急性胰腺炎病情评估与分类的新认识

1、急性重症胰腺炎病情评估急性重症胰腺炎病情评估 的临床实践与共识的临床实践与共识安徽医科大学第一附属医院消化科国际上胰腺炎分类过程回顾国际上胰腺炎分类过程回顾急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎1963年第一次马赛会议分类1984年第二次马赛会议分类1992年亚特兰大会议分类急性胰腺炎急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎简化以临床为基础的急性胰腺炎分类法 1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准急性胰腺炎急性胰腺炎AtlantaAtlanta术语和分类术语和分类全球临床指南的重要参考依据全球临床指南的重要参考依据现病史现病史l

2、患者，M/29岁,经商。 2011-9-19住北京宣武医院l入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛、发热,腹部胀满l血清：淀粉酶246 U/L，脂肪酶334.2U/L；TG 35mmol/L，TCH18mmol/L；BS 13.7mmol/L；WBC12.6109/L，N%81.0%-尿液：酮体3+，葡萄糖+-心电图： 窦性心动过速-腹部立位平片未见异常l有肥胖和糖尿病史，不规则使用胰岛素治疗l因腹部胀痛难忍伴胸闷，于2011-9-20转入安医消化科病例病例1入院时体格检查入院时体格检查l体格检查体格检查痛苦貌，烦躁，颜面浮肿T38 , P 105次/分,R 23次/分，BP 154/99mmHg

3、全腹膨隆，压痛，无反跳痛和移动性浊音l实验室检查实验室检查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，WBC 11.5109/L，N%79.1% CRP 406mg/L淀粉酶148U/L， 脂肪酶1035U/L； TG 35mmol/L，TCH18.48mmol/L； BS 13.9mmol/L ALT 50U/L入院时影像学检查入院时影像学检查l超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，脾大lCT(9.19)：胰腺体积略增大，边界略模糊，左肾周筋膜增厚lCT(9.29)：胰腺体积增大，胰腺体尾部肿胀，边缘模糊，胰周渗出，左肾周筋膜增厚诊断：诊断：急性胰腺炎重症可

4、能，急性胰腺炎重症可能，糖尿病酮症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，高脂血症，脂肪肝高脂血症，脂肪肝 神智模糊，心率呼吸增快，血氧饱和度下降,PaO2 58mmHg生命体征稳定，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常逐渐恢复饮食出院皮硝 腹部外敷大黄 20g鼻饲 BID胰岛素持续泵入乌司他丁30万U 静滴 BID洛赛克 40mg V BID生命体征稳定，腹胀腹痛，排便肝肾功能正常无腹部症状血脂、血糖基本正常CRP基本恢复正常9.21-9.21-2-9.22-9.259.259.26-9.26-9.309.3010.1-10.1-10.810.8 住院治疗经过转ICU监护治疗监护，雾化吸

5、入BID补液支持、胰岛素抗感染（头孢甲肟）乌司他丁30万U QD细辛脑剂 24mg BID皮硝 腹部外敷1.大黄 20g鼻饲 BID补液支持胰岛素持续泵入， 酌情调整浓度乌司他丁30万U 静滴 BID值得反思的问题值得反思的问题 急性胰腺炎病情评估与处理病情特点病情特点l症状重，有胰腺急性炎症反应的CT征象l急性炎症反应综合征明显，一过性血氧分压降低，住ICU 1天l伴发肥胖和糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒l住院时间较长（20天） ，康复病情评估病情评估轻症还是重症？轻症还是重症？预后如何？预后如何？重症胰腺炎重症胰腺炎AtlantaAtlanta诊断标准及其含糊之处诊断标准及其含糊之处急性胰腺炎

6、局部并发症的影像学征象急性胰腺炎局部并发症的影像学征象？讨论讨论1可否建立以可否建立以CTCT成像为基础的形态学分类？成像为基础的形态学分类？CTCT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估？预后评估？急性胰腺炎形态学分类（急性胰腺炎形态学分类（CTCT成像）成像）间质水肿性胰腺炎（间质水肿性胰腺炎（IEPIEP）单纯胰周坏死单纯胰周坏死胰腺实质坏死和胰周坏死胰腺实质坏死和胰周坏死单纯腺实质坏死单纯腺实质坏死急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名APFCsANCs pseudocyst WON of pancreatic

7、 body, tail, and portion of the head Large infected WON 急性胰腺炎器官衰竭的预后意义急性胰腺炎器官衰竭的预后意义？讨论讨论2急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义临床预后意义？是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准分类标准？1 W：SIRS期急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段2 -6W：感染并发症期炎症反应和器官衰竭局部并发症和感染Gut 2004;53:13401344Question 1

8、分析方法分析方法资料来源资料来源l前瞻性安慰剂对照临床试验资料l78家医院，包括18个中心l290例确诊的急性胰腺炎病人资料动态评价器官衰竭动态评价器官衰竭早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志结局的主要预后标志早期脏器功能衰竭及其持续时间早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局与致命结局急性胰腺炎死亡与是否与多脏急性胰腺炎死亡与是否与多脏器功能衰竭有关器功能衰竭有关u有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺坏死的病人死亡率更高u存在器官衰竭的预后也是不一样的，持续的器官衰竭（48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高u多器官衰竭比

9、单一的器官衰竭死亡率更高结论结论暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象1 1周内出现的器官衰竭，若周内出现的器官衰竭，若4848内得到控制，则不被认内得到控制，则不被认为是急性胰腺炎重症的指征。为是急性胰腺炎重症的指征。UK 2005指南Gut 2005;54(Suppl III):iii1iii9.Department of Medicine, Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota , USA ; 2 De

10、partment of Medicine, Section of Gastroenterology and Hepatology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center , Lebanon , New Hampshire , USA ; 3 Department of Surgery, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota , USA . Correspondence: Santhi Swaroop Vege , MD , Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Disea

11、ses, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905, USA. E-mail: Question 2调查方法调查方法l回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料l病人分为三组：无器官衰竭（NOF）单一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）l比较三组病人的住院死亡率，住院时间，ICU需要率，ICU住院时间三组病人基线资料三组病人基线资料l没有器官功能障碍的SAP和MOF相比，平均住院天数较短（28 vs 55），并且病死率显著低于后者（2% vs 46%）V

12、ege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2009, 104: 710是否存在一种中间类型的是否存在一种中间类型的SAPSAP？l前瞻性连续收集Mayo Clinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料l分组：（1）重症急性胰腺炎（SAP，N= 15）（2）中度重症急性胰腺炎（MSAP，N= 27）有OF伴/不伴有LCS;（3）轻症急性胰腺炎（MAP，N= 95），没有OF和LCSl主要结局指标：ICU需要率，ICU住院时间，总住院时间，干预需要率，住院死亡率，方法方法除除APACHEAPACHE和和SIRSSIRS评分外，评分外，一般基线资料具有可比性一般基线资料具

13、有可比性中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似比较三种程度急性胰腺炎的临床结局比较三种程度急性胰腺炎的临床结局急性胰腺炎病情评估的认识进展急性胰腺炎病情评估的认识进展新的认识新的认识l没有持续性器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低l 胰腺炎应该是分为轻度，中度和严重的形式已有的共识l器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因。l急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型。Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111MSAPSAPMAP重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎l持续性脏器衰竭持续性脏器衰竭单器官单器官/ /多器官多器官

14、轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎l无脏器衰竭无脏器衰竭l无局部或全身并发无局部或全身并发症症中度重症急性胰腺炎中度重症急性胰腺炎l一过性脏器衰竭一过性脏器衰竭和和/ /或或l有局部或全身并发症有局部或全身并发症l可伴有可逆的脏器功能衰竭（48h）lSIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕l若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称FAP）l若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111无有是否入院后： 24h 48h 7d发病： 24h 48h 72h关键节点Banks PA et al. Gut 2

15、013, 62: 102-1111周内周内1. SIRSl心率90次/分l体温38 lWBC12109/Ll呼吸20次/分2. 脏器衰竭脏器衰竭3. 局部并发症局部并发症数周数周-数月数月仅发生于中仅发生于中-重度重度急性胰腺炎急性胰腺炎SIRS可延续为抗可延续为抗炎反应综合征（炎反应综合征（CARS）持续脏器衰竭持续脏器衰竭局部并发症可延续局部并发症可延续Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111l间隙水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis） l坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）Za

16、heer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死胰周组织坏死，容易将胰，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出周组织的坏死混淆为胰周的渗出事实上，坏死性胰腺炎的事实上，坏死性胰腺炎的“坏死坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关影像学表现与临床严重程度无关修订要点修订要点 2 2lCT示胰腺实质均一的增强，伴有胰周脂肪的炎症改变，可伴有胰周液体积聚l临床特征：症状

17、通常于1周内缓解胰周脂肪间隙模糊，但没有液体积聚胰周脂肪间隙模糊，但没有液体积聚胰周液体积聚，但缺乏完整的壁胰周液体积聚，但缺乏完整的壁Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111l比例约5-10l坏死包括胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死l在发病初期，胰腺增强CT会有灌注减弱的表现，1周后更加明显（1周的CT更有价值）l包括下列三种情况：l单纯胰周组织坏死：多见l胰腺和胰周组织坏死：少见l单纯胰腺组织坏死：罕见Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111影像学的影像学的“坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎”和针对病理而言的不同和针对病理而言的不同

18、胰腺实质均一强化，胰周组织呈胰腺实质均一强化，胰周组织呈不均匀非液性成分不均匀非液性成分数周后胰周液体积聚，数周后胰周液体积聚，其中有衰减区其中有衰减区Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111三例患者均有胰腺实质的坏死和胰周组织坏死（不均匀液体积聚）三例患者均有胰腺实质的坏死和胰周组织坏死（不均匀液体积聚）Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111胰腺颈部不均匀液体积聚l入院后5-7天AP初期的胰腺和胰周坏死不明显,发生症状5天后坏死完全形态学的变化与脏器

19、衰竭无关即使发现胰周液体积聚，一周内不必要处理单纯胰周感染的死亡率（6%-11%）远低于脏器衰竭l急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）l急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）l胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）l包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）l坏死性感染（infected necrosis）WONWON假性囊肿Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111newnewl胰腺和胰周坏死的范围与感染的危险度无关l

20、发病一周内的感染罕见l感染的诊断：l增强CT显示腔外气体l经皮FNA找到细菌或真菌？l摒弃胰腺脓肿（pancreatic abscess）的定义，代之以“坏死感染”（Infected necrosis）Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111现病史现病史l患者，M/66岁,退伍军人 l反复上腹痛伴背部不适一月余，再发一周，于2012-12-11转入安医消化科l1月前有AP史l慢性病容,全腹软，剑突下及左上腹压痛（+），无反跳痛，腹水征（+） ，肠鸣音不亢l WBC 11.18*109/L，N%89.61%,Hb84g/L 淀粉酶/脂肪酶-；CRP 117mg/

21、L，ALB 32g/L,腹水WBC336106/L, 腹水淀粉酶5u/L l腹部CT平扫：急性胰腺炎，腹腔局限性积液；两侧胸腔少量积液 入院诊断：入院诊断：急性胰腺炎急性胰腺炎( (中度重症中度重症) )腹腔液体积聚腹腔液体积聚 病例病例2影像学改变影像学改变l入院后5天（12.17）腹部CT ：胰周及左肾旁前间隙包裹性积液，腹水；两侧胸腔积液伴两下叶膨胀不全 l 入院后35天（1.16) 上腹部增强CT ：腹腔积液积脓，双侧胸腔积液 l入院时（12.12）腹部CT平扫：胰腺边缘模糊，左侧肾前筋膜显示增厚，考虑急性胰腺炎，腹腔局限性积液；两侧胸腔少量积液 胰周坏死性积液伴感染？ 上腹痛，胸闷气

22、促胸闷呼吸困难减轻， 腹胀腹痛，腹水WBC明显升高空肠营养胰腺周围包裹性坏死置管引流抗感染输血抗感染腹腔置管引流清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴 加贝酯静滴抑酸营养支持一般情况差，胸闷呼吸困难腹胀痛消瘦、反复低热、贫血，腹胀，大量腹水腹水WBC-12.11-12.11-12.2412.2412.25-12.25-12.3012.3012.31-12.31-6-1.16-1.261.26 住院治疗经过监护，持续吸氧补液支持 奥曲肽泵入乌司他丁静滴 加贝酯静滴抑酸抗感染补液支持空肠营养管肠内营养祛除腹腔置管抗感染（泰能凯复隆）腹穿抽液现病史现病史l患者，F/48岁,农民，病初外院

23、诊治 l入院前半天饮酒及高脂饮食后出现上腹部持续性剧烈疼痛伴恶心、呕吐。因腹痛难忍，于2013-2-25转入安医消化科l有肥胖史l痛苦貌，烦躁，颜面浮肿 ,全腹膨隆，压痛明显，肌稍紧lWBC 14.64109/L，N%91.8%, 淀粉酶483U/L， 脂肪酶3219U/L；TG 5.93mmol/L，TCH 7.12mmol/Ll腹部CT平扫：胰腺体积明显普遍性增大，边缘模糊，密度均匀, 左侧肾前筋膜显示增厚，考虑急性胰腺炎入院诊断：入院诊断：急性胰腺炎（重症可能），急性胰腺炎（重症可能），高脂血症高脂血症 病例病例2影像学改变影像学改变l入院后9天（3.5） 上腹部CT ：胰腺体积增大，边

24、缘模糊，胰周积液，肾前筋膜增厚，腹腔、两侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全l入院后18天（ 3.14 上腹部增强CT ：胰腺边缘模糊，胰周及腹腔积液，肾前筋膜增厚l入院时（2.25）腹部CT平扫：胰腺体积明显普遍性增大，边缘模糊，密度均匀, 左侧肾前筋膜显示增厚，考虑急性胰腺炎胰周坏死性积液？ 精神差，心率呼吸增快，血氧饱和度下降,SaO2 90%生命体征稳定，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常继续空肠营养 米汤、鱼汤出院抗感染（头孢曲松 -泰能）皮硝 腹部外敷清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴 加贝酯静滴抑酸空肠营养管置入 肠内营养持续高热、气促，心率快，腹胀痛，排便肾功能正常无腹部症状血脂、WBC、ALB

25、、CRP恢复正常6-2.26-4-3.14-0-3.20-3.253.25 住院治疗经过监护，持续吸氧补液支持 奥曲肽泵入抑酸清胰汤胃管内注入对症止痛补液支持空肠营养管肠 内营养输注白蛋白乌司他丁静滴 抗感染（降级）指南后时代指南后时代SAP内科及内科及介入治疗的关键问题？介入治疗的关键问题？193860s80s90s修订要点修订要点 3 3l早期液体复苏l针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗l针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗l其他脏器功能的支持急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性

26、囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死（WON）感染感染感染感染可根据临床需要引流可根据临床需要引流引流引流大部分不需处理，可自行吸收大部分不需处理，可自行吸收引流引流+内镜内镜+手术手术许建明许建明. 中华消化杂志中华消化杂志, 2012, 32: 577l合并感染的SAP通过经皮置管引流（PCD），62%可以逆转，48%可避免外科手术Babu RY et al. Ann Surg 2012, Sep 10l胆源性SAP发病4872h内为ERCP最佳时机l胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗l胆源性SAP早期行ERCP能够降低胰腺炎相关并发症的发生率，但对SAP病死率率无直接影响若伴有明显

27、的胆管炎或胆道梗阻表现，早期ERCP则有必要胰腺炎恢复后应该“尽早”行胆囊切除术Tse F. Cochrane Database Syst Rev, 2012: CD009779.Ayub K, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD003630.Moretti A, et al. Dig Liver Dis, 2008, 40: 379Petrov MS, et al. Ann Surg, 2008, 247: 250van Baal MC, et al. Ann Surg, 2012, 255: 860常规应用常规应用 用用or不用？不用？不推荐不推荐常规应用常规应用Gastroenterology 2007, 132: 1127既往认为胰腺感染的致病菌