水、电介质代谢紊乱新浅学习教案

1、会计学1水、电介质代谢水、电介质代谢(dixi)紊乱新浅紊乱新浅第一页，共86页。 在疾病时，机体体液量、体液的分布在疾病时，机体体液量、体液的分布(fnb)(fnb)、电介质浓度都将发生变化，常会引起严重后果，甚电介质浓度都将发生变化，常会引起严重后果，甚至危及生命，必须及时纠正。至危及生命，必须及时纠正。 临床临床(ln chun)上，输液是经常使用的、极上，输液是经常使用的、极为重要的治疗手段为重要的治疗手段第2页/共86页第二页，共86页。 水、水、 钠钠 代代 谢谢 障障 碍碍 一、正常一、正常(zhngchng)Na+(zhngchng)Na+、H2OH2O代谢代谢（ 一 ） 体

2、液 容 量（ 一 ） 体 液 容 量(rngling)及分布及分布 占占60%60%（体重（体重(tzhng)(tzhng)）40% 40% 细胞内细胞内液液15% 15% 组织间组织间5% 5% 血浆血浆 （新生儿占（新生儿占80%80%，婴儿占，婴儿占70%70%， 学龄儿童学龄儿童 占占65%65%，成年占，成年占60%60%）第3页/共86页第三页，共86页。 * * 成人每日进出成人每日进出(jnch)(jnch)水份约水份约200020002500ml 2500ml 饮水饮水(ynshu) 1000(ynshu) 10001300ml1300ml食物水食物水 700900ml 70

3、0900ml内生水内生水 300ml 300ml * * 排水排水 2500 2500ml/ml/日日尿量尿量 10001500ml 10001500ml 皮蒸发皮蒸发(zhngf) (zhngf) 500ml500ml呼吸呼吸 350ml 350ml 粪排粪排 150ml 150ml第4页/共86页第四页，共86页。（ 二 ） 电 介 质 含 量（ 二 ） 电 介 质 含 量(hnling)阴阴 ClCl- - 103 mmol/L103 mmol/L HCO3HCO3- - 27mmol/L 27mmol/L Pr 15 mmol/LPr 15 mmol/L细胞细胞(xbo)(xbo)外液

4、外液 阴、阳离子各阴、阳离子各150 mmol/L 150 mmol/L 左右左右阳阳 NaNa+ + 142 mmol/L142 mmol/L K K、caca+、mgmg+（组织液和血浆（组织液和血浆(xujing)(xujing)区别是：血浆区别是：血浆(xujing)(xujing)含含prpr较高较高7%,7%,组织液组织液0.050.35%, 0.050.35%, 可维持血浆可维持血浆(xujing)(xujing)渗透压渗透压保持血容量保持血容量）第5页/共86页第五页，共86页。细胞细胞(xbo)(xbo)内液内液 阴、阳离子各阴、阳离子各180 - 200 180 - 200

5、 mmol/L mmol/L 阴阴 prpr- - 65 mmol/L 65 mmol/L HPO HPO4 4- - 100 mmol/L100 mmol/L HCO HCO3 3- -、ClCl- -、SOSO4 42-2-阳阳 K K+ + 160mmol/L 160mmol/L Na Na+ +、CaCa+、MgMg+ （离子（离子(lz)(lz)可透过细胞膜、高低由钾、钠泵维可透过细胞膜、高低由钾、钠泵维持）持） 第6页/共86页第六页，共86页。特点特点(tdin)： 1 1、无论细胞内液或外液，阳离子带正电荷、无论细胞内液或外液，阳离子带正电荷 总数与阴离子带负电荷总数正好总数与

6、阴离子带负电荷总数正好(zhngho)(zhngho)相等，相等， 以保持电中性以保持电中性2 2、细胞、细胞(xbo)(xbo)内外液电介质有差别内外液电介质有差别 胞外阳离子以胞外阳离子以Na+Na+为主为主 阴阴Cl-Cl-、HCO3-HCO3-为主为主 胞内阳离子胞内阳离子K+K+为主为主 阴阴HPO4-HPO4-、pr-pr-为主为主第7页/共86页第七页，共86页。3 3、细胞内液电介质总量较外液大，但内液、细胞内液电介质总量较外液大，但内液 pr pr阴离子及二价离子含量较大，产生渗阴离子及二价离子含量较大，产生渗 透 压 较 一 价 离 子 要 小 ， 在 正 常 情 况透 压

7、 较 一 价 离 子 要 小 ， 在 正 常 情 况(qngkung)(qngkung)下，下， 内、外液总渗透压相等内、外液总渗透压相等4 4、血浆和细胞间液电介质，除了、血浆和细胞间液电介质，除了pr-pr-含量含量 几乎相同，无机盐能通过几乎相同，无机盐能通过(tnggu)(tnggu)血管血管壁。壁。第8页/共86页第八页，共86页。（三）渗透压（三）渗透压 溶液渗透压取决于溶质微粒数，与微粒分子大溶液渗透压取决于溶质微粒数，与微粒分子大小无关亦和离子的电荷数无关，计算小无关亦和离子的电荷数无关，计算(j sun)(j sun)时时以以 mmol/L mmol/L 代表溶质微粒数代表溶

8、质微粒数 渗透压浓度渗透压浓度(nngd)(nngd)测量单位为渗量（测量单位为渗量（OSmoleOSmole），一般以毫渗量表示（），一般以毫渗量表示（mOSm/LmOSm/L）表示表示mOSm/LmOSm/L与与mmol/Lmmol/L是一致的，而离子的电荷是一致的，而离子的电荷数以数以mEq/LmEq/L表示，表示， mEq/L mEq/L与与 mmol/L mmol/L不完全不完全一致，对带一个电荷的离子来说，二者是一致，对带一个电荷的离子来说，二者是一致的，对带一致的，对带2 2个电荷的离子则不一致，个电荷的离子则不一致，1 1 mmol/L SO42 = 2 mEq/L SO42m

9、mol/L SO42 = 2 mEq/L SO42第9页/共86页第九页，共86页。 血浆渗透压高低血浆渗透压高低(god)取决于血浆中溶质取决于血浆中溶质微粒总数，即不单决定于血清钠浓度，而且也微粒总数，即不单决定于血清钠浓度，而且也取决于其他电介质和非离子化合物的浓度取决于其他电介质和非离子化合物的浓度 血浆渗透压血浆渗透压 = = 阳离子阳离子(lz)(lz)总数总数 + + 阴离总数阴离总数 + + 非离子非离子(lz)(lz)化合物化合物 总量（糖、尿素等）总量（糖、尿素等） = 152 + 135 + 13 = 300mmol/L = 152 + 135 + 13 = 300mmo

10、l/L（mOSm/LmOSm/L）第10页/共86页第十页，共86页。由于钠达血浆阳离子由于钠达血浆阳离子90%90%以上以上(yshng)(yshng)，故，故临床常据血清钠来推算血浆渗透压临床常据血清钠来推算血浆渗透压 = =（血清钠（血清钠 mmol/L + 10 mmol/L + 10）2 2 “10”代表代表(dibio)Na+以外阳离子量，乘以外阳离子量，乘2是将阴、阳离子作为等量对待，是将阴、阳离子作为等量对待， 血钠正常血钠正常 135145/mmol/L, 低于低于130低渗，高于低渗，高于150高渗高渗第11页/共86页第十一页，共86页。 280310 mmol/L 28

11、0310 mmol/L 在此范围在此范围(fnwi)(fnwi)等渗等渗 高此范围高此范围(fnwi)(fnwi)高渗高渗 低此范围低此范围(fnwi)(fnwi)低渗低渗第12页/共86页第十二页，共86页。( (四四) ) 调节调节(tioji) (tioji) （尽管进出体内水、电介质变动，但量、成（尽管进出体内水、电介质变动，但量、成份份(chng fn)(chng fn)、渗透压基本不变）主要靠二、渗透压基本不变）主要靠二系统调节系统调节 1 1、肾素、肾素血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素醛醛固酮系统固酮系统2 2、下丘脑、下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统系

12、统第13页/共86页第十三页，共86页。第14页/共86页第十四页，共86页。第15页/共86页第十五页，共86页。3 3、其他、其他(qt) (qt) （1 1）心房利钠肽（）心房利钠肽（ANPANP） 心房肌细胞心房肌细胞产生小分子肽产生小分子肽,80,80年代发现的肽类激素，已年代发现的肽类激素，已提供人工合成，确定氨基酸序列，当时提供人工合成，确定氨基酸序列，当时(dngsh)(dngsh)发现认为具划时代意义发现认为具划时代意义主要主要(zhyo)作作用用 扩血管作用，松驰血管平滑肌，扩血管作用，松驰血管平滑肌， 使静脉扩张使静脉扩张 前负荷，前负荷， A A扩张扩张 后负荷后负荷血

13、压血压 第16页/共86页第十六页，共86页。神经内分泌效应神经内分泌效应 抑制抑制“醛醛”分泌分泌, , 抗血管紧张素抗血管紧张素利尿、利钠作用（强大作用）利尿、利钠作用（强大作用）（有人认为其同肾素（有人认为其同肾素醛一起担负醛一起担负 水钠调节水钠调节(tioji)(tioji)代谢的作用）代谢的作用）（2 2）水通道蛋白（）水通道蛋白（AQPAQP） 是一种膜转运是一种膜转运PrPr，目前已发现，目前已发现200200多多AQPAQP个成员存个成员存在在(cnzi)(cnzi)于动物、植物和微生物。于动物、植物和微生物。0 130 13种亚型种亚型于哺乳动物。于哺乳动物。第17页/共8

14、6页第十七页，共86页。AQP 0、1、2、4、5、6、8对水有选择性；对水有选择性；AQP3、7、9是水、尿素是水、尿素(nio s)、甘油等通道。、甘油等通道。AQP 2、3位于集合管，在尿液浓缩中起作用作用位于集合管，在尿液浓缩中起作用作用AQP 4 病理上同脑水肿的发生有关病理上同脑水肿的发生有关AQP 5 泪腺、颌下腺和肺泡泪腺、颌下腺和肺泡I型上皮，参与肺水肿型上皮，参与肺水肿AQP 6 可通过水及可通过水及CO2、NH3、NO等气体分子等气体分子AQP 8 胰腺和结肠水分重吸收胰腺和结肠水分重吸收AQP 9 肝和白细胞表达，参与嘌呤运转肝和白细胞表达，参与嘌呤运转AQP 0 晶状

15、体蛋白主要成分，维持其水平衡晶状体蛋白主要成分，维持其水平衡 （病理：晶体（病理：晶体(jngt)水肿和白内障）水肿和白内障）第18页/共86页第十八页，共86页。ADH 集合管主细胞集合管主细胞(xbo)V2R cAMP PKA 胞浆囊泡中胞浆囊泡中AQP2磷酸化磷酸化AQP融合嵌入于管腔膜融合嵌入于管腔膜 对水通透性对水通透性 胞浆水分增加胞浆水分增加由由AQP3、4将水转运入间质进而由直小血管带将水转运入间质进而由直小血管带走。走。AQP2 功能缺陷时可导致尿崩症功能缺陷时可导致尿崩症第19页/共86页第十九页，共86页。二、水、钠代谢二、水、钠代谢(dixi)障障碍碍常见(chn ji

16、n)分类：第20页/共86页第二十页，共86页。 （一）根据（一）根据(gnj)临床特点临床特点 1 1、摄入失调、摄入失调 如缺乏饮水或饥饿如缺乏饮水或饥饿2 2、吸收失调、吸收失调 如胆道及胰腺瘘如胆道及胰腺瘘3 3、转运失调、转运失调 充血性心力衰竭充血性心力衰竭(shuiji)(shuiji)，肾病综合征，肾病综合征4 4、分泌失调、分泌失调 中暑、腹泻、肠梗阻中暑、腹泻、肠梗阻5 5、排泄失调、排泄失调 肾功能衰竭肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)、肺气肿、哮喘发作、肺气肿、哮喘发作6 6、调节失调、调节失调 尿崩症、原发性醛固酮增多症尿崩症、原发性醛固酮增多症7 7、其他各

17、种失调、其他各种失调 二三度烧伤、肝硬化伴腹水等二三度烧伤、肝硬化伴腹水等第21页/共86页第二十一页，共86页。（二）根据体液（二）根据体液(ty)的渗透压和容的渗透压和容量量1 1、等渗性血容量、等渗性血容量(rngling)(rngling)减少（等渗性减少（等渗性脱水）脱水）2 2、等渗性血容量、等渗性血容量(rngling)(rngling)过多过多 （水肿）（水肿）3 3、高渗性血容量、高渗性血容量(rngling)(rngling)减少减少 （高渗性（高渗性脱水）脱水）4 4、高渗性血容量、高渗性血容量(rngling)(rngling)过多过多 （盐中毒（盐中毒）5 5、低渗性

18、血容量、低渗性血容量(rngling)(rngling)减少减少 （低渗性（低渗性脱水）脱水）6 6、低渗性血容量、低渗性血容量(rngling)(rngling)过多过多 （水中毒（水中毒）第22页/共86页第二十二页，共86页。（三）根据血清（三）根据血清(xuqng)钠浓度和体钠浓度和体液容量液容量 1 1、低钠血症、低钠血症 低容量、高容量、等容量性低钠血症低容量、高容量、等容量性低钠血症 2 2、高钠血症、高钠血症 低容量、高容量、等容量性高钠血症低容量、高容量、等容量性高钠血症 3 3 、 血 钠 浓 度 正 常 的 水 、 钠 代 谢 紊 乱、 血 钠 浓 度 正 常 的 水 、

19、 钠 代 谢 紊 乱(wnlun)(wnlun) 等渗性脱水等渗性脱水 水肿水肿第23页/共86页第二十三页，共86页。脱水脱水(tu shu)水过多水过多低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性水中毒（低渗性）水中毒（低渗性）水肿水肿(shuzhng)（等（等渗性）渗性）第24页/共86页第二十四页，共86页。脱水：水份和电介质共同脱水：水份和电介质共同(gngtng)丢失，丢失， 按细胞外液渗透压不同按细胞外液渗透压不同分分1、失盐为主、失盐为主低渗性脱水低渗性脱水(tu shu)2、失水为主、失水为主高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)3、按比份丢、按比份丢等渗性脱水等渗性脱水(tu shu

20、)第25页/共86页第二十五页，共86页。低钠血症低钠血症 血清钠血清钠 130 mmol/L 失水失水(sh shu)(sh shu)，血清钠，血清钠 130 mmol/L 130 mmol/L 血桨渗透压血桨渗透压 280mmol/L 20mmol/L）（晚期血容量显著减少（晚期血容量显著减少 ， ADH增高增高 少尿）少尿）血量血量 血浆血浆(xujing)浓缩浓缩 血浆血浆(xujing)胶渗压胶渗压组织组织 胶渗压胶渗压 组织液入血，组织液入血，失水征明显（皮肤弹性失水征明显（皮肤弹性 ，囟门凹，囟门凹 ，脱水，脱水(tu shu)(tu shu)外貌）外貌） 第31页/共86页第三

21、十一页，共86页。如如 经肾丢失经肾丢失Na+、尿、尿Na+ 增高增高(znggo) 低渗性脱水低渗性脱水 低血量低血量 醛固酮醛固酮 尿尿Na+ （ 10 mEg/L）临床临床(ln (ln chunchun) )： 轻：轻： 丢失丢失(dis)(dis)钠钠0.5g/kg/0.5g/kg/体重体重 疲乏，头晕疲乏，头晕中：中： 0.5 0.50.750.75g/kg/g/kg/体重体重 恶心、呕吐、恶心、呕吐、 血压下降、心率加快血压下降、心率加快 脉细、皮肤弹性差脉细、皮肤弹性差重：重： 0.75 0.751.251.25g/kg/g/kg/体重体重 表情淡漠、木表情淡漠、木 僵、少尿、

22、僵、少尿、N N2 2血症、昏迷、外周循环衰竭血症、昏迷、外周循环衰竭第32页/共86页第三十二页，共86页。（ 3 3 ） 治 疗） 治 疗(zhlio)(zhlio)原则原则（主要机能代谢变化是血容量不足、血钠降低）（主要机能代谢变化是血容量不足、血钠降低） 防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因 给予等渗液、补充血量给予等渗液、补充血量 明显明显(mngxin)(mngxin)缺缺NaNa，补高渗盐水，提高胞，补高渗盐水，提高胞外液渗透压外液渗透压 外周循环衰竭者，按休克处理外周循环衰竭者，按休克处理第33页/共86页第三十三页，共86页。2 2、高容量性低钠血症、高容量性低钠血症水中

23、毒水中毒* *血钠血钠 130 mmol/L 130 mmol/L，血浆，血浆(xujing)(xujing)渗透压渗透压 胞外容量，故水分绝大部分积聚在胞内，胞外容量，故水分绝大部分积聚在胞内， 轻：不易呈凹性水肿，晚期才凹性水肿。轻：不易呈凹性水肿，晚期才凹性水肿。 （2 2）急性）急性(jxng)(jxng)：脑神经细胞水肿和颅内高：脑神经细胞水肿和颅内高压压 头痛、呕吐、失语、神志头痛、呕吐、失语、神志 错乱、视错乱、视N N水肿、脑疝等。水肿、脑疝等。第36页/共86页第三十六页，共86页。临床临床(ln chun)(ln chun) 轻：症状不显、嗜睡、恶心、呕吐轻：症状不显、嗜睡

24、、恶心、呕吐 重：血钠重：血钠 120 mmol/L 120 mmol/L 出显较明显症状出显较明显症状(3) (3) 实验室：血浆实验室：血浆pr Hbpr Hb浓度浓度 红细胞压积红细胞压积 、 早期尿量增加早期尿量增加(zngji)(zngji)（肾衰者除外）尿比重下（肾衰者除外）尿比重下降降 第37页/共86页第三十七页，共86页。重重: : 限水（一般限水（一般(ybn)(ybn)也限也限Na+Na+）利尿利尿(l nio)(l nio)甘露醇，速尿甘露醇，速尿 脑水肿脑水肿 水排出水排出 , , 特重特重者高渗盐水者高渗盐水 注意注意(zh y)：心肺功能：心肺功能严重者腹严重者腹

25、膜透析膜透析防治原发病防治原发病 （急性肾衰、心衰限制水分摄入）（急性肾衰、心衰限制水分摄入） 轻：轻：禁水自行恢复禁水自行恢复治疗原则：治疗原则： 第38页/共86页第三十八页，共86页。原因原因(yun(yunyn)yn)： ADH分分泌泌异异常常 恶性肿瘤（燕麦恶性肿瘤（燕麦(ynmi)(ynmi)癌、癌、胰腺肿瘤、胰腺肿瘤、NSNS肿瘤）肿瘤）神经系统疾病（创伤、神经系统疾病（创伤、感染感染(gnrn)(gnrn)、蛛网下腔出血）、蛛网下腔出血）严重肺疾患（严重肺疾患（TBTB、肺炎、肺炎、脓肿、正压人工呼吸）脓肿、正压人工呼吸） 3 3、等容量性低钠血症、等容量性低钠血症 血钠血钠

26、130 130，血浆渗透压，血浆渗透压 280 20Na 20） （潴留水（潴留水 2/3 2/3在胞内，在胞内，1/31/3胞外，仅胞外，仅1/121/12 的液体的液体(yt)(yt)在血管内，故容量变化在血管内，故容量变化不显）不显）第40页/共86页第四十页，共86页。对机体的影响对机体的影响(yngxing)(yngxing)： 轻轻 无临床症状无临床症状 重重 水入胞，胞内水增加水入胞，胞内水增加,NS,NS症状症状 （恶心、呕吐、昏迷、抽搐）（恶心、呕吐、昏迷、抽搐） 治疗治疗(zhlio)： 轻轻 限水限水重重 排水排水利尿剂（促进钠水排出利尿剂（促进钠水排出(pi (pi c

27、h)ch)，减少，减少 细胞外液容量）然后，高渗盐水、恢细胞外液容量）然后，高渗盐水、恢 复血钠和细胞内外液体平衡复血钠和细胞内外液体平衡 第41页/共86页第四十一页，共86页。高钠血症高钠血症 血钠血钠 150 mmol/L 150 mmol/L，细胞外液高渗，细胞外液高渗 1 1、低容量性高钠血症（高渗性脱水）、低容量性高钠血症（高渗性脱水） 钠、水共同钠、水共同(gngtng)(gngtng)丢失，失水丢失，失水 失钠，细失钠，细胞外液高渗胞外液高渗血钠血钠 150 mmol/L 150 mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 310 310 mmol/Lmmol/L第42页/共86页第

28、四十二页，共86页。原因原因(yunyn)(yunyn)和机和机理：理： （1 1）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏 迷，婴儿日不进水，失水迷，婴儿日不进水，失水(sh shu)(sh shu)达体重达体重1010 ） （2 2） 失水过多失水过多高温、大汗、发热高温、大汗、发热 胃肠丢失胃肠丢失水样便、呕吐水样便、呕吐(u t)(u t)等等 经肾丢失、尿崩症经肾丢失、尿崩症中枢性（下丘对中枢性（下丘对ADHADH反应反应 ） 肾性（远曲小管对肾性（远曲小管对ADHADH反应反应） 甘露醇、高渗糖甘露醇、高渗糖渗透利尿渗透利尿 医源性失水医源性失水腹

29、膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析第43页/共86页第四十三页，共86页。机能机能(jnng)(jnng)代谢化：代谢化： （1 1）失水）失水 细胞外液高渗细胞外液高渗 胞内水胞内水 外移外移 胞内失水，胞外不明显胞内失水，胞外不明显 结果：对循环血量影响结果：对循环血量影响(yngxing)(yngxing)不大，晚不大，晚期才期才 循环功能紊乱循环功能紊乱 （2 2）胞外液渗透压）胞外液渗透压 渗透压感受器渗透压感受器 ADH ADH 对水分重吸收对水分重吸收 尿少尿少 氮质血症氮质血症第44页/共86页第四十四页，共86页。（ 3 3 ） 胞 外 液 渗 透 压） 胞 外 液 渗 透

30、压 口 渴 中 枢口 渴 中 枢(zhngsh)(zhngsh)口渴口渴 （唾液少）（唾液少）（4 4）脱水）脱水 皮肤皮肤(p f)(p f)蒸发蒸发 高热（脱高热（脱水热）水热） （汗少汗少）严重者严重者“醛醛”可增可增高高(znggo)第45页/共86页第四十五页，共86页。中：缺水中：缺水6%6%、口渴、口渴 、口腔、皮粘膜干燥、口腔、皮粘膜干燥(gnzo) (gnzo) 尿比重尿比重 ， 劳动力劳动力 ，心率，心率重：缺水重：缺水714 %714 %，脱水热、高渗昏迷（脑细胞脱，脱水热、高渗昏迷（脑细胞脱 水，体积，颅骨与脑皮质水，体积，颅骨与脑皮质(pzh)(pzh)间血管张力间血

31、管张力 ，血管，血管 破裂破裂脑出血）抽搐、嗜睡脑出血）抽搐、嗜睡 15 % 15 %死亡死亡(swng)(swng)轻：轻：缺水缺水2 23 %3 %（为体重）口渴、其他（为体重）口渴、其他（- -）第46页/共86页第四十六页，共86页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原原则：则： （虽然（虽然(surn)(surn)血钠增高，但仍有钠丢失，补水还要补一定血钠增高，但仍有钠丢失，补水还要补一定盐）盐）（1 1）糖：盐）糖：盐 2 2：1 1（2 2）防止）防止(fngzh)(fngzh)低渗脱水，防脑水肿低渗脱水，防脑水肿（注意（注意K K平衡，适当补平衡，适当补K K，胞内水外移时可

32、致胞内水外移时可致 血血K K ，尿排尿排K K亦亦 ，合并，合并“醛醛” ，易低钾，易低钾）第47页/共86页第四十七页，共86页。2 2、高容量性高钠血症、高容量性高钠血症 原因原因(yuny(yunyn)n)： （1 1）医源性盐摄入）医源性盐摄入低渗脱水低渗脱水(tu shu)(tu shu)者给者给予过多予过多 高渗盐水高渗盐水 抗酸中毒时滴注过多抗酸中毒时滴注过多 碳酸氢钠（高容量性高钠）碳酸氢钠（高容量性高钠） 第48页/共86页第四十八页，共86页。 “醛醛”分泌分泌(fnm)持续持续 原发性原发性“醛醛” 症症CushingCushing （2 2）原发性钠潴留）原发性钠潴留

33、(zhli)(zhli)远曲管对钠、水重吸收远曲管对钠、水重吸收 钠量钠量外液外液 第49页/共86页第四十九页，共86页。机体机体(jt)影影响：响：细胞外液高渗、胞内水外移细胞外液高渗、胞内水外移 细胞细胞 脱水脱水(tu shu)(tu shu)神经系统功能障碍神经系统功能障碍 治疗治疗(zhli(zhlio)o)： 去除过量去除过量NaNa+ +（肾功能正常者）肾功能正常者）利尿剂利尿剂肾功能差者或血钠肾功能差者或血钠 200 200 mmol/Lmmol/L者者 高渗糖高渗糖 腹膜透析腹膜透析 第50页/共86页第五十页，共86页。3 3、等容量、等容量(rngling)(rngli

34、ng)性高钠血症（原发性高性高钠血症（原发性高钠血症）钠血症） 临床为慢性高钠血症临床为慢性高钠血症 ，常为中枢受，常为中枢受损，下丘脑受损，渗透压调定点上移，损，下丘脑受损，渗透压调定点上移，对渗透性刺激不敏感对渗透性刺激不敏感 血血Na+Na+明显明显(mngxin)(mngxin)高于正常时才使高于正常时才使ADHADH释放释放 渴感减退，外液容量渴感减退，外液容量(rngling)(rngling)不足，禁不足，禁水时尿水时尿液高渗（液高渗（ADHADH释放）释放）第51页/共86页第五十一页，共86页。* * 机体可由于高渗使脑细胞脱水皱缩机体可由于高渗使脑细胞脱水皱缩 脑脑 局部出

35、血和蛛腔出血局部出血和蛛腔出血 中枢症状中枢症状治疗治疗 防治原发病防治原发病 补水补水(b shu)(b shu)降低血钠降低血钠第52页/共86页第五十二页，共86页。 等渗性脱水等渗性脱水 （血钠浓度正常的细胞外液减少（血钠浓度正常的细胞外液减少(jinsho)(jinsho)） 钠与水按比例丢失，钠与水按比例丢失， 血清钠：血清钠：130150 mmol/L130150 mmol/L， 渗透压：渗透压：280310 mmol/L280310 mmol/L， 胞外液量下降，胞内液正常胞外液量下降，胞内液正常 第53页/共86页第五十三页，共86页。原因原因(yuny(yunyn)n)：

36、1 1、短时期内的水分丢失（吐、泻等）、短时期内的水分丢失（吐、泻等）2 2、小肠液、小肠液(chngy)(chngy)丢失（小肠瘘，小丢失（小肠瘘，小肠梗阻）肠梗阻） 胆汁、胰液、小肠液胆汁、胰液、小肠液(chngy)(chngy)钠浓钠浓度都在度都在 120 100 mmol/L 120 100 mmol/L3 3、大量胸腹、大量胸腹(xin f)(xin f)水形成，大水形成，大面积烧面积烧 伤，严重创伤使血浆丢失等伤，严重创伤使血浆丢失等第54页/共86页第五十四页，共86页。对机体对机体(jt)(jt)影响影响： （1 1）胞外液减少）胞外液减少(jinsho)(jinsho)血量血

37、量ADH ADH 尿量下降尿量下降(xijing)，尿钠下降，尿钠下降(xijing)“醛醛”钠水重吸收增加补充细胞外液钠水重吸收增加补充细胞外液（2 2）不及时处理）不及时处理机体蒸发失水机体蒸发失水转为高渗性转为高渗性 脱水，只补水不补盐又可转为低渗性脱水。脱水，只补水不补盐又可转为低渗性脱水。第55页/共86页第五十五页，共86页。防治防治(fngzh)原原则：则：（1 1）防治原发病）防治原发病（2 2）转入偏低渗氯化钠，渗透压为等渗）转入偏低渗氯化钠，渗透压为等渗 溶液溶液(rngy)(rngy)的的1/32/31/32/3。 脱水体重脱水体重5%5%轻度，轻度，610%610%中度

38、中度 10% 10%以上以上(yshng)(yshng)重度。重度。 脱水性质不能肯定，一般按等渗性脱水处理脱水性质不能肯定，一般按等渗性脱水处理第56页/共86页第五十六页，共86页。水水 肿肿一、概念一、概念(ginin)(ginin)：二、水肿发生二、水肿发生(fshng)机理机理三、常见水肿三、常见水肿(shuzhng)类型类型四、水肿对机体影响四、水肿对机体影响 第57页/共86页第五十七页，共86页。一、概念一、概念(ginin)(ginin)： * *过多液体在组织过多液体在组织(zzh)(zzh)间隙或体腔中积间隙或体腔中积聚称之聚称之 水肿按部位不同称：水肿按部位不同称： 皮

39、下水肿、脑水肿、肺水肿等。皮下水肿、脑水肿、肺水肿等。* *发生在体腔发生在体腔(tqing)(tqing)常称：常称： 积水积水脑积水、腹脑积水、腹水水* *全身性水肿：全身性水肿： 心性、肾性、肝性、营养不良性心性、肾性、肝性、营养不良性第58页/共86页第五十八页，共86页。二 、 水 肿 发 生二 、 水 肿 发 生(fshng)机理机理（一）血管（一）血管(xugun)内外液体平内外液体平衡失调衡失调 组织液生成大于回流组织液生成大于回流正常正常(zhn(zhngchngchng):g):毛管内平均毛管内平均 组织平均组织平均 有效流体静有效流体静压压流体静压流体静压 流体静压流体静

40、压17 17 mmHg mmHg - 6.5 mmHg - 6.5 mmHg 23.5 mmHg 23.5 mmHg水份出血水份出血管因素管因素 2.33 2.33 kPa - 0.87 kPa 3.20 kPakPa - 0.87 kPa 3.20 kPa第59页/共86页第五十九页，共86页。血浆胶渗压血浆胶渗压 组织组织(zzh)(zzh)胶渗压胶渗压 有效胶渗压有效胶渗压28 mmHg 28 mmHg 5 mmHg 5 mmHg 23 mmHg 23 mmHg 3.72 kPa 0.67 kPa 3.05 kPa3.72 kPa 0.67 kPa 3.05 kPa差值为差值为 0.5

41、mmHg 0.5 mmHg 平均实际滤过压平均实际滤过压 由淋巴由淋巴(ln b)(ln b)回流回流（如组织流体（如组织流体(lit)(lit)静压由静压由6.5 6.5 0 0 mmHgmmHg 时，淋巴回流时，淋巴回流 10 105050倍）倍） 第60页/共86页第六十页，共86页。1 1、毛细血管、毛细血管(mo x xu (mo x xu un)un)流体静压增高流体静压增高血栓、肿瘤、妊娠血栓、肿瘤、妊娠 静脉压静脉压 毛细毛细血管流体血管流体(lit)(lit)静压静压 水肿水肿充血性心衰、肝硬变充血性心衰、肝硬变 第61页/共86页第六十一页，共86页。2 2、微血管壁通透性

42、增加、微血管壁通透性增加(zngji)(zngji) 感染感染(gnrn)(gnrn)、 创伤创伤变态反应、烧伤变态反应、烧伤炎性介质组胺炎性介质组胺5HT 5HT 通透性通透性 大量大量(dling)pr(dling)pr滤出滤出血浆胶渗压血浆胶渗压 组织胶渗压组织胶渗压第62页/共86页第六十二页，共86页。3 3、血浆、血浆(xujing)(xujing)胶体胶体渗透压下降渗透压下降蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)丢失过多丢失过多 肾病综合症肾病综合症 1020g Pr 1020g Pr 自尿丢失自尿丢失/ /天天蛋白合成不足蛋白合成不足 主要是营养不良、肝硬变等主要是营养不良、肝硬变等

43、 钠水潴留钠水潴留 血液稀释血液稀释(xsh)(xsh)、白、白prpr相对不足相对不足 （血清白（血清白pr pr 至至 2 g % 2 g % 水肿）水肿）第63页/共86页第六十三页，共86页。4 4、淋巴回流、淋巴回流(hu (hu li)li)受阻受阻 水肿水肿(shuzhng)肿瘤浸肿瘤浸入淋巴管入淋巴管丝虫病（成虫丝虫病（成虫(chngchng)(chngchng)） 水水肿肿 （prpr含量可高达含量可高达 4.5 4.5g%g%）第64页/共86页第六十四页，共86页。（二）体内（二）体内(t ni)(t ni)外液体平衡失调外液体平衡失调 钠水潴留钠水潴留 呼吸呼吸(hx)

44、(hx)、皮肤蒸发、汗、尿排出的、皮肤蒸发、汗、尿排出的水、钠与摄入保持动态平衡，从而保证总水、钠与摄入保持动态平衡，从而保证总量和组织液量相对衡定。量和组织液量相对衡定。 依赖依赖“容量调节容量调节”“”“渗透压调节渗透压调节”，尤，尤以肾脏对钠水排泄调节最为重要。以肾脏对钠水排泄调节最为重要。第65页/共86页第六十五页，共86页。1 1、肾小球滤过、肾小球滤过(l (l u)u)下降下降 广泛性肾小球病变广泛性肾小球病变(bngbin)(bngbin)肾炎（急性、慢性）肾炎（急性、慢性） 内皮肿胀、滤过内皮肿胀、滤过(l u)(l u)面面积积 有效血量减少有效血量减少充血性心衰充血性心

45、衰肝硬变肝硬变肝肾综合症肝肾综合症 有效血量有效血量 肾血流肾血流 ，肾血，肾血管收缩管收缩 钠水潴留钠水潴留 第66页/共86页第六十六页，共86页。2 2、肾小管重吸收增加、肾小管重吸收增加(zngji) (zngji) （1 1）醛固酮）醛固酮 ADH ADH （因为（因为(yn wi)(yn wi)循环血循环血量量 如心衰，灭活如心衰，灭活 如肝硬变时）如肝硬变时）（ 2 2 ） 肾 血 流 重 分 布） 肾 血 流 重 分 布 （ 髓 质 肾 单 位（ 髓 质 肾 单 位(dnwi)(dnwi)粗粗 长、重吸收钠水增加）长、重吸收钠水增加） （3 3）滤过分数）滤过分数肾小球滤过率肾

46、小球滤过率 肾血浆流量肾血浆流量 如心衰如心衰, ,每分钟肾血浆流量（每分钟肾血浆流量（RPFRPF）减少比减少比GFRGFR下降更严重下降更严重时（出球时（出球A A比入球比入球A A收缩更甚时），收缩更甚时），FF FF 增高增高滤出更多滤出更多原尿原尿 肾小管周围毛细血管胶渗压肾小管周围毛细血管胶渗压 重吸收钠重吸收钠水水第67页/共86页第六十七页，共86页。（4 4）利钠因子分泌）利钠因子分泌(fnm) (fnm) （心房肽）因血量下降（心房肽）因血量下降 抑制近曲管重吸收钠、抑制近曲管重吸收钠、利尿利尿(l (l nio)nio)、利、利Na+Na+抑制抑制“醛醛”分泌、抗分泌、抗

47、“”“”扩血管扩血管低低分分子子肽肽 （5 5）肾内）肾内PGPG活性活性 第68页/共86页第六十八页，共86页。三、常见三、常见(chn jin)水肿类型水肿类型（ 一 ） 心 性（ 一 ） 心 性(xnxng)水肿水肿 左心衰左心衰 肺水肿肺水肿 右心衰右心衰 全身性水肿全身性水肿临床：远离心脏低垂部位临床：远离心脏低垂部位 站立时站立时 见于见于(jiny)(jiny)足足、踝、踝, , 卧床时见于卧床时见于(jiny)(jiny)骶部明显，病变加重可波骶部明显，病变加重可波及全身及全身第69页/共86页第六十九页，共86页。机理机理(j (j l) l) 1 、 钠 水 潴 留、 钠

48、 水 潴 留(zhli)右右心心 衰衰 心输出量下降心输出量下降(xijing)(xijing)肾血流下降肾血流下降(xijing) (xijing) 交感兴奋交感兴奋 “IIII”增加，肾血管收缩增加，肾血管收缩GFR GFR 钠水潴留钠水潴留第70页/共86页第七十页，共86页。2 2、“毛管毛管”流体流体(lit)(lit)静压静压增高增高心输量心输量 心房内压心房内压 V V回流回流(hu (hu li)li)受阻受阻心搏量心搏量 小小V V收缩收缩 回心血量增加回心血量增加3 3、血浆、血浆(xujing)(xujing)胶渗压下降胶渗压下降 右心衰右心衰 胃肠淤血，胃肠淤血，prp

49、r吸收吸收 吐泻，吐泻， prpr丢失丢失 钠水潴留，血浆钠水潴留，血浆PrPr稀释稀释第71页/共86页第七十一页，共86页。（二）肾性水肿（二）肾性水肿(shuzhng) (shuzhng) 临床：首先发生在皮下组织疏松部位临床：首先发生在皮下组织疏松部位 晨起时眼睑、面部晨起时眼睑、面部(min b)(min b)水肿水肿肾病性肾病性面容面容 1 1、肾病、肾病(shn bn)(shn bn)性水肿性水肿 由肾病由肾病(shn bn)(shn bn)综合症引起综合症引起 特特：（：（1 1）大量）大量prpr尿（尿尿（尿pr 3.5g/pr 3.5g/天）天） （2 2）低）低prpr血

50、症血症 （3 3）高脂血症和高胆固醇血症）高脂血症和高胆固醇血症 （总胆固醇（总胆固醇 7.8 7.8mmol/Lmmol/L） （4 4）全身水肿全身水肿第72页/共86页第七十二页，共86页。 机理：（机理：（1 1）滤过）滤过(l u)(l u)膜通透膜通透 大量大量prpr丢失丢失 （2 2）RAARAA系统系统 “ “醛醛” ADH ” ADH Na+ Na+ 、H2OH2O潴留潴留 （3 3）球管）球管 失衡失衡 FF FF 2 2、肾炎性水肿、肾炎性水肿 急性急性(jxng)(jxng)肾小球肾炎肾小球肾炎引起引起特：（特：（1 1）水肿）水肿(shuzhng) (shuzhng

51、) （2 2）高血压）高血压 （3 3）尿变化）尿变化 （WBCWBC、RBCRBC、prpr、管型尿，尿量、管型尿，尿量 ）第73页/共86页第七十三页，共86页。 机理机理(j l)(j l)：肾炎：肾炎 滤过滤过 小球毛管内皮肿胀小球毛管内皮肿胀 滤过面积滤过面积 滤过率滤过率 （ 三 ） 肝 性 水 肿（ 三 ） 肝 性 水 肿(shuzhng)临床临床(ln chun)(ln chun)：腹水、肝障碍、：腹水、肝障碍、血浆血浆prpr 机理：机理： 1 1、肝、肝V V回流受阻回流受阻 肝硬变肝硬变 结缔组织结缔组织 V V挤压扭曲挤压扭曲 V V压压 （肝窦压（肝窦压 ） 大量液体

52、滤出大量液体滤出 腹水腹水第74页/共86页第七十四页，共86页。 2 2、门静脉高压、门静脉高压(goy) (goy) 门静脉高压门静脉高压 肠系膜毛管流体肠系膜毛管流体(lit)(lit)静压静压 淋巴液生成淋巴液生成 腹水腹水3 3、血浆胶体、血浆胶体(jio t)(jio t)渗透渗透压下降压下降 肝病肝病 肝细胞受损肝细胞受损 白白pr合成合成 胶渗压胶渗压 腹水腹水 4 4、钠水潴、钠水潴留留 肝病肝病 对对“醛醛”、ADHADH灭活灭活 第75页/共86页第七十五页，共86页。（四）脑水肿（四）脑水肿 原因原因(yunyn)(yunyn)：脑栓塞：脑栓塞 脑出血脑出血 脑肿瘤脑肿

53、瘤 脑内寄生虫脑内寄生虫 脑外伤脑外伤 骨折、炎症、积水骨折、炎症、积水 机 理机 理 ( j l)：1 1、血管性水肿、血管性水肿常见于：脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症常见于：脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症主要主要(zhyo)(zhyo)是内皮细胞是内皮细胞“紧密连结紧密连结”间隙间隙 ，血脑血脑屏障通透性屏障通透性 白质中常见，灰质常无变化白质中常见，灰质常无变化第76页/共86页第七十六页，共86页。2 2、脑细胞性水肿、脑细胞性水肿(shuzhng) (shuzhng) 急性低急性低Na+ H2ONa+ H2O入胞入胞缺缺O2O2，脑细胞代谢障，脑细胞代谢障 钠泵失灵钠泵失灵 H2O H2O入胞入胞缺血再灌流损伤缺血再灌流损伤 OFR OFR 对脂类细胞膜破坏对脂类细胞膜破坏（灰质（灰质(huzh)(huzh)、白质均可发生）、白质均可发生） 对细胞对细胞蛋白酶损伤蛋白酶损伤 破坏细胞基质破坏细胞基质第77页/共86页第七十七页，共86页。3 3、脑积水、脑积水 肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)压迫压迫导水管导水管 炎症、出血、外科炎症、出血、外科(wik)(wik)粘连粘连性阻塞性阻塞 脑室压力脑室压力(yl) (yl) 白质组织液白质组织液 脑水肿脑