改变生活方式,远离脂肪肝

1、改变我们的生活方式远离脂肪肝 The coming of Age of the Metabolic Syndrome And NASH什么是脂肪肝？什么是脂肪肝？正常肝内脂类含量约占肝重的正常肝内脂类含量约占肝重的24脂肪肝：肝内脂类的含量超过肝重的脂肪肝：肝内脂类的含量超过肝重的5光镜下每单位面积见30%的肝细胞出现脂变显微镜下的脂肪肝显微镜下的脂肪肝 正正 常常 肝肝 组组 织织脂肪肝的分度脂肪肝的分度( (根据肝内含脂量）根据肝内含脂量）轻度：含脂量占肝重的轻度：含脂量占肝重的510中度：含脂量占肝重的中度：含脂量占肝重的1025重度：含脂量占肝重的重度：含脂量占肝重的2550 或或50

2、%糖尿病高血压肥胖症高血脂。脂肪肝我国脂肪肝患者至少有1.16亿，已超过慢乙肝患者(9300万)！lNAFLD在中国形势严峻！ 中国NAFLD患病率成人10%20%， 儿童2%4% 尚缺乏全国性的流行病学资料 不同省份/地区的患病率存在差别 同一地区不同职业人群的患病率也存在差别NASH肝硬化肝病相关死亡亚急性肝衰竭HCC心脑血管病20-30% /10-15年30-40% /10年单纯性脂肪性肝病稳定不发展(或好转)大多数17/5-10年10% 7年40-60% /5-7年NAFLD的危害代谢综合征？9单纯性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎/纤维化正常肝脏n 肝细胞脂变可促使肝炎/纤维化，并诱发肝

3、癌NAFLD的危害n心血管系统疾病致死率也很高l14年长期临床研究：NAFLD患者死于心血管疾病的患者是一般人群的2倍！lAdams研究：NAFLD患者死于心血管疾病者占25%，位居死因第二位！1 Vuppalanchi R, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: selected practical issues in their evaluation and managementJ. Hepatology, 2009, 49: 306-317.2 Bugianesi E

4、. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiac lipotoxicity: another piece of the puzzleJ. Hepatology, 2008, 47: 2-4.NAFLD的危害 Adams等对420例NAFLD患者随访7.6年发现，53例患者死亡！n 代谢相关恶性肿瘤致死率最高！Adams LA,Lymp JF,Sauver JSt,et al. The Natural History of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Population-Based Coho

5、rt StudyJ. Gastroenterology,2005,129(1)113121.53例NAFLD死亡患者死亡率分布情况NAFLD的危害肥胖胰岛素抵抗高胰岛素血症高血糖糖尿病脂肪肝高血压血脂紊乱高尿酸血症高粘滞血症冠心病 NAFLD与相关因素（MS）西欧国家：意大利肥胖儿童高达20%50%的成人肥胖者有脂肪肝重度肥胖者高达90%上海2001年的调查结果显示，15岁及以上人群超重和肥胖率已达32.98%，北京高达50%。肥胖是脂肪肝最常见的原因肥胖是脂肪肝最常见的原因发病机制发病机制食物中脂肪过量可使血中乳糜颗粒食物中脂肪过量可使血中乳糜颗粒异常增高，为肝内甘油三酯合成提异常增高，为肝

6、内甘油三酯合成提供大量的前体；供大量的前体；脂肪组织释放过多游离脂肪酸入血；脂肪组织释放过多游离脂肪酸入血；肝细胞内甘油三酯及游离脂肪酸合肝细胞内甘油三酯及游离脂肪酸合成增加；成增加；肝细胞内游离脂肪酸清除减少；肝细胞内游离脂肪酸清除减少；脂蛋白合成障碍。脂蛋白合成障碍。1、酒精：饮酒是欧美脂肪肝最常见的病因。多、酒精：饮酒是欧美脂肪肝最常见的病因。多数学者认为酒精对肝内甘油三酯代谢有直接毒数学者认为酒精对肝内甘油三酯代谢有直接毒性作用。性作用。2、营养因素：饮食过多、体重超重造成的肥胖、营养因素：饮食过多、体重超重造成的肥胖是近年来引起脂肪肝最常见的因素之一。蛋白是近年来引起脂肪肝最常见的因

7、素之一。蛋白质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。病病 因因3、糖尿病、糖尿病 胰岛素依赖性糖尿病者因胰岛胰岛素依赖性糖尿病者因胰岛素缺乏使脂肪分解代谢增加，脂蛋素缺乏使脂肪分解代谢增加，脂蛋白合成减少，从而影响肝内脂质的白合成减少，从而影响肝内脂质的移出移出（ 胰岛素治疗可逆转肝内脂肪胰岛素治疗可逆转肝内脂肪浸润）浸润） 非胰岛素依赖性糖尿病形成脂非胰岛素依赖性糖尿病形成脂肪肝的原因主要是因糖类食物摄入肪肝的原因主要是因糖类食物摄入过多及高甘油三酯血症所致过多及高甘油三酯血症所致（控制（控制糖尿病及其体重可以减少肝脏的脂糖尿病及其体重可以减少肝脏的脂肪浸润）

8、。肪浸润）。 4、高脂蛋白血症：各种类型的高脂蛋白血症均有可能、高脂蛋白血症：各种类型的高脂蛋白血症均有可能引起肝脂肪变性，高甘油三酯血症是最常见的一种。引起肝脂肪变性，高甘油三酯血症是最常见的一种。常伴肥胖或糖尿病或二者兼有。常伴肥胖或糖尿病或二者兼有。5、中毒：四氯化碳、黄磷、氯仿、砷、汞、放线菌素、中毒：四氯化碳、黄磷、氯仿、砷、汞、放线菌素D等。等。6、药物：皮质激素可引起脂肪肝，四环素引起的急性脂、药物：皮质激素可引起脂肪肝，四环素引起的急性脂肪肝相当严重。肪肝相当严重。7、妊娠急性脂肪肝：多发生于首次妊娠的后期，病情严、妊娠急性脂肪肝：多发生于首次妊娠的后期，病情严重。酷似暴发性肝

9、炎，病死率可达重。酷似暴发性肝炎，病死率可达85。临床表现临床表现 脂肪肝的临床表现与其病因、病理脂肪肝的临床表现与其病因、病理类型及其伴随疾病状态密切相关。类型及其伴随疾病状态密切相关。 根据起病方式可将脂肪肝分为急性和根据起病方式可将脂肪肝分为急性和慢性慢性。 急性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性急性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎，但愈合后一般不会发展为慢性肝病。患者常有疲劳、肝炎，但愈合后一般不会发展为慢性肝病。患者常有疲劳、恶心、呕吐和不同程度黄疸，甚至出现意识障碍和癫痫大恶心、呕吐和不同程度黄疸，甚至出现意识障碍和癫痫大发作。发作。 严重病例短期内迅速发生低血糖

10、、肝性脑病、腹水、严重病例短期内迅速发生低血糖、肝性脑病、腹水、肾功能衰竭以及肾功能衰竭以及DIC，最终可死于脑水肿和脑疝。，最终可死于脑水肿和脑疝。 也有部分急性脂肪肝病例临床表现轻微，仅有一过也有部分急性脂肪肝病例临床表现轻微，仅有一过性呕吐及肝功能损害的表现。性呕吐及肝功能损害的表现。（一）急性脂肪肝（一）急性脂肪肝（二）慢性脂肪肝（二）慢性脂肪肝 慢性脂肪肝主要为肥胖、糖尿病和慢性酒精中毒慢性脂肪肝主要为肥胖、糖尿病和慢性酒精中毒所致的所致的FLD，起病隐匿，临床症状轻微且缺乏特异性。，起病隐匿，临床症状轻微且缺乏特异性。多在评估其他疾病或健康体检做肝功能及影像学检查多在评估其他疾病或

11、健康体检做肝功能及影像学检查时偶然发现。时偶然发现。 部分慢性脂肪肝患者除有其原发疾病表现外，部分慢性脂肪肝患者除有其原发疾病表现外，可出现肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差等主诉，主要于可出现肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差等主诉，主要于肝脂肪浸润导致肝肿大、肝包膜过度伸张有关。肝脂肪浸润导致肝肿大、肝包膜过度伸张有关。 极少数酒精性和糖尿病性脂肪肝因肝细胞脂肪迅极少数酒精性和糖尿病性脂肪肝因肝细胞脂肪迅速沉积或并发脂肪性肝炎，可出现右上腹疼痛、局部速沉积或并发脂肪性肝炎，可出现右上腹疼痛、局部肌紧张和反跳痛，同时伴发热、外周血白细胞总数增肌紧张和反跳痛，同时伴发热、外周血白细胞总数增加以及中性粒细胞左移

12、等全身炎症反应表现，易误诊加以及中性粒细胞左移等全身炎症反应表现，易误诊为外科急腹症为外科急腹症。实验室检查实验室检查1、血生化及酶学检查：、血生化及酶学检查：ALT、AST、ALP、rGT均可升高，其中均可升高，其中以以ALT增高最多见。增高最多见。血清胆红素可轻度增高。血清胆红素可轻度增高。血脂含量增高，以胆固醇最为显著。血脂含量增高，以胆固醇最为显著。2 2、影像学检查、影像学检查B超：超：a,肝区近场弥漫性点状高回声，肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于肾脏（明亮回声强度高于肾脏（明亮肝）肝）b,远场回声衰减，光点稀疏。远场回声衰减，光点稀疏。c,肝内管道结构显示不清。肝内管道结构显

13、示不清。 d,肝脏轻度或中度肿大，肝前肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。缘变钝。CT检查检查 肝脏密度普遍降低肝脏密度普遍降低,严重病例严重病例CT值呈明显值呈明显负值。负值。CT诊断脂肪肝的标准，一般可以参照诊断脂肪肝的标准，一般可以参照脾脏密度，如果肝脏脾脏密度，如果肝脏CT值低于脾脏即可诊断值低于脾脏即可诊断为脂肪肝。根据脂肪浸润程度的不同，肝内为脂肪肝。根据脂肪浸润程度的不同，肝内血管影变得模糊不清或血管呈相对高密度影。血管影变得模糊不清或血管呈相对高密度影。增强扫描特征与正常肝脏一致，但仍保持相增强扫描特征与正常肝脏一致，但仍保持相对低密度，同样低于增强后的脾脏。低密度对低密度，同样低

14、于增强后的脾脏。低密度区内血管影显示完整。区内血管影显示完整。肝增强扫描：肝右叶低密度灶稍肝增强扫描：肝右叶低密度灶稍有强化，但均匀，边缘模糊，有强化，但均匀，边缘模糊，见门静脉进入病灶内，无移位和见门静脉进入病灶内，无移位和侵蚀改变。侵蚀改变。 肝右叶见不规划块状低密肝右叶见不规划块状低密度灶，边缘比较清晰度灶，边缘比较清晰(密度密度低于脾脏低于脾脏)。3 3、肝活检、肝活检 肝活检是诊断和定量判断肝组织炎肝活检是诊断和定量判断肝组织炎症、坏死和纤维化的唯一可靠方法，是症、坏死和纤维化的唯一可靠方法，是进行脂肪肝分期最敏感和最特异的检查进行脂肪肝分期最敏感和最特异的检查手段，并有可能有助于了

15、解手段，并有可能有助于了解预后预后。治疗治疗 去除病因去除病因 调整饮食调整饮食 适当的降血脂药物适当的降血脂药物 及护肝药物及护肝药物中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)J.胃肠病学和肝病学杂志,2010,19(6):483-486健康宣传教育，改变生活方式对谁进行治疗?单纯轻度脂肪单纯轻度脂肪浸润浸润脂肪浸润性肝脂肪浸润性肝炎，纤维化炎，纤维化23进展为肝硬化（进展为肝硬化（1015年）年）11死亡（死亡（10年）年）生存率（生存率（100）月份月份P=0.19如何治疗？糖尿病糖尿病胰岛素增敏治疗胰岛素增敏治疗高脂血症高脂血症抗氧化药物

16、抗氧化药物降脂治疗降脂治疗,保肝治疗保肝治疗IHC的治疗的治疗l改变生活方式改变生活方式l减肥减肥l增加运动增加运动l心理治疗心理治疗亚太指南2006鼓励所有NAFLD患者通过控制饮食和增加有氧锻炼等措施改变不良生活方式通常需要有一定程度的体重下降(半年内减少初始体重的5%以上)才能有益于NAFLD的防治。最有效的减肥措施以及如何防止体重反跳有待进一步探讨。脂肪肝的饮食治疗脂肪肝的饮食治疗 脂肪肝是一种可逆性疾病及时发现，早期治疗是完全可以治愈的发生脂肪肝最常见也是最重要的原因是营养过剩 ( 即脂肪和糖摄取过量)治疗脂肪肝须由控制饮食入手，减轻体重为原则 饮食治疗（1） 饮食治疗原则： 高蛋白

17、、适量热量摄取、 低糖类、适量脂肪、充足维生素；补充食物纤维和矿物质；戒酒、改变不良饮食习惯。 饮食治疗（2）目标体重： 标准体重（千克）身高（cm)105体重判断（肥胖度） 肥胖度（实际体重标准体重）/标准体重100 正常： 1010 超重： 10 肥胖： 20 饮食治疗（3）合理控制热卡摄入 总热卡: 标准体重者：30kcal/kg标准体重 超重与肥胖者：2025kcal/kg标准体重 体型消瘦者：35kcal/kg标准体重 三大营养物质的分配 蛋白质：1520，1.01.5克/kg标准体重 脂肪：2025，0.40.8克/kg标准体重 碳水化和物：5060脂肪肝的运动治疗脂肪肝的运动治疗

18、脂肪肝患者减肥应选择以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度的动态运动，即有氧运动，如慢跑、中快速步行（115-125步/分）、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、广播体操、跳绳和游泳等。脂肪肝患者运动时心率或脉搏至少应维持在每分钟100次以上，最多不超过“200-年龄”的程度为目标。 运动治疗在医生指导下完成适量的运动 2030岁：心率130次/分 4050岁：心率120次/分 6070岁：心率110次/分 每次1030分钟，每周3次以上 运动处方的原则个体化以全身耐力为基础循序渐进保持安全界限和有效界限持之以恒 减 肥（1）节制饮食、增加运动和修正不良行为是减肥的基本

19、方法低热卡饮食（每日500600千卡）彻底改变不良生活方式，防止减肥后体重反弹对于体重指数大于35的NAFLD患者可考虑手术减肥，如胃成形术（减少胃容量）、空回肠短路术。 减 肥（2）药物减肥其他减肥手段：气功、针灸、按摩、桑那等体重下降速度是决定肝组织学改善或恶化的关键因素，体重下降过快，每月体重下降超过5 kg可导致肝病恶化。 减减 肥肥 超重超重,内脏性肥胖及短期体重迅增者内脏性肥胖及短期体重迅增者 改变生活方式改变生活方式 目标：体重目标：体重 0.45Kg/w6w 西布曲明或奥利司他等：西布曲明或奥利司他等：BMI27Kg/m2并高血脂并高血脂,高血糖高血压中二项异常者高血糖高血压中

20、二项异常者,体重体重 1.2Kg/w 减肥对减肥对NAFLDNAFLD的的影响影响 J Hepatol 1997;27:103J Hepatol 1997;27:103，Gastroenterology2002;123:1702Gastroenterology2002;123:1702肥胖性脂肪肝患者体重渐减肥胖性脂肪肝患者体重渐减(0.45-0.9kg/wk,半年内下降半年内下降10），血清转氨酶多能复常伴肝脂肪变逆转，部分，血清转氨酶多能复常伴肝脂肪变逆转，部分（50%）患者肝内炎症和纤维化亦可改善。患者肝内炎症和纤维化亦可改善。对于肥胖患者，减肥是单纯性脂肪肝唯一有效的治对于肥胖患者，减

21、肥是单纯性脂肪肝唯一有效的治疗选择，并为针对疗选择，并为针对NASH的药物治疗起效的前提条的药物治疗起效的前提条件，并可防止肝移植术后脂肪肝复发。件，并可防止肝移植术后脂肪肝复发。此外，减肥还可改善胰岛素抵抗，降低血脂、血糖此外，减肥还可改善胰岛素抵抗，降低血脂、血糖及血压，减少心脑血管事件的发生。及血压，减少心脑血管事件的发生。什么情况下脂肪肝需药物治疗？基础治疗6个月无效或生化检查仍异常者戒酒1月后仍有临床表现和生化异常者45岁以上伴有糖尿病难坚持长期减肥者组织学NAS达到4分NASH相关肝硬化亚太指南2006 寻找并积极治疗代谢综合症相关组分 包括有效控制血糖和血压以及纠正血脂紊乱治疗目

22、标治疗目标鉴于鉴于NAFLD的主要死因为动脉硬化性血管事件和的主要死因为动脉硬化性血管事件和2型糖型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发并发肝硬化的患者。为此：肝硬化的患者。为此：首要目标为控制代谢紊乱，防治首要目标为控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和型糖尿病和血管事件；血管事件；次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生；胆结石的发生；附加要求为防治附加要求为防治NASH，阻止肝纤维化进展，阻止肝纤维化进展，减少肝硬化的发生。减少肝硬化的发生。调脂药物治疗调脂药物治疗适应人群：合并高脂血症的适应人群：合并高脂血症的NAFLD患者，通过患者，通过改变生活方式和（或）减肥药物改变生活方式和（或）减肥药物3-6月以上，仍月以上，仍表现为混合性高脂血症或高脂血症合并表现为混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上个以上危险因素者危险因素者推荐药物：贝特类、他汀类等推荐药物：贝特类、他汀类等用药目的：主要为防治心脑血管事件，而非促用药目的：主要为防治心脑