颅脑手术的麻醉课件

颅脑手术麻醉颅脑手术麻醉1相关生理概念相关生理概念2脑代谢（CMRO2）脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20%；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑代谢率增加，脑血流与之相应增加。脑代谢（CMRO2）脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗3脑血流（CBF）脑血流占心输出量的12﹪～15﹪；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150mmHg范围时,脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。脑血流（CBF）脑血流占心输出量的12﹪～15﹪；4颅内压（ICP）颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高；正常值为70～200mmH2O。颅内压（ICP）5麻醉的影响麻醉的影响6血管活性药物血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能透过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可通过影响血压增加脑灌注压，间接使脑血流增加。血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使脑血流增加和颅内压升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对脑血流及颅内压的影响很小。血管活性药物血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺7吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑血流增加，颅内压升高；氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑8静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢有关。不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科手术麻醉少用。静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内9肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升高。非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障,对脑血流和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢。肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升10机械通气机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。机械通气机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压11低温低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复苏后的脑保护。但由于全身低温带来的生理影响，在颅脑手术中不建议常规使用。低温低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复苏后的脑保护。12颅内高压颅内高压13颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿；颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等；脑体积增加：各种原因引起的脑水肿；脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑积水；脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动、静脉畸形。颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿；14颅内高压的症状颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心呕吐和视乳头水肿。颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，呼吸停止。颅内高压的症状颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心呕吐和视乳头15颅内高压的治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性治疗。对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。颅内高压的治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措16降低颅内高压的途径

减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等。减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量。脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿。降低颅内高压的途径减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分17颅内高压的处理首先必须针对原发病因进行处理1脱水剂、利尿剂和液体限制输入；2皮质激素；3过度通气；4降低静脉压；5脑血管收缩药的应用；6低温；7减少脑脊液容量；8手术减压或手术切除颅内占位性病变。颅内高压的处理首先必须针对原发病因进行处理18脱水剂、利尿剂1.甘露醇0.25～1.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿20~40mg/次4.人体白蛋白20～40ml/次脱水剂、利尿剂1.甘露醇0.25～1.0g/kg19激素改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。地塞米松10～20mg/天氢化考的松100~200mg/天激素改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。20过度通气过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内压；脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳。过度通气过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内压；21降低静脉压通过体位：头高位、坐位。降低静脉压通过体位：头高位、坐位。22减少脑脊液脑室穿刺引流腰穿引流减少脑脊液脑室穿刺引流23脑血管收缩剂硫贲妥钠利多卡因异丙酚等。脑血管收缩剂硫贲妥钠24降温

可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1◦C，脑耗氧量降低5%。低温以35～32◦C为准，先给予冬眠药以控制机体御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降至预定温度。最适用于严重脑外伤病人，低温可增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后3小时内开始降温的疗效最好。低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增加。降温可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1◦C，脑耗25血脑屏障血脑屏障26血脑屏障血脑屏障（BloodBrainBarrier,BBB）的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过血脑屏障的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障血脑屏障（BloodBrainBarrier,27改变血脑屏障的因素颅内肿瘤可破坏血脑屏障；高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障；长时间低氧（6～12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏；类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。改变血脑屏障的因素28血脑屏障完整病人的输液水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度降低。血脑屏障完整病人的输液水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的29血脑屏障破坏病人的输液

血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体液和血液制品为宜，1L等渗盐水提高血管内容量约200ml；1L5％白蛋白提高500ml；1L羟乙基淀粉提高750ml。过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重脑损伤。血脑屏障破坏病人的输液血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体30麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备31术前评估与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。术前评估与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急32术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解33术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅34麻醉药和麻醉方法麻醉药和麻醉方法35麻醉药物选择

原则：①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物作用。麻醉药物选择原则：36麻醉药物选择---异丙酚

按2mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。麻醉药物选择---异丙酚按2mg/kg静脉注射，可使37麻醉药物选择---依托咪酯

依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。麻醉药物选择---依托咪酯依托咪酯具有脑保护作用，特别38麻醉药物选择---七氟烷

吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。麻醉药物选择---七氟烷吸入0.5～1MAC时，CBF39麻醉药物选择---琥珀胆碱

琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应。麻醉药物选择---琥珀胆碱琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱40麻醉方法选择局麻全麻1.吸入全麻2.静脉全麻3.静吸复合全麻低温麻醉控制性降压麻醉方法选择局麻41麻醉诱导和维持全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。麻醉诱导和维持全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症42术中输液原则限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定；不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%；监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜；纠正电解质紊乱。术中输液原则限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定43围手术期监测围手术期监测44围手术期监测1、无创或有创血压监测；2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血；3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合；4、呼末二氧化碳分压指导过度通气；5、体温监测是否有高热；围手术期监测1、无创或有创血压监测；45围手术期监测6、尿量判断循环状态；7、中心静脉压指导补充血容量；8、动脉血气判断酸验失衡；9、脑电图监测术中癫痫诱发；10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；围手术期监测6、尿量判断循环状态；46围手术期监测11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞；12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；13、颅内压监测可准确测得颅内压值。围手术期监测11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测47几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理48严重脑外伤手术麻醉颅脑损伤病人的特点:1．病人处于昏迷状态；2．难以询问病史及受伤经过；3．多为饱食后受伤，易产生反流误吸；4．意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积；5．外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。严重脑外伤手术麻醉颅脑损伤病人的特点:49严重脑外伤手术麻醉

麻醉注意事项：昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤；气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注意固定头部；应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿；术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。严重脑外伤手术麻醉麻醉注意事项：50后颅凹手术病情特点：小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。颅压升高，严重者可因血压，PaCO2升高和其他因素的影响而形成脑疝。术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。后颅凹手术病情特点：51可能存在的临床表现吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸；呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足。循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化，心动过缓和逸搏可能系迷走神经刺激引起；低血压可能是脑桥或髓质受压的结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压的结果。脑干网状结构受损，出现神志障碍，苏醒延迟或持续昏迷。运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性改变。枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和颈部活动受限，增加气管插管的难度可能存在的临床表现吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸；52麻醉注意事项

麻醉诱导平顺，避免呛咳、屏气等加重颅内压的因素。采用适当过度通气降低颅内压。分离肿瘤和脑干粘连时保留病人的自主呼吸，可及早判断手术操作是否涉及呼吸中枢，避免造成不可逆性损伤。心率及心律的变化除常见的原因为牵拉脑干引起，如果停止牵拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常药。诱导前应适量补充平衡盐液、胶体液或代血浆等以保证血容量充足。术后保持头位稳定，避免搬动病人时剧烈活动头颈部，否则有导致脑干移位而出现呼吸骤停意外。麻醉注意事项麻醉诱导平顺，避免呛咳、屏气等加重颅内压的因素53动脉粥样硬化性脑出血

特点：起病急剧,突然头痛、呕吐、偶尔癫痫发作，伴意识障碍；若破入脑室或侵入脑干,很快转入深昏迷,四肢瘫痪,眼球固定,针尖样瞳孔,高热,病情迅速恶化,几小时内死亡。手术目的在于清除血肿、降低颅压和解除脑疝。对出血不多、病情不重者暂不宜手术。对起病急而瞬间陷入深昏迷者,手术无价值。只有对起病之初意识障碍不重,经内科治疗有加重趋势,年纪较轻,无严重心、肺、肾病变者，应力争尽快手术。动脉粥样硬化性脑出血特点：54动脉粥样硬化性脑出血着重了解主要脏器功能及服药史。伴有高血压史，或长期服用α、β阻滞剂者，麻醉诱导应慎重用药,减少对心血管功能抑制,减少喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。术中尽量避免血压过度波动。对中枢损害、颅压较高的病人,应防止血压过度下降，因可降低颅内灌注压及脑自动调节功能。对病情较重的病人,术中应控制血压下降不低于麻醉前水平的30%。动脉粥样硬化性脑出血着重了解主要脏器功能及服药史。55脑膜瘤切除术

病情特点：瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多；有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大；静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱；颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。脑膜瘤切除术病情特点：56麻醉注意事项麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP；为维持ICP稳定，可取头高300体位，增加脑静脉血的引流，使ICP降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇0.5~2g/kg；在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。麻醉注意事项麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP；57垂体瘤手术的麻醉处理根据精神状态、症状和血浆激素水平，估计病人对麻醉用药和手术的耐受力；根据病人特有的外貌特征（如舌体肥厚、声门增厚及声门下狭窄、肢端肥大），估计气管插管的难易程度，备妥相应的插管用具；了解各种类型腺瘤本身所致的合并症，恰当评估，备妥治疗药物；垂体腺瘤手术病人对麻醉用药无特殊要求，但尽可能选用不增加循环负担的药物，用药量多数偏小。垂体瘤手术的麻醉处理根据精神状态、症状和血浆激素水平，估计病58

颅内动脉瘤的麻醉处理

避免增高动脉瘤的跨壁压(TMP)。TMP=MAP-ICP。围术期中不论MAP增高(浅麻醉,通气障碍等),还是ICP过度降低(如脑室引流、过度通气、脑过度回缩)，都将增加动脉瘤的跨壁压和壁应力,动脉瘤破裂的危险性增高；维持适当低的MAP或收缩压。由于收缩压与动脉流速呈正比,流速快可形成湍流而损害瘤壁。需施行降压维持MAP50mmHg以上。对于已存在脑血管痉挛和颅内高压的病人,MAP的低限还应适当提高,以增加安全性。颅内动脉瘤的麻醉处理避免增高动脉瘤的跨壁压(TMP)。T59颅脑手术麻醉颅脑手术麻醉60相关生理概念相关生理概念61脑代谢（CMRO2）脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20%；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑代谢率增加，脑血流与之相应增加。脑代谢（CMRO2）脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗62脑血流（CBF）脑血流占心输出量的12﹪～15﹪；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150mmHg范围时,脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。脑血流（CBF）脑血流占心输出量的12﹪～15﹪；63颅内压（ICP）颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高；正常值为70～200mmH2O。颅内压（ICP）64麻醉的影响麻醉的影响65血管活性药物血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能透过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可通过影响血压增加脑灌注压，间接使脑血流增加。血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使脑血流增加和颅内压升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对脑血流及颅内压的影响很小。血管活性药物血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺66吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑血流增加，颅内压升高；氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑67静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢有关。不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科手术麻醉少用。静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内68肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升高。非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障,对脑血流和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢。肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升69机械通气机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。机械通气机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压70低温低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复苏后的脑保护。但由于全身低温带来的生理影响，在颅脑手术中不建议常规使用。低温低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复苏后的脑保护。71颅内高压颅内高压72颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿；颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等；脑体积增加：各种原因引起的脑水肿；脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑积水；脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动、静脉畸形。颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿；73颅内高压的症状颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心呕吐和视乳头水肿。颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，呼吸停止。颅内高压的症状颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心呕吐和视乳头74颅内高压的治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性治疗。对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。颅内高压的治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措75降低颅内高压的途径

减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等。减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量。脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿。降低颅内高压的途径减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分76颅内高压的处理首先必须针对原发病因进行处理1脱水剂、利尿剂和液体限制输入；2皮质激素；3过度通气；4降低静脉压；5脑血管收缩药的应用；6低温；7减少脑脊液容量；8手术减压或手术切除颅内占位性病变。颅内高压的处理首先必须针对原发病因进行处理77脱水剂、利尿剂1.甘露醇0.25～1.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿20~40mg/次4.人体白蛋白20～40ml/次脱水剂、利尿剂1.甘露醇0.25～1.0g/kg78激素改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。地塞米松10～20mg/天氢化考的松100~200mg/天激素改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。79过度通气过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内压；脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳。过度通气过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内压；80降低静脉压通过体位：头高位、坐位。降低静脉压通过体位：头高位、坐位。81减少脑脊液脑室穿刺引流腰穿引流减少脑脊液脑室穿刺引流82脑血管收缩剂硫贲妥钠利多卡因异丙酚等。脑血管收缩剂硫贲妥钠83降温

可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1◦C，脑耗氧量降低5%。低温以35～32◦C为准，先给予冬眠药以控制机体御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降至预定温度。最适用于严重脑外伤病人，低温可增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后3小时内开始降温的疗效最好。低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增加。降温可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1◦C，脑耗84血脑屏障血脑屏障85血脑屏障血脑屏障（BloodBrainBarrier,BBB）的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过血脑屏障的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障血脑屏障（BloodBrainBarrier,86改变血脑屏障的因素颅内肿瘤可破坏血脑屏障；高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障；长时间低氧（6～12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏；类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。改变血脑屏障的因素87血脑屏障完整病人的输液水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度降低。血脑屏障完整病人的输液水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的88血脑屏障破坏病人的输液

血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体液和血液制品为宜，1L等渗盐水提高血管内容量约200ml；1L5％白蛋白提高500ml；1L羟乙基淀粉提高750ml。过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重脑损伤。血脑屏障破坏病人的输液血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体89麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备90术前评估与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。术前评估与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急91术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解92术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅93麻醉药和麻醉方法麻醉药和麻醉方法94麻醉药物选择

原则：①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物作用。麻醉药物选择原则：95麻醉药物选择---异丙酚

按2mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。麻醉药物选择---异丙酚按2mg/kg静脉注射，可使96麻醉药物选择---依托咪酯

依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。麻醉药物选择---依托咪酯依托咪酯具有脑保护作用，特别97麻醉药物选择---七氟烷

吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。麻醉药物选择---七氟烷吸入0.5～1MAC时，CBF98麻醉药物选择---琥珀胆碱

琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应。麻醉药物选择---琥珀胆碱琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱99麻醉方法选择局麻全麻1.吸入全麻2.静脉全麻3.静吸复合全麻低温麻醉控制性降压麻醉方法选择局麻100麻醉诱导和维持全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。麻醉诱导和维持全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症101术中输液原则限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定；不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%；监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜；纠正电解质紊乱。术中输液原则限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定102围手术期监测围手术期监测103围手术期监测1、无创或有创血压监测；2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血；3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合；4、呼末二氧化碳分压指导过度通气；5、体温监测是否有高热；围手术期监测1、无创或有创血压监测；104围手术期监测6、尿量判断循环状态；7、中心静脉压指导补充血容量；8、动脉血气判断酸验失衡；9、脑电图监测术中癫痫诱发；10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；围手术期监测6、尿量判断循环状态；105围手术期监测11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞；12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；13、颅内压监测可准确测得颅内压值。围手术期监测11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测106几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理107严重脑外伤手术麻醉颅脑损伤病人的特点:1．病人处于昏迷状态；2．难以询问病史及受伤经过；3．多为饱食后受伤，易产生反流误吸；4．意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积；5．外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。严重脑外伤手术麻醉颅脑损伤病人的特点:108严重脑外伤手术麻醉

麻醉注意事项：昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤；气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注意固定头部；应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿；术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。严重脑外伤手术麻醉麻醉注意事项：109后颅凹手术病情特点：小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。颅压升高，严重者可因血压，PaCO2升高和其他因素的影响而形成脑疝。术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。后颅凹手术病情特点：110可能存在的临床表现吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸；呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足。循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化，心动过缓和逸搏可能系迷走神经刺激引起；低血压可能是脑桥或髓质受压的结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压的结果。脑干网状结构受损，出现神志障碍，苏醒延迟或持续昏迷。运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性改变。枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和颈部活