胆囊疾病的超声诊断

1、解剖概要解剖概要一、胆囊一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约长约712，宽，宽34，前后径约，前后径约3 容量容量3550 胆囊分：胆囊底胆囊分：胆囊底 胆囊体胆囊体 胆囊颈胆囊颈 二、胆管二、胆管 肝内胆管（毛细血管胆管、小叶间胆肝内胆管（毛细血管胆管、小叶间胆 管、左右肝管）管、左右肝管） 肝外胆管（肝总管、胆总管）肝外胆管（肝总管、胆总管） 肝外胆管肝外胆管 肝总管：长约肝总管：长约34，直径，直径0.40.6 胆总管：长约胆总管：长约48,直径约直径约0.50.8， 管壁厚管壁厚23 分段：十二指肠上段分段：十二指肠上段 十二指肠后段

2、十二指肠后段 十二指肠下段（胰腺段）：较窄，结石容十二指肠下段（胰腺段）：较窄，结石容易停留易停留 十二指肠壁内段：于乏特壶腹处与胰管汇十二指肠壁内段：于乏特壶腹处与胰管汇合合超声检查方法：超声检查方法：仪器选择：一般选用凸阵探头仪器选择：一般选用凸阵探头 频率为频率为3.0或或3.5 肥胖者用肥胖者用2.5病人准备：病人准备：检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物检查前，禁食8小时，若有胃肠造影或内窥镜检查，应先行超声检查后进行上述检查检查体位：检查体位： 仰卧位：最常用仰卧位：最常用右前斜位（左侧卧位）：减少胃肠气体干扰，右前斜位（左侧卧位）：减少胃肠气体干扰， 使胆管从门脉右

3、前位旋转至门脉使胆管从门脉右前位旋转至门脉正前正前 方，提高肝外胆管显示率方，提高肝外胆管显示率胸膝位：观察胆囊颈部结石移动的最佳体位胸膝位：观察胆囊颈部结石移动的最佳体位坐位或站位坐位或站位扫查方法：扫查方法： 连续追踪法连续追踪法 探头加压法探头加压法 体位法体位法 饮水法饮水法 脂餐法脂餐法扫查方法：扫查方法：至少从三个切面显示：至少从三个切面显示：右季肋部第右季肋部第69肋间隙声束朝向胆肋间隙声束朝向胆囊，典型图象包括：胆囊长轴切面，囊，典型图象包括：胆囊长轴切面，门静脉右干及分支。门静脉右干及分支。左侧卧位肋缘下矢状切面显示胆囊、左侧卧位肋缘下矢状切面显示胆囊、下腔静脉长轴图象，肋间

4、检查某些下腔静脉长轴图象，肋间检查某些胆囊图象折叠，难以测量真正的最胆囊图象折叠，难以测量真正的最大长度时，可选此切面。同时便于大长度时，可选此切面。同时便于寻找肝总管，与胆总管的最大长度，寻找肝总管，与胆总管的最大长度，观察胆道壁的结构。观察胆道壁的结构。右肋下与剑突间半横位检查。此切右肋下与剑突间半横位检查。此切面声束朝向右肩，胆囊与十二指肠面声束朝向右肩，胆囊与十二指肠均可见，特别适用于肋间不易显示均可见，特别适用于肋间不易显示的胆囊；声束指向第一肝门，门脉的胆囊；声束指向第一肝门，门脉主干左右支及胆总管的横切面可见。主干左右支及胆总管的横切面可见。正常声像图正常声像图:胆囊：胆囊： 纵

5、切呈梨形纵切呈梨形 囊腔内无回声，后方回声增强，囊腔内无回声，后方回声增强， 为典型的囊性结构为典型的囊性结构 长径一般不超过长径一般不超过9,前后径不超前后径不超 过过3，壁厚，壁厚3 胆囊壁可呈现高、弱、高三层回声带胆囊壁可呈现高、弱、高三层回声带 肝正中裂下段显示为胆囊颈部连接门肝正中裂下段显示为胆囊颈部连接门静脉右支根部间静脉右支根部间 的线状高回声带，是识别胆囊的重的线状高回声带，是识别胆囊的重要标志。要标志。 肝内胆管：肝内胆管：内径内径2，若有扩张，则呈平行管，若有扩张，则呈平行管征征 “工工”字形结构，可供识别肝管字形结构，可供识别肝管和门脉和门脉肝外胆管：肝外胆管： 超声显像

6、将肝外胆管划分为上下两段：超声显像将肝外胆管划分为上下两段： 上段自肝门发出与门脉伴行上段自肝门发出与门脉伴行 下段与下腔静脉伴行并延伸入胰下段与下腔静脉伴行并延伸入胰头背外侧头背外侧纵断图像：门静脉腹侧可找到与之平纵断图像：门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆行的肝外胆 管，位于右肝动脉之前的肝外胆管，位于右肝动脉之前的肝外胆管即肝总管，与管即肝总管，与 门脉形成双管结构，内径门脉形成双管结构，内径门静脉门静脉的的1/3。横断图象：肝外胆管有时与肝动脉、横断图象：肝外胆管有时与肝动脉、门静脉共同显示门静脉共同显示 为三个圆形的官腔结构，即为三个圆形的官腔结构，即“米米老鼠征老鼠征”。门静脉是。门

7、静脉是 “头头”，肝外胆管和肝动脉分别，肝外胆管和肝动脉分别为为“左耳左耳”和和“右右 耳耳”。 急性胆囊炎 病因：病因：1.胆囊管梗阻胆囊管梗阻 2.细菌感染细菌感染 3.创伤、化学刺激创伤、化学刺激 病理：病理：1.单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎 2.化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 3.坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎检查内容：胆囊各径线是否增大。 胆囊壁是否增厚，呈双层。 胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂 浮，细点状沉淀物是否随体位变化。探头在胆囊区扫查时有无压痛反应。 胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆 囊周围积液。 慢性胆囊炎 病理临床表现：消化道症状 右上腹隐痛 体检胆囊区压痛检查内容：检查内容：

8、胆囊增大或缩小的程度。胆囊增大或缩小的程度。 胆囊壁增厚、回声增高。胆囊壁增厚、回声增高。 胆囊内有无结石、蛔虫等；胆囊内有无结石、蛔虫等；是否随体位变化。是否随体位变化。 胆囊收缩功能是否降低或胆囊收缩功能是否降低或消失。消失。 胆囊结石 临床表现: 症状：右上腹隐痛 胆绞痛 继发胆总管结石 体征：一般无症状，B超检查 梗阻：征阳性. 影像学检查: B超：首选 口服胆囊造影和静脉胆道造影 检查内容检查内容:胆囊或胆道内有无团块状、斑胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。点状强回声；后方有无声影。 结石的大小与数量；多发结石结石的大小与数量；多发结石或伴胆囊炎时，难以准确判断或伴

9、胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。结石大小和数目。 结石是否随体位改变沿重力方结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。颈管部。 典型的胆囊结石的三大主要征象：典型的胆囊结石的三大主要征象：胆囊腔内出现形态稳定的强回声团胆囊腔内出现形态稳定的强回声团伴有声影伴有声影移动阳性：与胆囊内新生物鉴别有意移动阳性：与胆囊内新生物鉴别有意义义胆囊结石的声像图分型：胆囊结石的声像图分型：I型（典型结石）：具有三大主征型（典型结石）：具有三大主征型（填满型）：当增厚的胆囊壁弱回声带型（填满型）：当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，后方伴声影，简称包绕着结石

10、强回声，后方伴声影，简称“囊壁、结石、声影三合征（）囊壁、结石、声影三合征（）”型（小结石型）：声影不明显型（小结石型）：声影不明显型（泥沙型）：泥沙样结石可随体位改变型（泥沙型）：泥沙样结石可随体位改变而移动而移动注意：有时填满型结石注意：有时填满型结石因看不到胆囊腔易因看不到胆囊腔易误以为气体误以为气体注意事项注意事项 :充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。看不到结石轮廓，呈典型的看不到结石轮廓，呈典型的“”“”征有征有下列情况：下列情况： （1）钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为）钙胆汁或钙化胆囊声

11、像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。囊内腔不能显示，鉴别困难。 （2）胆囊过小或先天性缺如，肝门附）胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石。结石。 （3）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。纤维化，应结合病史诊断。 胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易 误诊为泥沙样结石。 当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。 胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症。胆囊一般不 大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫 米强回声，典型时伴有“彗星尾”征。 位

12、于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结 石。 胆囊结石胆囊结石充满型胆囊结石充满型胆囊结石胆囊息肉多为良性，多分为两类多为良性，多分为两类:肿瘤性息肉样病变如腺瘤和腺肿瘤性息肉样病变如腺瘤和腺癌癌非肿瘤性息肉样病变如炎性息非肿瘤性息肉样病变如炎性息肉，肉， 胆固醇息胆固醇息肉等肉等超和可予诊断，特别是超和可予诊断，特别是超超 检查的诊断率检查的诊断率很高很高检查内容检查内容:胆囊壁有无占位性病变突入胆囊胆囊壁有无占位性病变突入胆囊腔内、单发或多发、表面多较光腔内、单发或多发、表面多较光滑。滑。 占位性病变形态包括，点状、小占位性病变形态包括，点状、小结节状、小类球体、乳头状或桑结节状、小类球体、

13、乳头状或桑椹状。椹状。 重视小隆起性病变的大小、回声重视小隆起性病变的大小、回声强度，是否随体位改变而移动。强度，是否随体位改变而移动。 胆囊息肉胆囊息肉 胆囊癌胆囊癌 是胆道系统中常见的恶性肿瘤男是胆道系统中常见的恶性肿瘤男 女发病率比为：女发病率比为：.98发病年龄发病年龄 平均平均.6岁，高峰年龄为岁，高峰年龄为岁岁病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉，病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉， 胆囊腺肌性增生等胆囊腺肌性增生等临床表现：临床表现：腹痛：上腹及剑突下隐痛或钝痛有腹痛：上腹及剑突下隐痛或钝痛有时可时可 出现绞痛，有时可伴恶心呕出现绞痛，有时可伴恶心呕吐吐黄疸：由于癌组织脱落或出血引

14、起胆黄疸：由于癌组织脱落或出血引起胆道梗道梗 阻时出现黄疸，出现黄疸前阻时出现黄疸，出现黄疸前可有胆可有胆 绞痛，黄疸程度可轻，可重，绞痛，黄疸程度可轻，可重，亦可亦可 消退或由于癌组织浸润，消退或由于癌组织浸润，淋巴结淋巴结 转移，压迫肝内外胆管出现转移，压迫肝内外胆管出现黄疸，黄疸， 并逐渐加重可有低热，当并逐渐加重可有低热，当胆道发胆道发 生阻塞继发感染时可有高生阻塞继发感染时可有高热热声像图表现：声像图表现：分五型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、分五型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、混合型、 实块型实块型小结节型：早期，约小结节型：早期，约12.5 呈乳头状中等回声团块，呈乳头状中等回

15、声团块，自囊壁突向腔内自囊壁突向腔内 基底较宽，表面不平整基底较宽，表面不平整 好发于胆囊颈部好发于胆囊颈部 合并多量结石易漏合并多量结石易漏蕈伞型：基地宽，边缘不整齐 弱回声或中等回声团块 肿块周边常可见胆泥形成的点状回声 常为多发，可连成一片厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表面不规则 早期仅轻度增厚与慢性胆囊炎不易 鉴别混合型：胆囊壁不规则增厚，并且伴有乳头状或蕈 伞状 突起物 为蕈伞型和厚壁型的混合表现 此型多见实块型：胆囊肿大，液性腔消失 弱回声或实质不均质肿块 胆囊壁浆膜不清，与肝脏分界不清 晚期可侵犯胆管致梗阻性黄疸实块型胆囊癌实块型胆囊癌混合型胆囊癌混合型胆囊癌检查内容检查内容:观察

16、肝内胆管内有无形态稳定的强回观察肝内胆管内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。声，并能在两个垂直断层面得到证实。 是否伴有声影、结石大小、是否多发。是否伴有声影、结石大小、是否多发。 典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石。石。 结石部位以上胆管多数有不同程结石部位以上胆管多数有不同程度的扩张度的扩张,多与伴行的门脉分支形成多与伴行的门脉分支形成“平行管征平行管征”。 肝内胆管结石肝内胆管结石 胆管癌胆管癌系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外 胆管癌病因：不明可能与下列因素有关）胆管结石）原发性硬化性胆管炎）先天性胆管扩张症）其他，如肝吸虫感染，慢

17、性炎性肠病等病理：病理：大体形态大体形态）乳头状癌）乳头状癌）结节状硬化癌）结节状硬化癌）弥漫性癌）弥漫性癌组织类型组织类型）腺癌，最常见）腺癌，最常见）鳞状细胞癌）鳞状细胞癌）类癌）类癌扩散方式：扩散方式：沿胆管壁向上或下浸润扩散沿胆管壁向上或下浸润扩散淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移临床表现症状：临床表现症状：本病早期无典型症状本病早期无典型症状当癌肿生长导致胆管部分或完全梗阻时可出当癌肿生长导致胆管部分或完全梗阻时可出现进行性加深的，无痛性黄疸，少数可呈波现进行性加深的，无痛性黄疸，少数可呈波动性，但不会降至正常动性，但不会降至正常常伴有皮肤瘙痒，尿色深黄，粪便呈白陶土常伴有皮肤瘙痒，尿

18、色深黄，粪便呈白陶土色等色等剑下和右上腹隐痛，胀痛或绞痛，向腰背部剑下和右上腹隐痛，胀痛或绞痛，向腰背部放散，伴恶心，呕吐，食欲不振，消瘦，乏放散，伴恶心，呕吐，食欲不振，消瘦，乏力等力等有时有胆管炎症状有时有胆管炎症状声像图表现：声像图表现：可归结为两大类：可归结为两大类：在扩张的胆管远端显示出软组织肿块在扩张的胆管远端显示出软组织肿块扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞分型：乳头型分型：乳头型 团块型团块型 截断型或狭窄型截断型或狭窄型第一类多为乳头型和团块型，第二类可分为狭第一类多为乳头型和团块型，第二类可分为狭窄型和截断型窄型和截断型乳头型：呈乳头状高回声，边缘不齐，无声乳头型：呈乳头状高回声，边缘不齐，无声影影团块型：呈圆形或分叶状堵塞于扩张的胆管团块型：呈圆形或分叶状堵塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不