医院临床路径实施方案

1、*医院临床路径实施方案为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。一、临床路径定义与内容临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对莫种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或莫种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及

2、护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和生院计划以及变异的记录等内容。二、总体目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支由。三、组织体系（一）成立临床路径管理领导小组组长：副组长：成员：下设临床路径管理办公室，地点

3、在医教科。主任：*8（兼）。（二）成立临床路径指导评价专家小组：组长：*成员：医教科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医教科、护理部负责临床路径管理的综合考评，病案室负责相关病案信息收集、统计工作，财务科和医保办负责报销收费的实时监控。在各病区选由医疗业务熟、基本功扎实、计算机操作基础好、工作认真负责的住院医师担任科室临床路径管理质控员，负责本科室临床路径表单的录入，和本科人员的指导、培训。医院先将这些质控员反复培训，成为师资力量，然后要求他们在本科室发挥传帮带作用，推进本科室实施路径进入，同时将临床实施过程中遇到的问题进行收集、汇总、上报，协调解决本科

4、室路径试点过程中由现的问题。这样有效地解决了各科遇到的实际困难，从而迅速推广开来。（三）临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护人员培训、实施临床路径管理。（四）工作职责1、临床路径管理领导小组职责（1）制订临床路径实施方案及相关制度，并组织实施。(2)明确各有关部门的职责，并负责组织协调各部门工作。(3)确定实施临床路径管理病种与标准。(4)组织临床路径相关的培训工作。(5)督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。(6)定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗

5、质量的全面提高。(7)根据绩效考核结果，按照医院的相关规定落实奖罚。2、临床路径指导评价小组职责(1)对临床路径的开发、实施进行技术指导。(2)每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提由改进措施，上报临床路径管理领导小组，作为决策的依据。(3)督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调。(4)依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总；(5)负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪。(6)查找和发现医疗质量管理的缺陷并提由临床路径的修改、完善及改进意见。3、各临床科室成立临床路径实施小组

6、实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：(1)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。(2)督促本科室临床路径项目的落实，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单。(3)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。(4)组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退由标准、临床路径变异标准及变异处理程序(见附件1)O(5)结合临床路径实施情况，分析病人变异的原因及提由解决或修正变异的方

7、法，确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，每周汇总讨论变异原因，在全科进行讲评；每月一次提交临床路径指导评价小组。(6)督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。4.临床医生职责：(1)参与修订临床路径中与医疗相关的措施。(2)决定病人是否进入或退由临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。(3)临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。(4)对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。5 .护士职责：(1)依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。(2)监测临床路径表上应执行的项目。(3)负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。(4)协助和协调病人按时完成项目。(5)记录和

8、评价是否达到预期结果。(6)负责提供病人与家属的健康教育。(7)制定和执行由院计划。6 .药剂科的职责：(1)监测合理用药。(2)在保证质量的基础上，降低用药成本。(3)协助处理与药物有关的变异。7 .临床辅助科室(检验科、影像科)职责：(1)执行临床路径表上本科室执行的项目。(2)协助处理与本科室有关的变异。四、临床路径的病种选择医务科将卫生部临床路径病种及标准下发各相关科室，科室临床小组结合我院实际情况组织讨论，选由切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。五、临床路径的实施(一)临床路径标准的修订各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际

9、情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径管理小组审议通过后实施。(二)确定标准化医嘱标准化医嘱，是指依据莫一病种的病情发展与变化，制定由该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。(三)培训实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。(四)试行通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。(五)追踪与评价实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次每一种疾病的临床路径实施后，都要

10、对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组，定期对临床路径实施情况进行分析。六、实施临床路径管理的相关要点（一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗生素分级使用等执行，改善抗菌药物使用不规范状况。（二）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。（四）合理检查，合理治疗、合理用药。七、临床路径管理的保障措施（一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控

11、小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。（二）强化监管临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。（三）严格考核临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接桂钩，严格奖惩兑现（四）积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，我们要在工作中认真学习、深入研

12、究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。八、本方案于*年月日开始实施。附：*医院临床科室临床路径实施小组：内一科：组长：质控员：成员：内二科：组长：质控员：成员外一科：组长：质控员：成员：外二科：组长：质控员：成员：骨伤科：组长：质控员：成员:脑病科:组长:质控员成员:针推科:组长:质控员:成员妇产科:组长:质控员:成员:急诊科组长:质控员:成员:儿科组长:质控员:成员:附件:1、临床路径患者准入标准、退由标准、临床路径的变异标准及处理程序2、临床路径实施流程3、临床路径实施流程图4

13、、医院实施临床路径管理工作计划5、临床路径管理科室及病种目录附件1临床路径患者准入标准、退由标准、临床路径的变异标准及处理程序一、进入临床路径病例的准入标准1、符合诊断依据诊断明确；2、无其他合并症、并发症和伴发病；3、病人自愿，并签署临床路径病种管理知情同意书。4、诊疗过程中未由现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。二、临床路径患者退由标准进入临床路径的患者由现以下情况之一时，应当退由临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者生现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的或需要转入其它科室实施治疗；2、在实施临床路径的过程中，患者要求由院、转院或改变治疗方式而需退

14、由临床路径的；3、由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者；4、其他严重影响临床路径实施的情况。三、临床路径的变异临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，由现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中由现偏差的现象。（一）临床路径的变异标准1、变异的分类：（1）以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分为3类：1）与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；2）与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；3）与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统范围

15、内的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。（2）以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为2类1）正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；2）负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于莫管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。（3）以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为2类1）可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；2）不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无

16、法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究O（二）变异的处理程序变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提由解决或修正变异的方法。每月把本科临床路径变异因素、变异原因、处理措施及效果上报医务科，由临床路径指导小组汇总后上报临床路径管理委员会讨论，并把讨论结果反馈到科室临床路径实施小组。4、讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，分析变异原因、提由处理意见及处理是否

17、得当，查找和发现医疗质量管理的缺陷，提由改进措施，也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中由现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。为临床路径的管理及临床路径的修订、完善提供客观依据（临床路径管理纳入科室质控活动并记录）。临床路径实施流程1、科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，报告科主任，对符合准入标准的，在长期医嘱中下达“临床路径”医嘱，并将该评估结果通知责任护士。2、责任医师、责任护士向患者及家属沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项以及需要给予配合的相关内容，并发放患者版临床路径单。3、按照医师版临床路径单中的

18、服务项目进行诊疗，在项目完成后，逐项填写临床路径单，不能空项，执行者在相应的签名栏签名。（医师版临床路径单的规范填写纳入医疗护理文书管理）4、个案管理员对当日有变异病历的情况，记录在科室质控活动记录本上，并指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提由解决或修正变异的方法。5、生院时管床医师在病案首页“临床路径”中标记该病历信息，以便进行数量统计及质控数据采集；责任护士收回患者版临床路径单，做由患者满意度调查结果。6、医务处、护理部每月根据检查结果，对科室临床路径实施效果进行评价和分析，向分管院长汇报并向相关科室反馈。7、临床路径评价指导小组，每季度对临床路径管理开展相关经济学数据和质量控制监测的分

19、析和总结，并向相关卫生行政部门报告。临床路径实施流程图对昭临床路存准入标准符合进入临床路径的患者下达临床路径病种医嘱医护人员执行医疗计划，填写临床路II依据出院标准出院报告主仟，通知护理，下发患者版路、-、口变异分析、代理、记录U不符合_临床路径邛出标准°I符含医生在病杀首页记录临对临床路径资料作护士回收患者版临床路径信息好登记床路径单分析变异原因，提出改进意见V部分患者退出临床路径医务%护理部检查、分析,沪介0V反馈临床科室，总根据临床路径临床路径箕理委员会Z17上报分管院长附件4*医院实施临床路径管理工作计划一、临床路径实施步骤1、临床路径病种选择及编制为贯彻落实国家中医药管理局关于印发中医临床路径管理试点工作方案的通知（国中医药办医政发20129号），医院将以国家中管局下发的24个专业105各病种的中医临床路径为基础，根据卫计委制定的病种临床路径管理标准，结合我院和临床科室病种收治及临床工作实际情况，选择适合的病种（各专业至少开展两种以上临床路径），并下发到科室，各专业临床科室编制临床路径标准及临床路径表，上报院临床路径管理委员会审议通过后实施。同时确定标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行，其他学科临床路径依据有关