第十章 国外医疗保险费用控制

1、第十章第十章 国外医疗保险费用控制国外医疗保险费用控制主要内容：主要内容： 一、医疗费用增长趋势及原因一、医疗费用增长趋势及原因 二、国外控制医疗费用增长的常规措施二、国外控制医疗费用增长的常规措施 三、控费改革的创新三、控费改革的创新一、各国医疗费用增长趋势及原因一、各国医疗费用增长趋势及原因 （一）医疗费用增长趋势国外门诊费用占总医疗费用的比例国别美国加拿大法国澳大利亚日本门诊费用占总费用比例12.317.718.914.218.9（二）医疗费用增长原因（二）医疗费用增长原因 ISSA(ISSA(国际社会保障协会国际社会保障协会) ) ：关于医疗费用和关于医疗费用和疾病保险的报告疾病保险的

2、报告（19731973），认为医保费用增长的共同），认为医保费用增长的共同原因：原因：（1 1）人口的增长和老龄化）人口的增长和老龄化（2 2）疾病结构的变化）疾病结构的变化（3 3）文化教育水平的提高）文化教育水平的提高（4 4）生活环境和工作环境的变化）生活环境和工作环境的变化（5 5）生活水平的提高）生活水平的提高（6 6）医疗科学的发展）医疗科学的发展（7 7）医疗的高度专业化）医疗的高度专业化（8 8）物价上涨因素）物价上涨因素ILO:国际劳工组织国际劳工组织 社会保障下医疗费用增加趋势、原因、社会保障下医疗费用增加趋势、原因、可能的控制措施可能的控制措施（19771977）：）：（

3、1 1）社会保障服务范围的扩大）社会保障服务范围的扩大（2 2）住院医疗的重视与发展）住院医疗的重视与发展（3 3）现代生活方式及劳动条件的改善）现代生活方式及劳动条件的改善（4 4）医疗支付方式的变化）医疗支付方式的变化（5 5）医师数的增长）医师数的增长（6 6）医疗设施建设费用的增加）医疗设施建设费用的增加（7 7）管理不善及经营费用的增长等）管理不善及经营费用的增长等医疗费用增长的影响因素医疗费用增长的影响因素 （1 1）人口增长及人口老龄化影响）人口增长及人口老龄化影响 （2 2）疾病谱或疾病结构变化：慢性病等病因不）疾病谱或疾病结构变化：慢性病等病因不明和防止困难疾病比例增大；艾滋

4、明和防止困难疾病比例增大；艾滋 癌症癌症 （3 3）医学科学发展及新技术的滥用与浪费）医学科学发展及新技术的滥用与浪费 （4 4）医疗机构及人员的增加）医疗机构及人员的增加 （5 5）医疗保险方式及医疗保险制度的某些弊端）医疗保险方式及医疗保险制度的某些弊端和不完善和不完善 （6 6）健康教育的促进与自我保健的重视等）健康教育的促进与自我保健的重视等二、国外控制医疗费用增长的常规措施二、国外控制医疗费用增长的常规措施 （1 1）改革医疗保险方式，完善医保制度，加强医疗保险费用）改革医疗保险方式，完善医保制度，加强医疗保险费用的监督和管理。如支付方式改革的监督和管理。如支付方式改革 （2 2）加

5、强预防初级卫生保健，降低发病率，减少医疗需求；）加强预防初级卫生保健，降低发病率，减少医疗需求； （3 3）增加个人费用自付比例和项目，减少不必要的医疗服务）增加个人费用自付比例和项目，减少不必要的医疗服务需求量；需求量； （4 4）限制医疗价格，限制昂贵药品的使用，限制贵重仪器和）限制医疗价格，限制昂贵药品的使用，限制贵重仪器和设备的购置与使用等，设备的购置与使用等， （5 5）加强对医疗供给的控制，对医生和医院监督和检查。具）加强对医疗供给的控制，对医生和医院监督和检查。具体方法如预算审核制度；发展家庭病床等费竹园治疗方案体方法如预算审核制度；发展家庭病床等费竹园治疗方案三、控费改革的创新

6、三、控费改革的创新 一、医药分业制度一、医药分业制度目的：割裂医药之间的利益纽带。目的：割裂医药之间的利益纽带。特征：特征：医生一般只能开处方，不能直接提供医生一般只能开处方，不能直接提供药品药品，患者用药需持医生处方到药店购买。，患者用药需持医生处方到药店购买。医生的医疗服务付费与药品的价格高低没医生的医疗服务付费与药品的价格高低没有任何联系。有任何联系。 资料：门诊医疗服务和药品付费方式资料：门诊医疗服务和药品付费方式 在门诊医疗服务方面，国外比较普遍的做法有在门诊医疗服务方面，国外比较普遍的做法有按人头按人头付费付费、按服务付费、按服务付费、总额预付总额预付、工资支付等付费方式，、工资支

7、付等付费方式，有的国家采取混合方式。例如，在英国，全科医生的门有的国家采取混合方式。例如，在英国，全科医生的门诊费用以按人头付费为主，按服务付费为辅，并有一定诊费用以按人头付费为主，按服务付费为辅，并有一定的津贴。的津贴。 但是，在门诊药品给付方面，多数国家采取的还是但是，在门诊药品给付方面，多数国家采取的还是按量付费制度，即根据药品数量进行结算并支付费用，按量付费制度，即根据药品数量进行结算并支付费用，包括英国、法国、德国、意大利、日本、韩国、澳大利包括英国、法国、德国、意大利、日本、韩国、澳大利亚和我国台湾等。但各国在给付标准的计算方面有所不亚和我国台湾等。但各国在给付标准的计算方面有所不

8、同，日本是以点数为支付标准进行计算，韩国以实际交同，日本是以点数为支付标准进行计算，韩国以实际交价格为基础进行给付，欧洲国家多以药品零售价格加价格为基础进行给付，欧洲国家多以药品零售价格加上一个协定利润加成作为支付药店的价格，如意大利的上一个协定利润加成作为支付药店的价格，如意大利的利润加成为利润加成为26.7%26.7%。中国医药分业制度改革中国医药分业制度改革 20152015年年5.65.6，国务院办公厅关于城市公立医院国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见综合改革试点的指导意见 ： 基本目标基本目标 ：到到20172017年，城市公立医院综合改革年，城市公立医院综合改革试点

9、全面推开，现代医院管理制度初步建立，医试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低总诊疗人次的比重明显降低；医药费用不合理增；医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低

10、到总费用的比例降低到30%30%以下以下。 基本路径：基本路径：建立现代医院管理制度，加快政建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制，患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制，以以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施革、规范药品使用和医疗行

11、为等措施，留出空间，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。构建协同发展的服务体系，行业特点的薪酬制度。构建协同发展的服务体系，以基层服务能力建设为基础，以分工协作机制为以基层服务能力建设为基础，以分工协作机制为支撑，综合运用法律、社保、行政和市场手段，支撑，综合运用法律、社保、行政和市场手段，优化资源配置，优化资源配置，引导合理就医引导合理就医。 破除以药补医机制。破除以药补医机制。试点城市所有公立医试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，药补医

12、机制，取消药品加成取消药品加成（中药饮片除外）。（中药饮片除外）。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。道。力争到力争到20172017年试点城市公立医院药占比（不年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到含中药饮片）总体降到30%30%左右；百元医疗收入左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到2020元以元以下。下。 二、通过药品目录方式明确报销范围二、通过药品目录方式明确报销范围 大部分国家通过药品目录

13、明确限制药品报销范围。大部分国家通过药品目录明确限制药品报销范围。 正目录方式：正目录方式：即目录范围内的药品可以报销即目录范围内的药品可以报销药费药费; ;大部分国家大部分国家 负目录方式：负目录方式：即除了目录范围内的药品不予即除了目录范围内的药品不予报销外，其他药品都可以报销费用。报销外，其他药品都可以报销费用。 少数国家采取，如英国、德国、芬兰、希腊少数国家采取，如英国、德国、芬兰、希腊等，德国曾多次想以正目录来规范药品费用给付，等，德国曾多次想以正目录来规范药品费用给付，然而由于政治因素及利益团体的游说使得法案多然而由于政治因素及利益团体的游说使得法案多次未能得以通过。韩国之前也实施

14、负目录，为控次未能得以通过。韩国之前也实施负目录，为控制药费支出，在制药费支出，在20072007年改革后改为实施正目录年改革后改为实施正目录。 三、多数国家进行药品价格干预三、多数国家进行药品价格干预为限制药品费用的持续增长，各国对药品价格的管制也日益严格。目前，为限制药品费用的持续增长，各国对药品价格的管制也日益严格。目前，在发达国家中只有美国允许药品厂商自由订立所有药品的价格，英国和德国在发达国家中只有美国允许药品厂商自由订立所有药品的价格，英国和德国允许厂商在某种程度下可针对创新药或专利权内的药品进行自由定价。多数允许厂商在某种程度下可针对创新药或专利权内的药品进行自由定价。多数国家对

15、药品价格都采取了干预措施。具体干预模式可分为三类：国家对药品价格都采取了干预措施。具体干预模式可分为三类：一是直接药品定价，一是直接药品定价，由政府或保险人依据国际药价比较法、类似由政府或保险人依据国际药价比较法、类似药品定价、依据成本定价、依据市场价格核查定价等方式，与药品厂商议定药品定价、依据成本定价、依据市场价格核查定价等方式，与药品厂商议定价格。如法国、瑞士、荷兰、意大利、西班牙、澳大利亚、日本、印度等，价格。如法国、瑞士、荷兰、意大利、西班牙、澳大利亚、日本、印度等，其特点是价格干预程度很深，企业自主权很小。其特点是价格干预程度很深，企业自主权很小。二是制定参考价格，二是制定参考价格

16、，由政府或保险人将药品分组并对同组药品设由政府或保险人将药品分组并对同组药品设定给付上限，即参考价格。如果药品价格超过参考价格，超过部分需要患者定给付上限，即参考价格。如果药品价格超过参考价格，超过部分需要患者自付。主要有德国、瑞典、丹麦、挪威、新西兰等。自付。主要有德国、瑞典、丹麦、挪威、新西兰等。三是利润控制法，三是利润控制法，通过直接控制药品生产利润水平来间接控通过直接控制药品生产利润水平来间接控制药品价格。实行利润控制法的主要是英国。英国政府通过将制药企业的资制药品价格。实行利润控制法的主要是英国。英国政府通过将制药企业的资金回报率限制在金回报率限制在17%17%21%21%的范围来严

17、格控制制药企业的利润。同时，作为政的范围来严格控制制药企业的利润。同时，作为政府对企业的激励，允许公司通过药物创新和提高运营效率获得更高的利润。府对企业的激励，允许公司通过药物创新和提高运营效率获得更高的利润。由于药品价格管制的主要目标是控制医疗费用上涨，因此，价格干预的由于药品价格管制的主要目标是控制医疗费用上涨，因此，价格干预的范围主要是范围主要是处方药处方药品。对非处方药，各国一般放开价格，由市场进行调节。品。对非处方药，各国一般放开价格，由市场进行调节。四、四、PBM(PBM(PharmacyPharmacy benefitbenefit managementmanagement) )

18、：医疗费用管理者医疗费用管理者 组织特征：组织特征：社会中介组织。社会中介组织。在美国，在美国，PBMPBM就就是一种专业化医疗费用管理的第三方中介是一种专业化医疗费用管理的第三方中介组织。组织。 PBMPBM几乎参与到了医药卫生服务的各个几乎参与到了医药卫生服务的各个环节，如药品购买、分销管理以及药品使环节，如药品购买、分销管理以及药品使用目录管理、处方药报销管理等方面。据用目录管理、处方药报销管理等方面。据统计，在美国统计，在美国70%70%的地区、全美的地区、全美45%45%人口的人口的用药直接通过用药直接通过PBMPBM。 PBMPBM职能职能 报销目录报销目录(Formulary)(

19、Formulary)的管理：的管理：PBMPBM应用其药品管理基础，制应用其药品管理基础，制定一份报销目录，该目录可以告知医生在特定的治疗等级下，定一份报销目录，该目录可以告知医生在特定的治疗等级下，哪种哪种药品的成本效果最佳和临床有效率最高药品的成本效果最佳和临床有效率最高。这些目录收录。这些目录收录的药品都是的药品都是PBMPBM根据其医疗费用及其专业经验所选择的，鼓励根据其医疗费用及其专业经验所选择的，鼓励其成员和药房使用的药品。其成员和药房使用的药品。 当需要对当需要对目录所载某类药品进行增减目录所载某类药品进行增减时，时，PBMPBM将将综合考虑临综合考虑临床安全性和用药经济性的双重

20、影响床安全性和用药经济性的双重影响：临床安全性方面，临床安全性方面，PBMPBM下设的下设的药学和医学治疗委员会药学和医学治疗委员会负责评价药品有效性，如果该药品在有效性方面比负责评价药品有效性，如果该药品在有效性方面比其他药品有优势性，则仍然可以保留；用药经济性方面，其他药品有优势性，则仍然可以保留；用药经济性方面，PBMPBM将与将与药品生药品生产企业产企业就其生产的药品进入用药目录时所交纳的折扣进行谈判。这个折扣就其生产的药品进入用药目录时所交纳的折扣进行谈判。这个折扣据调查在据调查在5%25%5%25%之间。通过这种方式，之间。通过这种方式，PBMPBM可以影响药品流通的过程，从可以影响药品流通的过程，从而提高买家的议价实力。而提高买家的议价实力。 PBMPBM