副主任护师职称评定报告

1、肺癌的介入治疗护理病案分析患 者： 刘 *科 室：肿瘤微创介入科病案号： H18*一、病例介绍：主诉： 确诊肺癌 2 周，间断咯血7 天。现病史： 患者男 50岁于 2 周前，体检发现肺占位，前往上海胸科医院行支气管镜取病理，明确诊断为“小细胞肺癌” ，并未接受系统治疗。 7 天前， 无明显诱因出现咯血， 呈鲜红色， 在家自行服用 “云南白药”等药物治疗，症状无明显好转，为求系统治疗前来我院，门诊以 “肺癌” 收入院。 自发病以来， 患者体重消瘦 5 公斤， 饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常。既往史： 支扩病史 20 余年；心律失常- 阵发性房颤病史2 年，间断口服“倍他乐克”治疗；否认高血压、糖

2、尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史。专科查体： 步入病室， 发育正常， 营养中等， 神清语利。 贫血貌，面色、眼睑、指甲苍白。浅表淋巴结未触及肿大，双肺可闻及散在湿啰音，心音有力，律齐，无杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 11.3X 109/L, RBC 3.0X 1012/L。肺CT:左肺中心型肺癌；左肺中叶支气管扩张；双肺纹理增强；纵膈淋巴结增大，考虑转移。病理：小细胞肺癌（ 左肺 ） 。临床诊断： 1. 左肺癌T1N1M，0 2.纵膈淋巴结转移瘤， 3. 支气管 扩张， 4. 肺感染。治疗经过： 入院后完善相关检查，心电图、肝功、肾功、凝血功能、

3、传染病四项均正常；于次日在DSA引导下行经皮穿刺支气管动脉化疗栓塞术。 术后辅助以抗感染、 止吐、 保肝、 护胃等对症支持治疗。患者于术后十日复查胸部CT较前有所好转，患者咳嗽咯血症状较前明显减轻，出院回家休养。二、护理评估（1） 、术前评估:1. 了解患者的一般情况，如一般资料，家族史，既往史。2. 了解疾病的性质、发展程度和耐受情况 ，如主要症状，全身表现，辅助检查。3. 心理社会评估。（2） 、术后评估：1 术中情况：术中用药、输液情况、插管、并发症及抢救情况等。2 术后情况：生命体征，穿刺处变化。3 心理认知情况：病人和家属意见，对介入治疗术后健康教育的了解和掌握程度及心理变化情况。4

4、 康复状况：有无并发症，评估疾病的预后。三、护理诊断/ 问题1焦虑 / 恐惧 病情重，对介入治疗术不了解，担心预后。2低效性呼吸形态肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低和肺动静脉瘘导致的血氧不饱和等有关。3窒息的危险大量咯血4营养失调高代谢状态、机体摄入减少、呼吸障碍、消耗增加。5疼痛肿瘤侵及神经、肿瘤压迫、介入治疗栓塞。6知识缺乏疾病防治知识，介入治疗术的目的及注意事项。7潜在并发症穿刺部位、血栓形成或栓塞、异位栓塞、栓塞综合征、截瘫、肋间皮肤坏死、支气管大面积坏死引起大出血、局部肺梗死、化疗药副作用等。四、预期目标1病人的焦虑、恐惧程度减轻，能正确面对疾病，主动参与

5、治疗与护理。2病人维持正常的呼吸型态。3病人不发生窒息，或发生窒息后能及时清除血块，解除窒息。4病人的营养失调状况得到改善。5病人的疼痛缓解，舒适感增加。6病人对疾病的有关知识、介入治疗方法、目的有所了解，对介入治疗后的注意事项能复述。7病人的并发症得到及时发现、控制或无并发症发生。五、护理措施：（一）术前护理：1. 减轻焦虑：理解同情患者的感受，耐心倾听患者的诉说，对患者提出的问题，应给予明确、有效、积极的解释。向病人介绍手术的目的、方法、大致过程、配合要点及注意事项，可能发生的并发症。说明介入手术的重要性、 优越性和安全性。 动员亲属给病人以心理和经济方面的全力支持。2. 改善肺泡的通气与

6、换气功能 戒烟， 吸烟妨碍纤毛的活动和清洁功能，不利于痰液排出。3. 维持呼吸道通畅 鼓励病人进行有效咳嗽， 轻拍患者背部协助排痰，超声雾化。4. 咯血的护理给予吸氧，静脉滴注止血药物。取半坐卧位，减少疲劳，并有利于呼吸 。大咯血时给予头低脚高俯卧位，及时清除口腔内的血块，改善通气，以防窒息 。关心体贴病人，减轻恐惧，必要时给予镇静剂 。做好气管插管、气管切开等抢救准备。咯血不止不宜搬动病人。5. 改善营养状况给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食 ，保持口腔清洁。6. 增进食欲 必要时静脉输注营养药物 。（二）术后护理：1. 体位护理 患者需卧床休息 24 小时 穿刺侧肢体平伸制动12小

7、时， 12 小时后可在床上轻微活动， 24 小时后可下床活动，下床后应避免下蹲、 增加腹压的动作。 肢体制动期间， 指导病人在床上翻身，以减轻病人不适。2. 严密观察生命体征术后46小时严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命征稳定。3. 穿刺部位观察与护理 穿刺处绷带加压包扎24 小时或砂袋压迫 6 小时。观察穿刺部位有无渗血、出血，有无血肿形成。有出血应立即用双手压迫并通知医生进行处理。4. 下肢血液循环的检测 警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生，观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肌力及足背动脉搏动情况，是否出现皮肤颜色苍白、皮温下降、感觉异常、肌力减退及足背动脉搏动消失等现象， 遵医嘱使用血

8、管扩张剂及神经营养药物， 并配和物理治疗。5. 并发症的观察与护理：5.1 脊髓损伤护理最严重并发症，肺性骨关节病密切观察患者双下肢体的运动、感觉、 肌力及有无尿潴留的发生。使用血管扩张剂，应用地塞米松或甘露醇脱水治疗，中医针刺治疗。5.2 栓塞后综合征 支气管动脉栓塞化疗术治疗后常见的并发症。应用敏感抗生素及退热药，嘱病人注意休息，给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食。作好病人的心理护理，减轻焦虑 。5.3 肋间皮肤坏死和支气管大面积坏死注意观察患者有无咳嗽、咽下疼痛、胸痛、咯血、肋间痛及胸部皮肤有无感觉异常、皮温及颜色的改变，出现问题及时报告医生，遵医嘱应用扩血管药物。咯血者

9、遵医嘱应用止血药和血管加压素 ，做好护理咽下疼痛者宜进软食和流质5.4 误栓 脑栓塞最常见， 发生率约 10 注意观察病人有无脑栓塞的症状 ：失语、偏瘫等。出现问题及时报告医生溶栓，必要时手术取出栓子。5.5 化疗药的副作用 胃肠道反应，表现为口干、食欲不振、恶心、呕吐 。六、护理评价：1. 患者无恐惧焦虑心理， 能正确面对疾病， 主动参与治疗与护理。2. 患者可以维持正常呼吸型态。3. 患者未发生窒息。4. 患者营养失调状态好转。5. 患者疼痛感缓解，舒适感增加。6. 患者了解有关的疾病知识、介入治疗方法、目的，对介入治疗后的注意事项能复述。7. 患者无并发症出现。七、健康教育 ：1. 积极治疗原发病。2. 饮食护理： 鼓励病人进食高热量、 高蛋白、 高维生素、 易消化、低盐饮食、