重症间质性肺病诊断与治疗讲义

1、重症间质性肺病诊断与治疗重症间质性肺病诊断与治疗讲义讲义基本概念Diffuse parenchymal lung disease (DPLD)Interstitial lung disease (ILD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP)间质性肺疾病的共同特点间质性肺疾病的共同特点 临床临床症状症状进行性呼吸困难进行性呼吸困难 胸部影像学胸部影像学双侧弥漫性间质性浸润双侧弥漫性间质性浸润 肺功能肺功能限制性

2、通气功能障碍和弥散功能下降限制性通气功能障碍和弥散功能下降 肺部病理生理改变类似肺部病理生理改变类似组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变 DPLD/ILDDPLD/ILD肉芽肿疾病肉芽肿疾病结节病、结节病、LCH胶原血管疾病胶原血管疾病肺肾综合征肺肾综合征吸入因素吸入因素职业（有机无机）职业（有机无机）环境（包括家居）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物爱好鸟宠物遗传因素遗传因素家族性家族性IPF结节性硬化结节性硬化神经纤维瘤病神经纤维瘤病代谢储存病代谢储存病某些特异性疾病某些特异性疾病PAP癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎LAM / IPH肺

3、静脉阻塞性疾病肺静脉阻塞性疾病医源性（药物放射）医源性（药物放射）特发性间质性肺特发性间质性肺炎（炎（IIP）感染感染* 病毒病毒非典型病原体非典型病原体PCP继发于其他系统继发于其他系统疾病疾病 消化、肾消化、肾脏、血液等脏、血液等特发性间质性肺炎分类特发性间质性肺炎分类Historical Classification of IPFAdapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101.Adapted from ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.197

4、0s2003IdiopathicIPsHeterogeneousgroup that includeda number ofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitial Lung DiseasesSarcoidosisHypersensitivity PneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（A

5、IP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类AIP名称的变迁(一) l1944年，年，Hamman-Rich发表了一组不明病因的急发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维特发性肺纤维化化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”l1975年年Liebow对对IPF行进一步分类：行进一步分类： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis

6、 Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia AIP名称的变迁(二)l1986年，年，Katzenstein和和Myers提出了提出了“急性间急性间 质性肺炎质性肺炎(AIP)”这一独立的名词。这一独立的名词。lOlson等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为AIP= Hamman-Rich Syndrome l2000年，年，ATS/ERS明确认定，明确认定，AIP与与IPF是完全不是完全不同的疾病。同

7、的疾病。 病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD) 临 床 表 现l起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭， 多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在11 2 2月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为78%78%。l发病年龄发病年龄783783岁，平均岁，平均4949岁。岁。l大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。l实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。AIP病理l

8、广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤l肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷l间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细 胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积l炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主l型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜l晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺AIPARDSAIP在在HRCT的主要特征的主要特征l弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著下肺为著l常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影l由于突出的病程特点

9、，由于突出的病程特点，AIP很容易与很容易与其他类型的其他类型的IPF相区别相区别AIP推荐的AIP的诊断标准l6060天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病l影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润l肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害l缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、SIRSSIRS、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病既往的肺间质病l既往胸片正常既往胸片正常l1.糖皮质激素：主张尽可能在疾病早期应用。一般采用激素冲击疗法：予以甲基强的松龙800-1000mg/d（对于病情较轻者，可以考虑甲基强的松龙320

10、-500mg/d ）, 分2 4次静脉给药，连用3天，以后可以根据临床反应以0.5-1.0 mg/kg/d泼尼松或等量药物维持。疗程须根据患者情况决定。治 疗l2.细胞毒药物：常用环磷酰胺600-1000 mg静脉注射，根据病情可以7-10天后，再给一次，以后可以根据病情改为200 mg隔日一次或100 mg每日一次。治 疗05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer 100,000Per 100,000 Incide

11、nce: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males femalesATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.美国流行病学资料UIP在在HRCT的特征的特征l分布：分布：肺外周部和下叶肺组织更显

12、著肺外周部和下叶肺组织更显著l形态：形态：网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变l无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于样变不利于UIP诊断诊断强强弱弱推荐推荐长期氧疗(very low) 肺移植(very low)肺康复训练 (low)AEIPF使用皮质激素 (very low) 治疗无症状的食道反流 (very low) 不推荐不推荐（反对）（反对）糖皮质激素(very low) 秋水仙碱(very low)环孢素A (very low) 激素+免疫

13、抑制剂( low) -干扰素(high) 波生坦(moderate)依那西普 (moderate)糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤( low) 单用N-乙酰半胱氨酸( low) 抗凝药物(very low) 吡非尼酮(low to moderate)治疗IPF合并的肺高压(very low) 机械通气治疗呼吸衰竭(low) IPF急性加重的诊断标准l诊断为诊断为IPF的患者在的患者在1个月内出现：个月内出现： 1、呼吸困难加重、呼吸困难加重 2、HRCT见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影 3、动脉血氧在同检测条件下降低、动脉血氧在同检测条件下降低10mmHg以上

14、以上 具备上述具备上述3项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。l参考项目：参考项目：1、CRP, LDH升高升高 2、KL-6, SP-A, SP-D等升高等升高 （Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071)l甲基强的松龙甲基强的松龙5001000mg/d 5001000mg/d 35d; 35d; l必要时可以加用必要时可以加用 CTX 800-1000mg/CTX 800-1000mg/周周 lCOP最早在1983年由Davison及同事描

15、述其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细支气管管腔内也可见肉芽组织增生。l2002年ATS/ERS共识认为，COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。临床表现临床表现l发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽，乏力，食欲减低和体重下降。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。病理特征l病变呈斑片状分布，在呼吸细支气管、肺泡管和细支气管周围肺泡腔内有由成纤维细胞组成的息肉样组织。病变区附近的肺泡间隔常常增厚，单核细胞浸

16、润，肺泡II 型细胞增生。COP在在HRCT表现表现l双侧实变影双侧实变影, ,以胸膜下或细支气管旁区分布以胸膜下或细支气管旁区分布l可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变l与与NSIP相比，相比，COP以实变为主而以实变为主而NSIP 以磨玻璃样以磨玻璃样变为主，而且变为主，而且COP很少导致肺结构畸形很少导致肺结构畸形诊诊 断断lCOP是依据的临床-放射-病理进行诊断的。肺活检是确诊的依据。l灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继发于其他病理过程，包括隐球菌病，Wegener肉芽肿，淋巴瘤，过敏性肺炎

17、和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，则不作为COP诊断。 l由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改变，常也被称为“机化性肺炎”，但是需明确此种机化性肺炎与COP不同，治疗与预后均有区别。治疗及预后治疗及预后l糖皮质激素起始剂量0.5-0.75 mg/kg/d，24周后减量。皮质激素减量或停药后可出现复发。复发对总预后影响不大。总疗程应在612个月，复发病人治疗时间相对长些。l对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉甲基泼尼松龙，可以80160 mg/d，在病情缓解之后改用口服泼尼松会取得较好的疗效。必要时可以加用环磷酰胺及硫唑嘌呤。l系统性血管炎系统性血管炎韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽

18、肿（WG）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 （MPA） 过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss 综合征）综合征）白塞氏综合征白塞氏综合征l胶原血管疾病胶原血管疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮多发性大动脉炎多发性大动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎过敏性血管炎过敏性血管炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎进行性系统性硬化进行性系统性硬化硬皮病硬皮病多发性肌炎多发性肌炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎混合性结缔组织病混合性结缔组织病抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 v诱导缓解治疗（初始治疗）诱导缓解治疗（初始治疗） 312个月v维持缓解治疗v复发治疗l欧洲血管炎研究小组（EUVA

19、S）设计了一个具有临床实用价值的分级体系，把疾病分类为：（1）局限性（limited）；（2）早期全身性（early, generalized）；（3）全身活动性（active, generalized）；（4）重度（severe）；（5）顽固性（refractory）。诱导治疗：糖皮质激素和诱导治疗：糖皮质激素和CTXl强的松（prednisone）剂量：1mg/kgd10-15mg/d 维持 0.5-1 年l环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）口服：2-3mg/kg d 静点：l上述剂量直到病情缓解months to one to two years甲基强的松龙冲击疗法甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone pulse therapy肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死新月体性肾小球肾炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征指征方案方案主要与感染性疾病鉴别鉴别诊断鉴别诊断PCP2006-12-24CMV甲型H1N1 1. AcuteP.EdemaPneumonia2. Pleural effu