癌痛治疗误区李晓琳

1、 临床药学室临床药学室 李晓琳李晓琳 癌痛病因大致可分为三类癌痛病因大致可分为三类 : 1. 肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致 2. 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生药物治疗后产生 3. 非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛发症等非肿瘤因素所致的疼痛 有调查显示：有调查显示： 只有只有12.74%的患者

2、会主动报告疼痛。因为大的患者会主动报告疼痛。因为大多数患者认为多数患者认为“生病就是应该有痛生病就是应该有痛”；“医医生主要任务是给我治疗癌症生主要任务是给我治疗癌症” 44.34%的患者认为用止痛药会的患者认为用止痛药会“成瘾成瘾”，这，这也会影响他们主动报告疼痛也会影响他们主动报告疼痛 30.61%的患者不了解癌痛知识；的患者不了解癌痛知识；21.77%的患的患者知道所用止痛药药名；者知道所用止痛药药名；24.49%的患者是用的患者是用了非药物措施缓解疼痛。这意味着患者有关了非药物措施缓解疼痛。这意味着患者有关癌痛的知识是非常有限的癌痛的知识是非常有限的误区一：不到万不得以的时候不能使用误

3、区一：不到万不得以的时候不能使用阿片类止痛药阿片类止痛药 疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会步发展的机会 疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制误区二：一旦使用阿片类药物，就可能误区二：一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量阿片类药物的用量 吗啡日用药剂量在吗啡日用药剂量在3060mg3060mg时，突然停药

4、不会时，突然停药不会发生意外发生意外 长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药，最初两天减量症，应逐渐减量停药，最初两天减量2550%2550%，继后每继后每2 2天减量天减量25%25%，直至日用量减至，直至日用量减至3060mg3060mg时停药，同时观察病人的疼痛情况时停药，同时观察病人的疼痛情况误区三：误区三： 增加用药剂量意味着成瘾增加用药剂量意味着成瘾 服用阿片类药物一段时间后，患者可能需要增加服用阿片类药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生

5、了药物耐受生了药物耐受 对剂量需求的增加并不是吗啡对剂量需求的增加并不是吗啡“成瘾成瘾”的信号。的信号。随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐步减少的。以逐步减少的。误区四：误区四： 服用大剂量的阿片类药物会中服用大剂量的阿片类药物会中毒毒 WHO“WHO“三阶梯止痛三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用的基本原则强调个体化用药，阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确药，阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药，否则会导致用药剂量的不足剂量的用药，否则会导致用药剂量的不足 阿片类药物没有封顶剂量，恰当的止痛剂量是指阿片类药物没有封顶剂量，恰

6、当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。的剂量。误区五：吗啡剂量越大，说明病情越重误区五：吗啡剂量越大，说明病情越重 疼痛是一种疼痛是一种“主观主观”感受，具有显著的差异性感受，具有显著的差异性 相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同定相同 有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的目的 因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短度，更不能由此估算生存期的长短

7、误区一：不相信患者的疼痛诉说误区一：不相信患者的疼痛诉说 诊断患者是否有疼痛或者疼痛严重程度的最重要诊断患者是否有疼痛或者疼痛严重程度的最重要的依据就是患者对自身疼痛的诉说，必须强调患的依据就是患者对自身疼痛的诉说，必须强调患者本人的疼痛诉说上的者本人的疼痛诉说上的主导地位主导地位。医务人员常见误区医务人员常见误区误区二：使用非阿片类药更安全误区二：使用非阿片类药更安全 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加危险性也随之增加 对于慢性癌痛需长期应用止痛药的病

8、人，使用对于慢性癌痛需长期应用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用作用 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区三：疼痛剧烈时才用止痛药误区三：疼痛剧烈时才用止痛药及时及时、按时按时、足量足量用止痛药更安全有效，而且用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低，避免出现痛需要的止痛药强度和剂量也最低，避免出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛。觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛。 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人

9、，容易出长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛神经功能紊乱，发展为难治性疼痛误区四：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区四：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的 无痛睡眠无痛睡眠- -无

10、痛休息无痛休息- -无痛活动无痛活动误区五：用阿片药出现呕吐、镇静等不误区五：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药良反应，应立即停用阿片药 阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应 胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘 自主神经系统口干症：尿潴留、体位性低血压自主神经系统口干症：尿潴留、体位性低血压 中枢神经系统：嗜睡，认知能力下降，幻觉，呼中枢神经系统：嗜睡，认知能力下降，幻觉，呼吸抑制，痛觉过敏吸抑制，痛觉过敏 皮肤：瘙痒、多汗皮肤：瘙痒、多汗 除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性暂时性或或可耐受可耐受的的

11、 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生减轻或避免发生 积极防治不良反应，继续阿片类药镇痛治疗积极防治不良反应，继续阿片类药镇痛治疗阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需药

12、预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响代谢异常、合用精神类药物等因素的影响误区六：哌替啶是最安全有效的止痛药误区六：哌替啶是最安全有效的止痛药 WHOWHO已将哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物已将哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物 哌替啶（杜冷丁）止痛作用只有吗啡的哌替啶（杜冷丁）止痛作用只有吗啡的1/101/10 其代谢产

13、物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性在神经毒性及肾毒性 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗宜用于癌痛等慢性治疗误区七误区七：终末期癌症病人才能用最大耐终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药受剂量阿片类药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无天花板效应（指随着剂量的增加作用阿片类药无天花板效应（指随着剂量的增加作用一直增强），如果病情恶化及疼痛加剧，可通过一直增强），如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果增加剂量

14、提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解误区八：长期用阿片类止痛药不可避免会成误区八：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾瘾 规范化用药规范化用药“成瘾成瘾”风险极低（风险极低（410000)43-43-4，或有戒断症，或有戒断症状时，应缓慢减量状时，应缓慢减量误区十：用阿片类药物必然会出现抑制呼误区十：用阿片类药物必然会出现抑制呼吸吸 阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅阿片镇痛药对呼

15、吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）毒（如肾功不全） 癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：因是： 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受抑制副反应产生耐受误区十一误区十一: :神经病理性疼痛患者不能使用神经病理性疼痛患者不能使用阿片类药物治疗阿片类药物治

16、疗 阿片是治疗神经病理性疼痛的基础用药阿片是治疗神经病理性疼痛的基础用药 但因单用疗效相对不理想，建议合用辅助药物但因单用疗效相对不理想，建议合用辅助药物. . 80% 80% 左右的患者采用阿片类药物联合非阿片药物左右的患者采用阿片类药物联合非阿片药物 ( ( 如非甾体消炎止痛药和对乙酰氨基酚如非甾体消炎止痛药和对乙酰氨基酚) ) 即可取即可取得较满意的止痛效果，但仍然有得较满意的止痛效果，但仍然有 15% 15% 20% 20% 的的患者治疗效果欠佳，这部分难治性疼痛患者多数患者治疗效果欠佳，这部分难治性疼痛患者多数伴有癌性神经病理性疼痛。伴有癌性神经病理性疼痛。辅助药物能够增强阿片类药物

17、止痛效果，或产生辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待择及剂量调整，需要个体化对待常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：有：（1 1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁瑞巴林。加巴喷丁100-300mg100-300mg口服，每日口服，每日1 1次，逐次，逐步增量至步增量至300-600mg300-600mg，每日，每日3 3次，最大剂量为次，最大剂量为3600mg/d3600mg/d；普瑞巴林；普瑞巴林75-150mg75-150mg，每日，每日2-32-3次，最次，最大剂量大剂量650mg