脑梗死护理诊断

1、 脑梗死脑梗死 护理诊断及护理措施 厦门市第二医院神经科 林淑惠 护理诊断1.躯体移动障碍2.吞咽障碍3.语言沟通障碍4.焦虑1.躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关措施( 1 ) 生活护理: 保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。协助定时翻身、排背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水摖拭12次，促进肢体血液循环，增进睡眠。注意口腔卫生，保持口腔清洁。协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人的基本生活需要。（ 2 ） 运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏；走廊、厕所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛；呼叫器

2、和经常使用的物品应置于床头随手可及处；上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者，选用三角手仗等合适的辅助工具，并有人陪护，防止受伤。教学内容概念概念分类分类脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞（腔隙性脑梗塞）腔隙性脑梗塞）（脑分水岭梗塞）脑分水岭梗塞）概 念脑梗死（脑梗死（cerebral infarction CI）系各种原因导致脑动系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。脑软化而出现相应神经功能缺损。脑血栓形成一、概念八、护理评估一、概念八、护理评估二、病因和发病机

3、制九、常用护理诊断二、病因和发病机制九、常用护理诊断三、病理和病理生理十、护理目标三、病理和病理生理十、护理目标四、临床表现十一、护理措施四、临床表现十一、护理措施五、实验室及辅助检查十二、护理评价五、实验室及辅助检查十二、护理评价六、诊断要点十三、其他护理诊六、诊断要点十三、其他护理诊断断七、治疗要点十四、保健指导七、治疗要点十四、保健指导一、概念脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）即动脉血栓性脑梗死。即动脉血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形上形成血栓，造成该动脉供血区血

4、流中断，局成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组部组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症经症状和体征。状和体征。二、病因与发病机制发病机制发病机制粥样斑块脱落粥样斑块脱落管壁溃疡管壁溃疡plt粘附粘附血血栓栓 促促进进管腔狭窄管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水血压下降、血流缓慢、脱水三、病理与病理生理病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（16h）急性期（急性期（624h）坏死期（坏死期（2448h）软化期（软化期（3d3W ）恢复期（恢复期（34W后）后）三、病理与病理生理病理生理病理生理 缺血半影区（半暗带缺血半影区（半暗带: : IP

5、IP）：）：梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区。灌注区。治疗时间窗治疗时间窗：卒中发生后最有效的治疗时间（卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）。之内）。四、临床表现临床特点临床特点多见于多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血岁以上有动脉粥样硬化、高血压、压、糖尿病者；糖尿病者；安静或休息状态发病，部分有前驱症状安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢（肢体麻木、无力等）；体麻木、无力等）；起病缓慢，症状在数小时到起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰；天达高峰；多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。四、临床表现临床类型临床类型 完

6、全型卒中（完全型卒中（complete stroke）；）；进展型卒中（进展型卒中（progressive stroke）；）；缓慢进展型卒中；缓慢进展型卒中；大块梗死型卒中（大面积梗死）；大块梗死型卒中（大面积梗死）；可逆性缺血性神经功能缺失。可逆性缺血性神经功能缺失。 四、临床表现特特别别提提示示因梗死部位不同表现亦异因梗死部位不同表现亦异最常见表现为：最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍失语、偏瘫、偏身感觉障碍五、实验室及其他检查头颅头颅CT2448h后后出现低密度影像。出现低密度影像。 脑血管造影脑血管造影显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 血生

7、化血生化血糖、血脂、血流变等。血糖、血脂、血流变等。 脑血栓形成所致低密度影像五、实验室及其他检查脑脊液脑脊液非必检项目。非必检项目。外观正常或血性（出血性梗死）。外观正常或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）压力正常或增高（大面积梗死）。六、诊断要点50岁以上岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史安静状态下发病安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状局灶定位症状而无全脑症状头颅头颅CT呈低密度影像呈低密度影像七、治疗要点急性期溶栓急性期溶栓时间：时间：发病后发病后6h以内。以内。药物：药物：尿激酶、链激酶、尿激酶、链激酶、t-PA。 年龄年龄 7

8、5岁；无明显意识障碍；发病岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫痪肢体肌力瘫痪肢体肌力220mmHg）：）：卡托普利维持血压于卡托普利维持血压于180100mmHg。低血压：低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。生脉饮、参脉注射液等适当升血压。七、治疗要点急性期控制脑水肿急性期控制脑水肿脑水肿高峰期为病后脑水肿高峰期为病后4848h h5d5d。20甘露醇、甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。复方甘油、速尿、白蛋白。重者予重者予20甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松10mg静脉点滴。静脉点滴。七、治疗要点急性期改善微循环急性期改善微循环低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝肝素、华法令

9、。肝素、华法令。应严格掌握适应症，以防出血应严格掌握适应症，以防出血七、治疗要点急性期血管扩张剂急性期血管扩张剂应用时间：应用时间：发病以后发病以后24h内或内或2w以后。以后。常用药物：常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。灵。引起问题：引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。加重脑水肿；降低病变区血流量。七、治疗要点急性期高压氧急性期高压氧促进侧支循环形成；促进侧支循环形成；“反盗血反盗血”；增强脑；增强脑组织有组织有氧代谢。氧代谢。急性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双嘧达肠溶阿司匹林、双嘧达莫。莫。七、治疗要点急性期脑代谢活

10、化剂和中药急性期脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱、胞二磷胆碱、脑活素、脑活素、心脑通、都可喜心脑通、都可喜等。等。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。急性期手术急性期手术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及术及开颅减压术等。开颅减压术等。七、治疗要点恢复期恢复期促进康复：促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。预防性用药：预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。 八、护理评估病史病史病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。素。

11、身体评估身体评估生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、力、语言功能等。语言功能等。辅助检查辅助检查血糖、血脂、血流变、头颅血糖、血脂、血流变、头颅CT等。等。九、常用护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍与神经细胞损害有关。与神经细胞损害有关。吞咽障碍吞咽障碍与肢体瘫痪和认知障碍有关。与肢体瘫痪和认知障碍有关。语言沟通障碍语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。与语言中枢功能受损有关。十、护理目标病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状

12、态佳状态十、护理目标病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态佳状态十三、其他护理诊断焦虑焦虑与担心疾病预后等有关。与担心疾病预后等有关。有废用综合征的危险有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关。与肢体瘫痪致长期卧床有关。知识缺乏知识缺乏缺乏疾病的相关知识。缺乏疾病的相关知识。十四、保健指导积极治疗原发病积极治疗原发病控制高危因素控制高危因素调节饮食调节饮食缓慢缓慢变换体位变换体位适度体育活动适度体育活动康复治疗知识和自我护理的方法康复治疗知识和自我护理的方法

13、 脑栓塞一、概 念脑栓塞（脑栓塞（crerbral embolism）各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称栓塞性脑梗死（又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占），占脑梗死的脑梗死的15。二、病因心源性（最常见心源性（最常见: 60: 607575）风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。心内膜炎及心肌梗死。非心源性非心源性粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌

14、栓、癌栓。粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。来源不明来源不明约约30脑栓塞不能确定病因。脑栓塞不能确定病因。 三、病 理与脑血栓形成基本相同但具有以下特点与脑血栓形成基本相同但具有以下特点梗死为多灶性且可并发脑炎和脑梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；脓肿；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 合并出血性梗死的机率高（合并出血性梗死的机率高（30左右）。左右）。 四、临床表现见于各年龄组见于各年龄组多于活动中发病且常无前驱症状多于活动中发病且常无前驱症状起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰起病

15、急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍多有原发病的表现多有原发病的表现五、辅助检查头颅头颅CT栓塞后栓塞后2448h出现低密度影像。出现低密度影像。脑脊液脑脊液压力正常或增高（大面积）；外观正常或血压力正常或增高（大面积）；外观正常或血性（出血性）。性（出血性）。心电图心电图原发病的相关表现。原发病的相关表现。六、诊断要点突发偏瘫突发偏瘫一过性意识障碍一过性意识障碍其他部位栓塞史其他部位栓塞史心脏病史心脏病史七、治疗要点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 及早溶栓并严格掌握适应症；及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞感染性栓塞禁禁行溶栓或抗凝；行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治长期抗凝或抗血小板聚集治疗疗 ；5NaHCO3或或10酒精静点溶解脂肪；酒