4 4）脊髓脊膜膨出）脊髓脊膜膨出（5 5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿继发性继发性TCS 手术：最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和手术：最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关 炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎 创伤：脊柱脊髓损伤创伤：脊柱脊髓损伤TCS主要表现主要表现进行性腰骶髓下运动神经元损害进行性腰骶髓下运动神经元损害 排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁

5、排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁 下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失 严重者可出现失神经溃疡、严重者可出现失神经溃疡、Charcot关节关节 进行性肌肉无力、肌萎缩进行性肌肉无力、肌萎缩 继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩 个别患者上神经元损害表现个别患者上神经元损害表现TCS临床诊断临床诊断 腰骶部中线部位有皮肤异常腰骶部中线部位有皮肤异常 脊柱侧弯等畸形脊柱侧弯等畸形 不明原因的进行性排尿功能异常不明原因的进行性排尿功能异常 下肢肌肉萎缩、关节畸形下肢肌肉萎缩、关节畸形 体检时无意发现脊柱裂体检时无意发现脊柱裂

6、 CTM或或MRI等检查以明确诊断等检查以明确诊断确诊四个条件确诊四个条件（1）拴系症状：）拴系症状：进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减 退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等（2）脊髓圆锥低位：）脊髓圆锥低位：MRI显示脊髓圆锥低于正常水平。显示脊髓圆锥低于正常水平。 大多数学者将圆锥低于大多数学者将圆锥低于L12间隙定间隙定为低为低 位。但亦有部分人将圆锥低于位。但亦有部分人将圆锥低于L2椎体椎体下下 缘定为低位。缘定为低位。（3）脊髓牵拉病理因素：）脊髓牵拉病理因素：圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜 膨出、椎管内手术和炎症等

7、膨出、椎管内手术和炎症等。（4）终丝紧张增粗：）终丝紧张增粗：直径大于直径大于2mm脊髓拴系综合征分度脊髓拴系综合征分度按照影像学表现分按照影像学表现分3度度手术适应证手术适应证（1）诊断病理因素明确）诊断病理因素明确（2）脊髓功能良好或残留部分功能）脊髓功能良好或残留部分功能（3）进行性脊髓、神经功能损害）进行性脊髓、神经功能损害手术禁忌证手术禁忌证（1）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或 改善脊髓功能者改善脊髓功能者（2）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形 损伤者损伤者（3）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未）难愈的失神经性溃疡

8、及泌尿系感染未 能得到控制者能得到控制者手术要点手术要点 腰骶背部正中纵行切口腰骶背部正中纵行切口 椎板暴露应从健康椎板开始椎板暴露应从健康椎板开始 显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈 解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纤维瘢痕及结缔组织瘤、纤维瘢痕及结缔组织手术入路方式手术入路方式应具备基本条件应具备基本条件 脊髓拴系的基本知识脊髓拴系的基本知识 熟练的显微外科技术熟练的显微外科技术 齐备的显微外科器械齐备的显微外科器械 术中诱发电位仪监测术中诱发电位仪监测探查神经

9、组织探查神经组织 脊髓圆锥和各神经前、后根脊髓圆锥和各神经前、后根 诱发电位监测下松解粘连诱发电位监测下松解粘连 无法分辨，不应强行分离无法分辨，不应强行分离 可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连明确硬膜与脊髓神经关系明确硬膜与脊髓神经关系 在显微镜下进行在显微镜下进行 从正常脊髓处开始从正常脊髓处开始 逐渐向脂肪瘤分离逐渐向脂肪瘤分离脂肪瘤处理原则脂肪瘤处理原则 避免脊髓和神经损伤避免脊髓和神经损伤 尽量解除脊髓压迫和粘连尽量解除脊髓压迫和粘连 使脊髓圆锥与硬膜间游离使脊髓圆锥与硬膜间游离脂肪瘤的处理方法脂肪瘤的处理方法 整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻整块切

10、除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻 显微器械小块剔除：瘤体与神经交织显微器械小块剔除：瘤体与神经交织 大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密终丝的处理终丝的处理 判别脊髓和终丝的接合部判别脊髓和终丝的接合部 诱发电位仪或神经电刺激仪终丝诱发电位仪或神经电刺激仪终丝 切断，结扎紧张粗大的终丝切断，结扎紧张粗大的终丝 有效：切断后脊髓圆锥位置度上移有效：切断后脊髓圆锥位置度上移术中诱发电位监测概要术中诱发电位监测概要 术前检查以观察神经受损情况术前检查以观察神经受损情况 全麻后诱发电位仪表现全麻后诱发电位仪表现 松解粘连前或切开硬膜持续监测松解粘连前或切开硬膜持续监测 诱发电位峰

11、值下降诱发电位峰值下降1/2，停止松解，停止松解 特殊情况处理特殊情况处理脊髓纵裂：脊髓纵裂： 解除纵隔与脊髓粘连、压迫解除纵隔与脊髓粘连、压迫 切除骨性和纤维性纵隔切除骨性和纤维性纵隔 切除：骶尾囊肿、畸胎瘤切除：骶尾囊肿、畸胎瘤 硬膜囊处理硬膜囊处理 切除膨出、膨大硬膜囊切除膨出、膨大硬膜囊 重建宽大完整硬膜囊重建宽大完整硬膜囊 冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血 马尾神经排列整齐马尾神经排列整齐。重建硬膜囊重建硬膜囊目的：目的： 建立屏障建立屏障 防止脑脊液流失防止脑脊液流失 使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环 防止术后粘连和发

12、生再拴系防止术后粘连和发生再拴系重建硬膜囊重建硬膜囊方法方法 缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补 使用硬膜移植物如使用硬膜移植物如 同种异体的硬膜同种异体的硬膜 Gore-Tex膜等膜等 硬膜漏洞，缝合修补硬膜漏洞，缝合修补 手术并发症手术并发症1.脊髓、马尾神经副损伤脊髓、马尾神经副损伤2. 术后再拴系术后再拴系3.脑脊液瘘脑脊液瘘4. 术后硬膜内外感染术后硬膜内外感染 脊髓、马尾神经副损伤脊髓、马尾神经副损伤表现表现 感觉、运动丧失感觉、运动丧失 尿潴留、大小便失禁尿潴留、大小便失禁 下肢失神经溃疡下肢失神经溃疡 Charcot关节关节脊髓、马尾神经副损伤脊髓、马尾神经副损伤因素因素 术中脊髓的牵拉术中脊髓的牵拉 结构不清所致误伤、脊髓血运障碍结构不清所致误伤、脊髓血运障碍 再灌注损伤再灌注损伤 术后未能及时使用脱水剂术后未能及时使用脱水剂 术后再拴系术后再拴系表现表现 脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征 进行性脊髓功能受损进行性脊髓功能受损术后再拴系原因术后再拴系原因 关闭硬膜前未充分止血关闭硬膜前未充分止血 未彻底清除硬膜内积血块未彻底清除硬膜内积血块 未能将马尾神经排列整齐未能将马尾神经排列整齐 硬膜内未补充地塞米松盐水硬膜内未补充地塞米松盐水 硬膜缺损较大而勉强关闭