吞咽功能评估

1、吞咽障碍的评定方法(1) 摄食前的一般评价基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。全身状态：注意有无发热、脫水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。意识水平：用GlasgowComaScale等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。(2) 摄食-吞咽功能评价口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口

2、腔卫生、构音、发声(开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留)、口腔内知觉、味觉等。吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。B.“饮水试验”：让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛

3、住，难以全部喝完。情况I,若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况山、IV、V则确定有吞咽障碍。(3) 摄食过程评价评价内容包括先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动(前后、上下、左右)、下颌(上下、旋转)、咀嚼运动、进食方式变化。口腔期：吞送(量、方式、所需时间)、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、

4、帮助者的问题等。(4) 辅助性检查为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备，利用含锁食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。可动态观察。吞咽障碍的评定意义(1) 筛查吞咽障碍是否存在；(2) 提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；(3) 确定患者有无误咽的危险因素；(4) 确定是否需要改变提供营养的手段；(5) 为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。对一般症状的评价噎食：什么时候噎住咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性状及量：食物残

5、渣是否多，开始进食是否多痰咽部异样感、食物残留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流声音：食后有无变化食欲是否低下进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食方式改变：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落进食时疲劳体重减轻、脱水：其它原因不明时尤要注意屡患吞咽性肺炎口腔内污物吞咽困难是食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现。由口腔、咽喉、食道疾患引起，有相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍。多数功能性吞咽障碍患者的吞咽功能可逐渐恢复，但仍有部分患者

6、不能自行缓解，需要进行专门的康复治疗。一、临床和康复评定：（一）临床诊断要点：1、临床观察患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、咽部不适感、食物残留感及食后咳嗽，痰中混有食物、反复发作性肺炎等吞咽障碍的典型症状。2、通过影象学检查找出发生障碍的确切部位。功能评定：详细、全面地评价，有助于有的放矢地制定康复训练计划。（二）功能评价1. 饮水试验为一种较方便、常用的鉴别方法。具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，一般可分为下述五种情况：a. 一饮而尽，无呛咳；b. 两次以上喝完，无呛咳；c. 一饮而尽，有呛咳；d. 两次以上喝完，

7、有呛咳；e. 呛咳多次发生，不能将水喝完。判断：正常：a，5秒之内喝完； 可疑：a，5秒以上喝完、b； 异常：c，d，e。2. X线录象造影对咽部以下的正确评价，有赖于X线造影录象。吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录相技术，以便反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于垂直坐位及30o、60o半坐位对患者进行吞咽检查。VF检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌上凹的残留物非常有用，对确定有否误咽，更是不可欠缺。一般常把呛咳看作是发生误咽的表现，但是有些老年、危

8、重患者，其喉头、气管的感觉功能低下，即使发生误咽亦不会出现呛咳，所以仅仅依*临床观察是难以作出正确评价的。通过VF检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。在做VF检查时，周边应有吸痰器备用。3. 认知评定：由于智力及认知功能低下等口腔以外的因素同样可以导致吞咽障碍，故应进行失语、失用、失认、智力等高级脑神经功能方面的检查。4. 颅神经检查：尤其是第V、IX、X、XII对颅神经的检查。5. 其他如构音、口腔器官的检查吞咽困难的综合评定内容：(1) 口腔：面部表情肌一安静状态下和运动中的对称性咀嚼肌一触诊及轻轻做抵抗运动粘膜一目测牙齿一专科检查舌

9、肌一在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动口面感觉一主观刺激辨别(2) 咽喉：腭咽闭合一在安静及发声状态下观察刺激反射咽部缩窄一呕吐刺激喉外肌一吞咽时触喉喉内肌一间接喉镜检查环咽肌一运动中X线透视(3) 食道：食道形态学-运动中X线透视和内窥镜观察食道运动一测压和运动中X线透视胃食道肌功能一测压，运动中X线透视，胃肠闪烁扫描、监测、内窥镜检查食道裂孔疝和反流一活体组织检查(4) 其他：精神状态，判断力一定向筛查，语言、视一运动知觉和记忆三、吞咽困难的康复治疗(略)吞咽康复训练方法口唇舌等运动oralexercise强化肌肉力量扩大可动性，自动运动，他动运动：用棉棒和压舌板。咽部冷刺激coldstimulation诱发吞咽反射，用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽食物的调节(dietmodification)要求食物外观能引起患者食欲并有利于吞咽的食物体位的调节(posture)选择能预防咽部残留物进入气道的体位，*背坐位颈部前屈(neckflexion)防止误咽、易诱发吞咽反射，*背坐位用枕使颈部前屈反复吞咽(multiswallow)除去咽部残留物，一口食物多次吞咽轮换吞咽(cyclicingestion)不同形态的食物交替吞咽