不稳定型心绞痛的诊断和治疗学习教案

1、会计学1不稳定型心绞痛的诊断不稳定型心绞痛的诊断(zhndun)和治疗和治疗第一页，共39页。第1页/共38页第二页，共39页。第2页/共38页第三页，共39页。1初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛病程在病程在2个月内新发生个月内新发生(fshng)的心绞痛（从没的心绞痛（从没心绞痛或有心绞痛病史但心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞在近半年内未发作过心绞痛）。痛）。第3页/共38页第四页，共39页。2恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现为胸痛发作病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低心绞痛的活动阈值明显

2、减低(jind)，按加拿大心脏病学会劳，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加）加重重1级以上并至少达到级以上并至少达到III级（表级（表1），）， 硝酸甘油缓解症状的作用硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在减弱，病程在2个月之内。个月之内。第4页/共38页第五页，共39页。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级(fn j)标准(CCSC)第5页/共38页第六页，共39页。3静息心绞痛静息心绞痛心绞痛发生在休息心绞痛发生在休息(xi xi)或安或安静状态，发作持续时间相对静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在，病程在1个

3、月内。个月内。第6页/共38页第七页，共39页。4梗死梗死(n s)后心绞痛后心绞痛指指AMI发病发病24 h后至后至1个月个月内发生的心绞痛。内发生的心绞痛。第7页/共38页第八页，共39页。5变异型心绞痛变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心休息或一般活动时发生的心绞痛，发作绞痛，发作(fzu)时心电图时心电图显示显示ST段暂时性抬高。段暂时性抬高。第8页/共38页第九页，共39页。第9页/共38页第十页，共39页。第10页/共38页第十一页，共39页。第11页/共38页第十二页，共39页。a动态动态ST段水平型或段水平型或下斜型压低下斜型压低1 mm或或ST段抬高（肢体段抬高（肢体(zht

4、)导联导联1 mm，胸导联，胸导联2 mm）有）有诊断意义。诊断意义。第12页/共38页第十三页，共39页。b若发作时倒置若发作时倒置(dozh)的的T波呈伪性改变波呈伪性改变(假正常化假正常化)，发作后，发作后T波恢复原倒置波恢复原倒置(dozh)状态。状态。第13页/共38页第十四页，共39页。c以前心电图正常者以前心电图正常者,近期内近期内出现心前区多导联出现心前区多导联T波深波深倒，在排除非倒，在排除非Q波性波性AMI后结合临床也应考虑后结合临床也应考虑(kol)UA的诊断。的诊断。第14页/共38页第十五页，共39页。d当发作当发作(fzu)时心电图时心电图显示显示ST段压低段压低0

5、.5 mm但但1 mm时，仍需高度时，仍需高度怀疑患本病。怀疑患本病。第15页/共38页第十六页，共39页。第16页/共38页第十七页，共39页。 不稳定型心绞痛临床(ln chun)危险度分层第17页/共38页第十八页，共39页。 不稳定型心绞痛临床(ln chun)危险度分层第18页/共38页第十九页，共39页。第19页/共38页第二十页，共39页。第20页/共38页第二十一页，共39页。第21页/共38页第二十二页，共39页。第22页/共38页第二十三页，共39页。第23页/共38页第二十四页，共39页。药治物疗v抗血小板治疗抗血小板治疗 ：v v 阿司匹林：阿司匹林：v 急性期剂量应在

6、急性期剂量应在150300 mg/d之间，之间，v 可达到可达到(d do)快速抑制血快速抑制血 小小板聚集的作用，板聚集的作用，3天后可改为小剂天后可改为小剂量即量即50150 mg/d维持治疗。维持治疗。v v 对于阿司匹林禁忌的患者，对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗治疗,使用时应注意经常检查血象使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。降低应立即停药。v 第24页/共38页第二十五页，共39页。药治物疗v抗血小板治疗抗血小板治疗 ：v v v ADP受体拮抗剂受体拮抗剂:v 主要用于

7、中危或高危主要用于中危或高危(o wi)患患者，噻氯匹定者，噻氯匹定v 或氯吡格雷（氯吡格雷负荷量或氯吡格雷（氯吡格雷负荷量300mg,v 以后以后75mg/天）。天）。第25页/共38页第二十六页，共39页。药治物疗v抗凝治疗抗凝治疗(zhlio) ：v 中危或高危患者，中危或高危患者，v 低分子量肝素低分子量肝素100u/kg, q12h, 7天左右天左右第26页/共38页第二十七页，共39页。药治物疗v硝酸酯类药物：主要目的硝酸酯类药物：主要目的(md)是控是控制心绞痛的发作制心绞痛的发作 。v a:心绞痛发作时应口含硝酸甘油心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含，初次含

8、硝酸甘油的患者以先含1片片为宜，为宜， 心绞痛发作时若含心绞痛发作时若含1片无效，片无效，可在可在35 min之内追加之内追加1次次 。v v b:若胸痛反复或口含硝酸甘油效若胸痛反复或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油静脉滴注。果欠佳，可采用硝酸甘油静脉滴注。v 第27页/共38页第二十八页，共39页。药治物疗v硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作痛的发作 。v v c:常用的口服硝酸酯类药物：硝常用的口服硝酸酯类药物：硝酸异山梨酯酸异山梨酯(消心痛消心痛)和和5-单硝酸异山梨单硝酸异山梨酯酯 ，对劳力型心绞痛患者应集中在白，对劳力型心绞痛患者应集中在白

9、天给药。对于频繁发作的天给药。对于频繁发作的UA患者，口患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用于服用(f yn)5-单硝类的长效药物单硝类的长效药物，但宜短期治疗以避免耐药性。，但宜短期治疗以避免耐药性。第28页/共38页第二十九页，共39页。药治物疗v-受体阻滞剂受体阻滞剂v v 对对UA患者控制心绞痛症状患者控制心绞痛症状(zhngzhung)以及改善其近、远以及改善其近、远期预后均有好处，无禁忌症情况下期预后均有好处，无禁忌症情况下主张常规服用。主张常规服用。v 禁忌证：如肺水肿、未稳定的禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压左心衰

10、竭、支气管哮喘、低血压(SBP90 mm Hg)、严重窦性心动、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。过缓或二、三度房室传导阻滞者。第29页/共38页第三十页，共39页。药治物疗v-受体阻滞剂受体阻滞剂v v 首选具有心脏选择性的药物首选具有心脏选择性的药物(yow)：v 美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔、比索洛尔。v v 不伴有劳力型心绞痛的变异性心不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。绞痛不主张使用。第30页/共38页第三十一页，共39页。药治物疗v钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。为主要目的。 v 二氢吡啶类：硝苯地平对缓解冠二氢吡啶类：硝苯地

11、平对缓解冠状动脉痉挛状动脉痉挛(jn lun)有独到的效果有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，故为变异性心绞痛的首选用药，若仍不能有效控制变异性心绞痛的若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，短效二发作还可与地尔硫卓合用，短效二氢吡啶类药物的不利方面是加重左氢吡啶类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以可用长效制剂。心率加快，所以可用长效制剂。第31页/共38页第三十二页，共39页。药治物疗v钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。为主要目的。 v v 地尔硫卓：有减慢心率、降低心地尔

12、硫卓：有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。该药可与常用于控制心绞痛发作。该药可与硝酸酯类合用，亦可与硝酸酯类合用，亦可与-受体阻滞受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者心动过缓和左心功能不全的患者(hunzh)，应禁用此药。，应禁用此药。 第32页/共38页第三十三页，共39页。药治物疗v钙拮抗剂：钙拮抗剂： v v 总之对于严重总之对于严重(ynzhng)UA患患者常需联合应用硝酸酯类、者常需联合应用硝酸酯类、-

13、受体阻受体阻滞剂、钙拮抗剂。滞剂、钙拮抗剂。v v 对对UA患者控制心绞痛症状以及患者控制心绞痛症状以及改善其改善其v 近远期预后均有好处，无禁忌症情近远期预后均有好处，无禁忌症情况下况下v 主张常规服用。主张常规服用。v 第33页/共38页第三十四页，共39页。药治物疗v钙拮抗剂：钙拮抗剂： v v v 禁忌证：如肺水肿、未稳定的禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭左心衰竭(shuiji)、支气管哮喘、支气管哮喘、低血压低血压(SBP90 mm Hg)、严重窦、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。滞者。第34页/共38页第三十五页，共39页。v他汀类：他汀类

14、： v已诊断动脉硬化性心血管疾病（已诊断动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）者直接列为极高危人群，）者直接列为极高危人群，极高危患者的极高危患者的LDL-C目标值为。目标值为。v若初步治疗后若初步治疗后LDC-C不能达标，可不能达标，可考虑联合应用依折麦布、贝特等非考虑联合应用依折麦布、贝特等非他汀类药物。他汀类药物。v若经充分治疗后胆固醇不能达到上若经充分治疗后胆固醇不能达到上述目标值以下，可将述目标值以下，可将LDC-C降低降低(jingd)50%作为代替目标。极高危作为代替目标。极高危患者患者LDC-C基线在目标值以内者，基线在目标值以内者，LDC-C仍应降低仍应降低(jingd)30%左

15、右左右。v v v 药治物疗第35页/共38页第三十六页，共39页。 在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作（2）心绞痛发作时间明显延长超过1 h，药物治疗不能有效缓 解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急 性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。 UA的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡(qunhng)。除以上少数UA患者外，大多数UA患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48 h后进行。 第36页/共38页第三十七页，共39页。第37页/共38页第三十八页，共39页。NoImage