型糖尿病诊治

1、会计学1型糖尿病诊治型糖尿病诊治糖尿病在全球快速流行糖尿病在全球快速流行徐瑜,毕宇芳,王卫庆,等.中国成人糖尿病流行与控制现状2010年中国慢病监测暨糖尿病专题调查报告解读J.中华内分泌代谢杂志,2014,30(3):184-186.A1C6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to theDCCT assay.*ORFPG126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no ca

2、loric intake for at least 8 h.*ORTwo-hour PG 200 mg/dL (11.1 mmol/L)during an OGTT. The test should be performed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.*ORIn a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemi

3、c crisis, a random plasma glucose 200 mg/dL(11.1 mmol/L).*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testingAmerican Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes- 2014. Diabetes Care, 2014, 37(Sup1): s14-s80.孤立性孤立性IGT诊断标准诊断标准FPG 110 mg/dL(6.1mmol

4、/L)110 mg/dL(6.1mmol/L) OGTTOGTT试验中，试验中， 2h PG 140 mg/dl (7.8mmol/L)2h PG 140 mg/dl (7.8mmol/L) 200 mg/dl (11.1mmol/L)200 mg/dl (11.1mmol/L)孤立性孤立性IFG诊断标准诊断标准FPG110 mg/dl (6.1mmol/L)110 mg/dl (6.1mmol/L) 126 mg/dl (7.0mmol/L)126 mg/dl (7.0mmol/L) OGTT OGTT试验中试验中 2h PG 140 mg/dl(7.8mmol/L)2h PG 140 mg

5、/dl(7.8mmol/L) 20032003年年1111月美国糖尿病学会月美国糖尿病学会(ADA)(ADA)专家委员会建议将专家委员会建议将IFGIFG的界限值修订为的界限值修订为5.6-6.9 mmol/L5.6-6.9 mmol/LIFGIGT诊断标准诊断标准FPG110 mg/dL(6.1mmol/L)110 mg/dL(6.1mmol/L) 126 mg/dL(7.0mmol/L)126 mg/dL(7.0mmol/L)OGTTOGTT试验中，试验中， 2h PG 140 mg/dl (7.8mmol/L)2h PG 140 mg/dl (7.8mmol/L) 200 mg/dl (

6、11.1mmol/L)200 mg/dl (11.1mmol/L)20132013年年ADAADA把把HbA1CHbA1C在在5.7%-6.4%5.7%-6.4%之间也纳入糖尿病前期之间也纳入糖尿病前期糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）糖尿病IFGIGT空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)(mg/dl)75g OGTT275g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mg/dl)(mg/dl)126126110110140140200200正常糖耐量正常糖耐量IFGIFGIGR=IFG、IGT、IFG+IGTq 第一时相：快速分泌相q细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰

7、,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌q 第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 10 20 30 40 时间时间( (分钟分钟) )血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmol pmol/LADA. Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1): s11-s61ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63测血糖时间测血糖时间血浆葡萄糖值血浆葡萄糖值 mmo

8、l/L (mg/dl)ADA (2010年年) 100g OGTTADA (2011/2012年年/2013) 75g OGTT空腹空腹5.3 mmol/L (95 mg/dl)5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h10.0 mmol/L (180 mg/dl)10 mmol/L (180 mg/dl)2h8.6 mmol/L (155 mg/dl)8.5 mmol/L (153 mg/dl)3h7.8 mmol/L (140 mg/dl)- 2项达到或超过上述标准项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法筛查、诊断两步法 其中任意一点血糖值异常即可诊其中任意一点血糖值异常即可诊断为断为G

9、DM 不需做不需做50g GCTCarpenter/Coustan标准是将NDDG标准中测定血糖值的Somogyi-Nelson法改为更准确的葡萄糖氧化酶法，而葡萄糖氧化酶法是国内外普遍采用的血糖检测方法。 “一步法”和“两步法”两种诊断方法之间尚无充分证据表明优劣之分，具体应该选择哪种方法也没有明确的临床证据支持。 2014ADA邓子玄,周健,贾伟平,等.2014年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读J.中国医学前沿杂志（电子版）,2014,(1):66-73. 20142014年年ADAADA指南：妊娠期糖尿病的产前筛查指南：妊娠期糖尿病的产前筛查对于有糖尿病风险因素者，首次产前检

10、查时应筛查未对于有糖尿病风险因素者，首次产前检查时应筛查未诊断的诊断的2型糖尿病，采用标准的糖尿病诊断标准。型糖尿病，采用标准的糖尿病诊断标准。筛筛查孕前是否患有未被诊断出的糖尿病查孕前是否患有未被诊断出的糖尿病在孕在孕2428周筛查妊娠期糖尿病周筛查妊娠期糖尿病 (GDM)如果如果正常正常与葡萄糖结合的血红蛋白与葡萄糖结合的血红蛋白血红蛋白总数血红蛋白总数葡萄糖激酶葡萄糖激酶葡萄糖葡萄糖G-6-P葡萄糖葡萄糖代谢代谢信号信号分泌颗粒分泌颗粒ATPADP葡萄糖刺激胰岛素释放的反应葡萄糖刺激胰岛素释放的反应钙内流钙内流去极化去极化钙内流钙内流K+ATP葡萄糖转葡萄糖转运蛋白运蛋白-2-2胰岛素分

11、泌胰岛素分泌颗粒转位颗粒转位（3 3）胞泌作用，释放入血）胞泌作用，释放入血液；基础分泌量：液；基础分泌量：24U24U，进，进餐刺激：餐刺激：24U24U（2 2）CaCa2 2+ +增加微增加微管微丝活动，加速管微丝活动，加速 细胞颗粒的移动细胞颗粒的移动（1 1） 细胞的胰细胞的胰岛素分泌主要是岛素分泌主要是由葡萄糖介导由葡萄糖介导ATPATP依赖性依赖性K+K+通道关闭通道关闭1 潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.52. Adapted from Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502胰岛素分泌胰岛素分泌口

12、服葡萄糖口服葡萄糖 正常胰岛素分泌模式正常胰岛素分泌模式30至至60分分钟钟胰胰岛岛素分泌高素分泌高峰峰高分泌延迟高分泌延迟IGT环境因素环境因素: 缺乏锻炼缺乏锻炼,饮食过度饮食过度细胞内胰岛素抵抗增加细胞内胰岛素抵抗增加糖毒性糖毒性 通过餐后高血糖诊断糖尿病通过餐后高血糖诊断糖尿病细胞内胰岛素抵抗增加细胞内胰岛素抵抗增加分泌延迟分泌延迟- -细胞衰竭细胞衰竭低反应低反应餐后高血糖餐后高血糖糖毒性糖毒性 空腹高血糖空腹高血糖口服葡萄口服葡萄糖糖 口服葡萄口服葡萄糖糖 胰岛素分泌的正常模式与异常模式时间 8006am10am2pm6pm10pm2am6am7006005004003002001

13、00 健康对照(n=14) 2型糖尿病患者(n=16)胰岛素分泌速率胰岛素分泌速率(pmol/min)慢性高血糖症高胰岛素血症只作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭高胰岛素血症体重增加只作用于胰岛素抵抗 餐后高血糖胰岛素抵抗胰岛素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier, Paris (1995)DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998)在在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵抗空腹血糖胰岛素分泌胰岛素抵抗细

14、胞功能障碍胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病胰岛素1相分泌缺失餐后高血糖胰岛细胞功能衰退空腹、餐后高血糖对葡萄糖处理失调，以及神经递质功能紊乱。（一）胰岛素促泌剂（一）胰岛素促泌剂 1 1）磺脲类：优降糖、达美康、瑞易宁和新一）磺脲类：优降糖、达美康、瑞易宁和新一代的磺脲药格列美脲。代的磺脲药格列美脲。 2 2）RepaglinideRepaglinide诺和龙诺和龙 （称为速效进餐后血（称为速效进餐后血糖调节剂）。糖调节剂）。 3 3）Nateglinide:Nateglinide: （二）胰岛素增敏剂 1）二甲双胍 2）噻唑烷二酮类：曲格列

15、酮、罗格列酮、吡格列酮 3）二甲双胍+罗格列酮：文达敏 （三）-葡萄糖苷抑制剂 1）阿卡波糖 2）伏格力波糖（voglibose)（四）胰岛素 1）猪胰岛素 2）牛胰岛素 3）人工基因胰岛素（五）胰岛素类似物 1）速效类似物:赖脯胰岛素（Lispro insulin) 门冬胰岛素（aspart insulin） 2) 预混胰岛素类似物-诺和锐30 30%门冬胰岛素+ 70%精蛋白结合结晶门冬胰岛素 3) 长效类似物:地特胰岛素（甘精胰岛素（Glaargine insulin)（六）肠促激素胰高血糖素样肽-1类似物(GLP-1类似物)：利那鲁肽、艾塞那肽（七）DPP-IV（二肽酰酶-4）抑制剂

16、维格列汀（Vildagliptin）50mgx14 、西格列汀（Sitagliptin）100mgx14、 沙格列汀（Saxagliptin）5mgx7、阿格利汀（Alogliptin）25mgx14、利格 列汀（Linsgliptin）5mgx7（八）2型钠葡萄糖转运子抑制剂达格列净（SGLT-2抑制剂-dapagliflozin） 葡萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物胃胃-糖苷酶抑制剂磺尿类和苯甲酸衍生物双胍类Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1

17、 (Suppl 1):S32S40.噻唑烷二酮噻唑烷二酮口服抗糖尿病药物的主要作用位点 脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道。脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道。 钾离子外流受阻，细胞去极化。钾离子外流受阻，细胞去极化。 钙离子内流。钙离子内流。 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至胞膜，并释放胰岛素。钙离子刺激胰岛素颗粒移动至胞膜，并释放胰岛素。细胞排颗粒作用磺脲类 药物葡萄糖葡萄糖三羧酸循环或无氧酵解去极化葡萄糖激酶6-磷酸葡萄糖ATPK+K+通道关闭磺脲类药物的受体去极化胰岛素K+颗粒转位胰岛素Ca+通道开放ATP敏感的K+通道关闭GLU-2+-第一代磺脲类第一代磺脲类 甲磺丁脲（甲磺丁脲（To

18、lbutamide)Tolbutamide) 氯磺丙脲（氯磺丙脲（Chlorpropamide)Chlorpropamide)第二代磺脲类第二代磺脲类 格列苯脲（格列苯脲（Glibenclamide)Glibenclamide) 格列齐特（格列齐特（Gliclazide)Gliclazide) 格列吡嗪（格列吡嗪（Glipizide)Glipizide) 格列哇酮（格列哇酮（Gliquidone)Gliquidone) n上述患者禁用或慎用n四、受体阻滞剂、交感神经阻滞剂，是升糖激素的拮抗剂。 ( (一一) ) 双胍类双胍类 双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取控制血

19、糖胰腺胰腺肝脏肝脏肌肉肌肉 (二)噻唑烷二酮类 该受体属核受体，有三种亚型。这类药物对胰岛素分泌没有影响，因而适用于胰岛素抵抗为主的2型DM。代表药物为罗格列酮(risoglitazone)、吡格列酮(piogliatazone)等。 胰岛素分泌减少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取控制血糖胰腺胰腺肝脏肝脏肌肉肌肉糖十二指肠空肠空肠回回肠肠大肠大肠时间时间快速地消化吸收快速地消化吸收血糖血糖饭后急骤的饭后急骤的血糖升高血糖升高正常糖吸收的模式作用机理（一）碳水化合物先经过唾液、胰液淀粉酶分解为寡糖，然后在小肠黏膜细胞刷状缘经糖苷酶分解为单糖经小肠上段上皮细胞吸收入血。阿卡波糖寡糖小肠细胞-葡萄糖苷

20、酶糖十二指肠空肠空肠回回肠肠大肠大肠未吸收的糖未吸收的糖由于肠内糖类的分解由于肠内糖类的分解*产生二氧化碳气体产生二氧化碳气体*产生氧气产生氧气*产生有机酸产生有机酸-PH降低降低渗透压增高渗透压增高-水分潴留水分潴留排气、腹部膨胀、腹泻时间时间糖吸收障碍的模式糖吸收障碍的模式2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）功能不全n视网膜病变、周围神经病变、临床蛋白尿期病人短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2

21、 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵R中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵 N预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最

22、大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类 短效诺和灵R 黄色 中

23、效诺和灵N 绿色 预混诺和灵30R 红棕色 预混诺和灵50R 灰色ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐常规人胰岛素速效胰岛素类似物的迅速解离胰岛素类似物Aspart，Lispro峰值时间=80120 分峰值时间=4050 分毛细血管壁皮下组织诺和锐中性可溶性人胰岛素起效时间10-20

24、分钟30分钟达峰时间40分钟1-3小时作用持续时间3-5小时8小时诺和锐与人胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度诺和锐常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）吸收较慢起效慢及作用时间长 餐后高血糖餐后高血糖注射时间不方便注射时间不方便低血糖危险增加生理胰岛素曲线可溶人胰岛素人胰岛素30R-生理性胰岛素分泌曲线:基础胰岛素分泌餐时相关的峰值-可溶性人胰岛素缺乏正常胰岛素的峰值-人胰岛素30R不能满足正常胰岛素的需要 -中效胰岛素可以提供基础的胰岛素NPH门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平诺和锐30-

25、更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素诺和锐30Jacobsen L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403*p 12080mmHg14080mmHg生活方式治疗立即起始药物治疗，并及时调整用量使血压达标；至少包括一种ACEI或ARB类药物；血压达标通常需要多药治疗(两种或多种药物用至最大剂量)；如ACEI、ARB或利尿剂被使用，应监测血肌酐估计eGFR和血钾。超重者需减轻体重，低钠、限制饮酒等DASH饮食，增加体力活动。1997年美国的一项大型高血压防治计划（年美国的一项大型高血压防治计划（Dietary Appro

26、aches to Stop Hypertension；DASH合理膳食超重和肥胖者减轻体重增加 体力 活动减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇摄人，增加n-3脂肪酸、粘性纤维和植物甾烷醇甾醇摄入生活方式干预他汀类药物所有患者临床CVD无CVD，但大于40岁且存在一项或多项其他CVD风险因素无临床CVD，40岁以下，单纯生活方式干预LDL-C仍高于2.6mmol/L或 存 在 多 个CVD风险因素指标指标目标目标说明说明糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0%多数非妊娠成人多数非妊娠成人6.5%或更低或更低糖尿病病程短、预期寿命长和无严重糖尿病病程短、预期寿命长和无严重CVD的患者的患者8%或更高或更高有严重

27、低血糖史，预期寿命有限，严重微血管或有严重低血糖史，预期寿命有限，严重微血管或大血管并发症，多种伴随疾病，糖尿病病程较长大血管并发症，多种伴随疾病，糖尿病病程较长且经积极治疗血糖仍无法控制且经积极治疗血糖仍无法控制收缩压收缩压140mmHg糖尿病伴高血压患者糖尿病伴高血压患者130mmHg在患者可承受的前提下，对于年轻患者等人群在患者可承受的前提下，对于年轻患者等人群舒张压舒张压80mmHg糖尿病患者糖尿病患者LDL-C2.6mmol/L无临床无临床CVD个体（或较基线下降个体（或较基线下降30-40%）1.8mmol/L有临床有临床CVD个体（或较基线下降个体（或较基线下降30-40%）TG

28、1.0mmol/L男性男性1.3mmol/L女性女性邓子玄,周健,贾伟平,等.2014年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读J.中国医学前沿杂志（电子版）,2014,(1):66-73. 。饮 食糖尿病教育与支持糖尿病教育与支持糖尿病监测糖尿病监测社会心理学评估与护理手术治疗UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837853.UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:12491258.Bretzel RG, Voigt K & Schatz H. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106:369372. 在饮食控制、运动治疗和二甲双胍稳定剂量的治疗基础上，联合使用津力达颗粒可使2型糖尿病患者的糖化血红蛋白得到更好地控制，津力达颗粒组在降低腰围，对于减缓并发症方面均有潜在的治疗优势。胰岛素抵抗细胞功能障