危害辨识及控制201311-哈尔滨

1、第第 1 页页第第 2 页页洗衣机洗衣服洗衣机洗衣服衣服洗错衣服洗错出现过的出现过的“事事故故”下水道阻塞下水道阻塞钱、物被洗钱、物被洗检查不认真检查不认真共性原因共性原因缺乏良好习惯缺乏良好习惯风险意识不强风险意识不强第第 3 页页洗洗衣衣服服完完整整流流程程有脏衣服有脏衣服需要清洗需要清洗辅助系统检查辅助系统检查是否有电是否有电是否有水是否有水排水是否通畅排水是否通畅设备及物料检查设备及物料检查洗衣机是否完好洗衣机是否完好衣物是否适合机洗衣物是否适合机洗衣物是否内外混杂衣物是否内外混杂衣物是否带有异物衣物是否带有异物操作参数确定操作参数确定选择合适水位选择合适水位选择相应洗涤程序选择相应洗

2、涤程序放入适量洗涤剂放入适量洗涤剂盖上机盖、开始作业盖上机盖、开始作业投用前安全检查投用前安全检查PSSRPSSR第第 4 页页安全习惯在生活中养成。安全习惯在生活中养成。生活中的习惯一定会带生活中的习惯一定会带 入到工作当中。入到工作当中。八小时之外的安全同等八小时之外的安全同等 甚至更为重要。甚至更为重要。安全经验安全经验第第 5 页页二、危害因素辨识的主体责任二、危害因素辨识的主体责任四、风险控制策划四、风险控制策划三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 6 页页什么是安全？什么是安全？ 安全安全无危则安，无损则全无危

3、则安，无损则全。（汉字的智慧）。（汉字的智慧） HSEHSEMSMS标准的定义：标准的定义： 安全安全SafetySafety免除免除了不可接受的损害了不可接受的损害风险风险的状态。的状态。 风险风险Risk Risk 某一特定危害事件发生的某一特定危害事件发生的可能性可能性和和后果严重性后果严重性的组合。的组合。一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 7 页页风险源于变化风险源于变化 易经易经最早的风险管理研究之作最早的风险管理研究之作。变卦：关注变化。履霜坚冰至。变卦：关注变化。履霜坚冰至。四易：风险管理原则。变易、不易、简易、交易。四易：风险管理原则。变易、不易、简易、交易。错

4、综复杂：风险研究方法。泽火革。错综复杂：风险研究方法。泽火革。七日来复：风险管理无止境。火水未济。七日来复：风险管理无止境。火水未济。一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 8 页页生产主要风险生产主要风险 主动变化：新改扩建、工艺与设施变更、预知维主动变化：新改扩建、工艺与设施变更、预知维修、人员变更、操作变动修、人员变更、操作变动 被动变化：设备故障、泄漏、冻凝、工艺波动、被动变化：设备故障、泄漏、冻凝、工艺波动、紧急抢修、应急处置紧急抢修、应急处置 其他变化：管理与制度变化、身心条件变化其他变化：管理与制度变化、身心条件变化 风险类别：安全风险、环境风险、风险类别：安全风险、环

5、境风险、健康风险健康风险 一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 9 页页中西文化差异与安全管理中西文化差异与安全管理 农业文明（陆权）农业文明（陆权） 游牧游牧/ /商业文明（海权）商业文明（海权） 稳定稳定/ /集体集体/ /面子面子 不稳定不稳定/ /个体个体/ /利益利益 诚信诚信/ /承诺承诺/ /道德道德( (刑名刑名) ) 契约契约/ /合同合同/ /法律法律( (程序程序) ) 灵活灵活/ /走捷径走捷径 僵化僵化/ /守制度守制度 普度众生普度众生/ /和谐包容和谐包容 信者得救信者得救/ /排他开除排他开除 中医中医/ /治人治人/ /养生养生/ /控制控制 西医

6、西医/ /治病治病/ /卫生卫生/ /除掉除掉 安全：安全：结果管理结果管理 过程管理过程管理一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 10 页页重伤重伤轻伤轻伤急救箱包扎急救箱包扎1303003,00030,000死亡死亡不安全行为不安全行为 不安全状况不安全状况事故事故事件事件风险风险被动被动主动主动一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念 扁鹊扁鹊/ /菩萨畏因、凡夫畏果菩萨畏因、凡夫畏果第第 11 页页隐患和风险隐患和风险事故和事件事故和事件 屏蔽或屏蔽或控制措施控制措施 危害识别危害识别 过程控制过程控制 应急处置应急处置 飓风起于萍末飓风起于萍末/ /防微杜渐防微杜渐一

7、、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 12 页页成本成本产量产量/进度进度安全安全质量质量管工作必管安全管工作必管安全环保优先、安全第一环保优先、安全第一成在全体、败在一人成在全体、败在一人安全是最大的效益安全是最大的效益生命比财产更重要生命比财产更重要一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 13 页页技术技术体系体系PSM技术技术体系体系技术技术制度制度技术技术经验经验石油石化行业石油石化行业HSEHSE发展历程发展历程技术技术体系体系PSM安全文化安全文化一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 14 页页问题思维，缺陷管理；系统思维，持续改进。问题思维，缺陷管

8、理；系统思维，持续改进。一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念审核审核第第 15 页页伤害发生率自然本能自然本能 严格监管严格监管自主管理自主管理团队互助团队互助 靠经验靠经验被动监督被动监督自我约束自我约束 形成文化形成文化 道之以德道之以德 齐之以礼齐之以礼一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 16 页页领导层：领导层：用心用心意愿意愿知识知识技能技能管理层：管理层：动脑动脑意愿意愿知识知识技能技能操作层：操作层：努力努力意愿意愿知识知识技能技能一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念内圣外王内圣外王/ /元帅与士兵元帅与士兵第第 17 页页对管理者和对管理者和HSE

9、HSE专职人员的要求专职人员的要求正确的理念观念（仁）恩生于害扎实的知识技能（行）知行合一科学的管理判断（易）错综复杂负责的工作态度（友）推己及人健康的身心条件（生）心物一元一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 18 页页现代人健康面临的问题现代人健康面临的问题生理：三高、慢性病、亚健康心理：浮躁、急躁、焦躁、暴躁、欲望生活：作息、饮食、久坐、手机电脑环境：雾霾、水质、食品、社会风气职业与寿命（做个小实验）一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念第第 19 页页健康、快乐、和谐的工作生活健康、快乐、和谐的工作生活三理养生（生理、心理、哲理）自处超然、处人蔼然、无事澄然 处事断然

10、、得意淡然、失意泰然歌舞宣泄、书画凝神、读书明理一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念起居有常、饮食有节（子午流注图）第第 20 页页五五常常五五藏藏五五官官五五行行五五味味五五色色季季节节正正面面反面反面仁仁肝肝目目木木酸酸绿绿春春仁仁爱爱怒怒/ /倔强倔强义义肺肺鼻鼻金金辣辣白白秋秋责责任任悲悲/ /过激过激礼礼心心舌舌火火苦苦红红夏夏秩秩序序恨恨/ /教条教条智智肾肾耳耳水水咸咸黑黑冬冬谦谦虚虚恐恐/ /虚伪虚伪信信脾脾口口土土甜甜黄黄长长夏夏执执行行怨怨/ /蛮干蛮干养生（心物一元养生（心物一元) )一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念 中庸之道中庸之道 修身养性修身养性

11、 （儒释道（儒释道止观止观） 第第 21 页页第第 21 页页一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念危害因素（危险源与环境因素）危害因素（危险源与环境因素） 一个组织的活动、产品或服务中可能导致人员伤害或一个组织的活动、产品或服务中可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这些情疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这些情况组合的要素，包括况组合的要素，包括根源根源和和状态状态。 根源能量、能量的载体、有毒有害物质（根源能量、能量的载体、有毒有害物质（） 状态防护失效（状态防护失效（） 隐患？隐患？第第 22 页页第第 22 页页一、风险管理理念与概念一、风

12、险管理理念与概念危害因素辨识危害因素辨识 识别健康、安全与环境危害因素的识别健康、安全与环境危害因素的存在存在并确定其并确定其特性特性的过程。的过程。 特性形成危害的途径特性形成危害的途径第第 23 页页第第 23 页页一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念风险控制风险控制“三原则三原则”： 先考虑消除风险先考虑消除风险 再考虑降低风险再考虑降低风险 最后考虑采取个体防护设施最后考虑采取个体防护设施安全意识（注意安全意识（注意/ /身体）身体）团队建设（山上团队建设（山上/ /山下）山下）第第 24 页页第第 24 页页一、风险管理理念与概念一、风险管理理念与概念风险评价风险评价 评估风

13、险程度以及确定风险是否评估风险程度以及确定风险是否可容许可容许的全过程。的全过程。步骤步骤对风险评估，确定其大小或严重程度；对风险评估，确定其大小或严重程度；将风险与安全要求进行比较，判断其是否可接受。将风险与安全要求进行比较，判断其是否可接受。可容许可容许 对组织而言有明确的界限对组织而言有明确的界限法规要求；法规要求；与组织的方针有关，达到可接受程度；与组织的方针有关，达到可接受程度； 第第 25 页页二、危害因素辨识的主体责任二、危害因素辨识的主体责任一、一、风险管理理念与概念风险管理理念与概念四、风险控制策划四、风险控制策划 三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法

14、第第 26 页页第第 26 页页二、二、危害因素辨识的主体责任危害因素辨识的主体责任第第 27 页页第第 27 页页二、二、危害因素辨识的主体责任危害因素辨识的主体责任第第 28 页页第第 28 页页二、二、危害因素辨识的主体责任危害因素辨识的主体责任安全是领导的责任安全是领导的责任可能的危害都辨识出来了可能的危害都辨识出来了?危害都受控了危害都受控了?直线组织履行了主体责任直线组织履行了主体责任?可能的危害都辨识出来了可能的危害都辨识出来了?危害都受控了危害都受控了?残余风险可接受？残余风险可接受？第第 29 页页三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法二、危害因素辨识的

15、主体责任二、危害因素辨识的主体责任四、风险控制策划四、风险控制策划一、一、风险管理理念与概念风险管理理念与概念第第 30 页页第第 30 页页三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法（一）工艺安全（硬件安全）（一）工艺安全（硬件安全）（四）办公室安全（四）办公室安全（二）工作安全（二）工作安全（三）非生产性的活动和过程安全（三）非生产性的活动和过程安全第第 31 页页第第 31 页页1 1、工艺危害分析（、工艺危害分析（PHAPHA）三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法（一）工艺安全（硬件安全）（一）工艺安全（硬件安全）方方法法第第 32 页页第第

16、32 页页1 1、工艺危害分析（、工艺危害分析（PHAPHA）PHAPHA分为四种方法：分为四种方法： 三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法工艺安全（硬件安全）工艺安全（硬件安全）第第 33 页页独立保独立保护层分护层分析析原因原因后果后果偏差偏差故障类型和影响分析故障类型和影响分析危险和可操作性研究危险和可操作性研究故障树（事故）分析故障树（事故）分析故障假设故障假设/检查表分析检查表分析后果分析后果分析三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 34 页页三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 35 页页第第 35 页

17、页 适用于存在危险物料工艺的系统性分析，找出工艺生产适用于存在危险物料工艺的系统性分析，找出工艺生产过程中的危害及其原因，以寻求必要的对策。过程中的危害及其原因，以寻求必要的对策。从生产运行过程中的工艺从生产运行过程中的工艺( (状态状态) )参数的变动入手，找出操参数的变动入手，找出操作控制中可能出现的偏差，通过分析偏差对系统的影响作控制中可能出现的偏差，通过分析偏差对系统的影响及可能导致的后果，以确定出现变动或偏差的原因，并及可能导致的后果，以确定出现变动或偏差的原因，并针对变动与偏差的后果提出应采取的措施。针对变动与偏差的后果提出应采取的措施。三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨

18、识与风险评价方法工艺安全（硬件安全）工艺安全（硬件安全）第第 36 页页第第 36 页页 特点：由中间状态参数的偏差，分别找出原因、判特点：由中间状态参数的偏差，分别找出原因、判明后果，属于从中间向两头分析的方法。明后果，属于从中间向两头分析的方法。依据：在相信设计的基础上进行。依据：在相信设计的基础上进行。三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法工艺安全（硬件安全）工艺安全（硬件安全）第第 37 页页第第 37 页页 头脑风暴：头脑风暴：让工作组对研究对象提出各种可能出现故障让工作组对研究对象提出各种可能出现故障问题的假设，然后辨识现有的防护措施，判断其完整性问题的假设，

19、然后辨识现有的防护措施，判断其完整性和可靠性，并根据需要提出建议措施。和可靠性，并根据需要提出建议措施。 检查表法：检查表法：利用预先准备的检查表，对研究对象进行逐利用预先准备的检查表，对研究对象进行逐项查对，如有漏项应进行判断，需要时提出建议措施。项查对，如有漏项应进行判断，需要时提出建议措施。 该方法适用于工艺危害分析的各个阶段。该方法适用于工艺危害分析的各个阶段。三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法工艺安全（硬件安全）工艺安全（硬件安全）第第 38 页页第第 38 页页 p有条理地研究个别组件失效模式及其对整个系统的影响有条理地研究个别组件失效模式及其对整个系统的

20、影响p可用于辨识共因失效和单一组件失效导致的危害事件事故可用于辨识共因失效和单一组件失效导致的危害事件事故FMEAFMEA也是帮助辨识、研究防护措施、故障概率和风险的也是帮助辨识、研究防护措施、故障概率和风险的方法。方法。p该方法适用于关键设备的工艺危害分析。该方法适用于关键设备的工艺危害分析。三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法工艺安全（硬件安全）工艺安全（硬件安全）第第 39 页页第第 39 页页 是针对某一特定的结果，采用逻辑逆推的方式，借助是针对某一特定的结果，采用逻辑逆推的方式，借助“ “与与门门” ”和和“ “或门或门” ”的逻辑运算，逐层反推出出现该结果之

21、前的基的逻辑运算，逐层反推出出现该结果之前的基本事件的过程。本事件的过程。 该分析方法是从结果找原因，为达到此目的，有些时候可该分析方法是从结果找原因，为达到此目的，有些时候可淡化淡化“ “与门与门” ”和和“ “或门或门” ”的逻辑关系。的逻辑关系。三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法工艺安全（硬件安全）工艺安全（硬件安全）第第 40 页页方法的选择方法的选择X=X=至少需要至少需要O=O=可选可选故障假设/检查表分析故障类型和影响分析危险和可操作性研究故障树分析项项目目论证阶段论证阶段基础数据基础数据X X预批准预批准X XO OO O设计设计X XO OO OO

22、O定期评估定期评估现有工现有工艺艺X XO OO OO O工艺变更工艺变更X XO OO OO O退出运行退出运行X X三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 41 页页风险评估矩阵风险评估矩阵三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法I5风险矩阵风险矩阵I4I3I2I1III10II8II6I4I2IV15III12II9II6I3I4II8II5III12III10IV15IV20IV16IV20IV25事故后果严重程度等级事故后果严重程度等级风险评估风险评估第第 42 页页风险等级划分标准风险等级划分标准风险风险等级等级分值分值描述描述需要的行

23、动需要的行动PHAPHA改进建议改进建议15 15 至至 2525严重风险严重风险（绝对不能容忍）（绝对不能容忍）必须通过工程和必须通过工程和/ /或管理上的专门或管理上的专门措施，限期（不超过六个月内）把措施，限期（不超过六个月内）把风险降低到级别风险降低到级别或以下。或以下。需要并制定专门的管理方需要并制定专门的管理方案予以削减案予以削减10 10 至至 1414高度风险高度风险（难以容忍）（难以容忍）应当通过工程和应当通过工程和/ /或管理上的控制或管理上的控制措施，在一个具体的时间段（措施，在一个具体的时间段（12 12 个月）内，把风险降低到级别个月）内，把风险降低到级别或以下。或以

24、下。需要并制定专门的管理方需要并制定专门的管理方案予以削减案予以削减15 15 至至 9 9中度风险中度风险（在控制措施落（在控制措施落实的条件下可以实的条件下可以容忍）容忍）具体依据成本情况采取措施。需具体依据成本情况采取措施。需要确认程序和控制措施已经落实，要确认程序和控制措施已经落实，强调对它们的维护工作。强调对它们的维护工作。个案评估。评估现有控制个案评估。评估现有控制措施是否均有效。措施是否均有效。1 1 至至 5 5可以接受可以接受不需要采取进一步措施降低风险。不需要采取进一步措施降低风险。不需要。可适当考虑提高不需要。可适当考虑提高安全水平的机会。（在工安全水平的机会。（在工艺危

25、害分析范围之外）艺危害分析范围之外）三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 43 页页风险概率分级表风险概率分级表频率等级（频率等级（L）典型的描述典型的描述近似的相应量化频近似的相应量化频率（率（F）/年年1 1现实中预期不会发生（在国内行业内没现实中预期不会发生（在国内行业内没有先例）有先例）R50三级三级50R10四级四级R320320不可承受的风险不可承受的风险极其危险，不能继续作业极其危险，不能继续作业160-320160-320高度风险高度风险高度危险，要立即整改高度危险，要立即整改70-16070-160中度风险中度风险显著危险，需要整改显著危险，需要整

26、改20-7020-70低度风险低度风险一般危险，需要注意一般危险，需要注意2020可接受的风险可接受的风险稍有危险，可以接受稍有危险，可以接受三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 67 页页第第 67 页页工作安全分析（工作安全分析（JSA）练习）练习三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 68 页页第第 68 页页工作安全分析（工作安全分析（JSA）控制措施）控制措施按照优先顺序制定控制措施按照优先顺序制定控制措施消除消除用其它安全的新的技术手段取代危险的操作；用其它安全的新的技术手段取代危险的操作； 不在危险环境内作业不在危险环境内作业

27、替代替代是否可用其它低危险的材料、设备等替代风险是否可用其它低危险的材料、设备等替代风险较高的材料、设备。较高的材料、设备。三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 69 页页第第 69 页页工作安全分析（工作安全分析（JSA）控制措施）控制措施工程管理工程管理是否使用设施降低风险是否使用设施降低风险用惰性气体置换用惰性气体置换脚手架脚手架使用吊车使用吊车照明照明密闭密闭三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 70 页页第第 70 页页工作安全分析（工作安全分析（JSA）隔离隔离用距离用距离/ /屏障屏障/ /护栏防止员工接触危险护栏防止员工接

28、触危险程序程序可以用来规定安全工作系统，降低风险可以用来规定安全工作系统，降低风险减少员工接触时间减少员工接触时间限制接触风险的员工数目，控制接触时间限制接触风险的员工数目，控制接触时间个人劳动保护设备（个人劳动保护设备（PPE)PPE)适用充分的适用充分的PPEPPE，是否适合工作任务，是否适合工作任务安全带安全带呼吸保护设备呼吸保护设备化学品防护服化学品防护服/ /手套手套护目镜护目镜三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 71 页页第第 71 页页工作安全分析（工作安全分析（JSA）残余风险每个风险在控制措施到位后应重新评价残余残余风险每个风险在控制措施到位后应

29、重新评价残余风险：风险：如果可以接受则可进行作业如果可以接受则可进行作业不可以接受，则应制定附加控制措施。不可以接受，则应制定附加控制措施。三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 72 页页三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法（三）非生产性的活动和过程安全（三）非生产性的活动和过程安全第第 73 页页第第 73 页页办公室安全检查表法办公室安全检查表法三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法（四）办公室安全（四）办公室安全第第 74 页页第第 74 页页 正常：日常连续运转状态，设备的正常运转及生产。正常：日常连续运转状态，

30、设备的正常运转及生产。 异常：可合理预期的非正常状态：开机、停机、检修。异常：可合理预期的非正常状态：开机、停机、检修。 紧急：不可预期的突发性事件：火灾、爆炸、环保设施的突紧急：不可预期的突发性事件：火灾、爆炸、环保设施的突 然失效、危险然失效、危险化学品的泄漏等。化学品的泄漏等。三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 75 页页第第 75 页页环境因素评价环境因素评价三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法评价方法：评价方法：第第 76 页页第第 76 页页三、危害因素辨识、风险评价与控制的方法三、危害因素辨识、风险评价与控制的方法环境因素评价

31、环境因素评价法规指数法规指数( (A A) )频率频率( (B B) )控制状况控制状况( (C C) )影响程度影响程度( (D D) )违反法规超标排放及能源消耗超标违反法规超标排放及能源消耗超标5 5分分连续发生连续发生5 5分分失控失控5 5分分国家范围国家范围5 5分分法规要求限期治理法规要求限期治理4 4分分每天每天1 1次次4 4分分较差较差4 4分分本市范围本市范围4 4分分达标达标3 3分分每周每周1 1次次3 3分分一般一般3 3分分社区范围社区范围3 3分分达标达标0.50.5倍倍2 2分分每月每月1 1次次2 2分分较好较好2 2分分厂区界内厂区界内2 2分分达标达标0

32、.50.5倍以下倍以下1 1分分每月每月1 1次次1 1分分很好很好1 1分分本车间界本车间界内内1 1分分第第 77 页页四、风险控制策划四、风险控制策划二、危害因素辨识的主体责任二、危害因素辨识的主体责任一、一、风险管理理念与概念风险管理理念与概念三、危害因素辨识与风险评价方法三、危害因素辨识与风险评价方法第第 78 页页第第 78 页页四、风险控制策划四、风险控制策划停止使用该危害性物质，或以无害物代替停止使用该危害性物质，或以无害物代替改使用危害性较低的物质改使用危害性较低的物质修改程序以减轻危害性修改程序以减轻危害性隔离人员或危害隔离人员或危害局限危害局限危害工程技术控制工程技术控制

33、管理控制管理控制个体防护个体防护第第 79 页页第第 79 页页四、风险控制策划四、风险控制策划某公司氮气窒息事故，某公司氮气窒息事故， 3人窒息死亡人窒息死亡某某建设集团化建公司所属球罐公司经建设集团化建公司所属球罐公司经理马理马某等某等4 4名员工，到合成氨装置检查火名员工，到合成氨装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在，在拆卸开拆卸开水封罐人孔盖后，余水封罐人孔盖后，余某在既不知道罐内有某在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵在人孔处的技术员

34、赵某发现余某晕倒某发现余某晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。在罐上的马某又进入罐内救人，也晕倒在在罐上的马某又进入罐内救人，也晕倒在罐内。罐内。第第 80 页页四、风险控制策划四、风险控制策划1 1、直接原因、直接原因某公司氮气窒息事故，某公司氮气窒息事故， 3人窒息死亡人窒息死亡 卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内3 3人窒息人窒息并迅速昏迷，导致死亡。并迅速昏迷，导致死亡。2 2、间接原因、间接原因 1) 1) 合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧

35、式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位在未对罐内介质进行式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。 2) 2) 出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。救，导致事故扩大。第第 81 页页四、风险控制策划四、风险控制策划3 3、管理原因、管理原因某公司氮气窒息事故，某公司氮气窒息事故， 3人窒息死亡人窒息死亡1) 1) 临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不清。没有临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不清。没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。对现场