房颤的临床表现与治疗PPT学习教案

1、会计学1房颤的临床表现与治疗房颤的临床表现与治疗2第1页/共63页3第2页/共63页V1V14第3页/共63页5第4页/共63页房颤初发房颤阵发性房颤持续性房颤持久性房颤2006年ACC/AHA/ESC临床防治需要迄今尚无普遍满意的分类标准和方法6第5页/共63页7第6页/共63页8第7页/共63页Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍房颤的流行病学与危害房颤的流行病学与危害中国相关的流行病学调查显示，我国目前有房颤患者约中国相关的流行病学调查显示，我国目前有房颤患者约800800万人。万人。9第8页/共63页中国中国

2、AF患病率患病率 -年龄年龄/性别分层性别分层Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; P0.050.7710第9页/共63页11第10页/共63页12第11页/共63页1.多发子波折返多发子波折返2.局灶驱动局灶驱动Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 200713第12页/共63页14第13页/共63页15第14页/共63页16第15页/共63页 临床症状：心悸、胸闷、运动耐量下降临床症状：心悸、胸闷、运动耐量下降 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占20

3、）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-6950-69岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加，肾动脉加内脏血管占内脏血管占151517第16页/共63页010Ma C, et al. Chin J cardiol 2002; 30: 165-16780%Without risk factor With risk factorAge Range (years

4、)1.01.63.15.14.08.87.77.9520 consecutive nonvalvular AF patients without taking warfarin were followed 6.754.03 years. Hypertension, diabetes and ischemic stroke history has a positive correlation with incidence of AF related stroke.18第17页/共63页特点：特点：多发性梗死、面积大易发生出血性卒中神经功能缺失症状重死亡率高与普通人群相比：栓塞率与普通人群相比：栓

5、塞率非瓣膜病房颤：5倍 瓣膜病房颤：17倍19第18页/共63页Arch Intern Med 1990;150:234020第19页/共63页21第20页/共63页复律的药物：普罗帕酮（，A）伊布利特（，A）胺碘酮a 维持窦性心律的药物：胺碘酮普罗帕酮-阻滞剂决奈达隆索他洛尔地高辛、索他洛地高辛、索他洛尔不建议用于药尔不建议用于药物复律物复律22第21页/共63页23第22页/共63页胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮更为有效100806040200Amiodarone(n=201)Sotalor or propafenone(n=202)P0.001010020030040050

6、0600胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发胺碘酮增加心功能III级患者死亡率（SCDHeFT研究）24第23页/共63页25药物治疗药物治疗- - ATMAATMA不良反应不良反应导致早期永久性停药的主要不良反应Amiodarone(%)Placebo(%)OR甲减181/2580(7.0)27/2545(1.1)7.3甲亢37/2580(1.4)13/2545(0.5)2.5周围神经病12/2580(0.5)4/2545(0.1)2.8肺浸润42/2580(1.6)12/2545(0.5)3.1心动过缓44/2580(1.7)19/2545(0.7)2.6肝功能26/2580(1.0)9/

7、2545(0.4)2.7第24页/共63页26第25页/共63页27第26页/共63页28第27页/共63页29心脏重构心脏重构可增加心房压力可增加心房压力, ,导致心导致心房牵张、不应期缩短和心房牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长房内传导时间延长通过促进心肌纤维增生以通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性及降低胶原酶活性, ,使心使心肌顺应性降低肌顺应性降低促进炎症反应促进炎症反应ARBARB醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂降低心力衰竭患者总死醛固酮受体阻滞剂降低心力衰竭患者总死亡率及心血管死亡率亡率及心血管死亡率ACEACE受体阻滞剂受体阻滞剂第28页/共63页30lJA

8、CC 2003;42:81-7lCirculation. 2006 Oct 3;114(14):1455-61lHeart Rhythm.2006;3:881-6.第29页/共63页节律控制节律控制转复律药物心律平、胺转复律药物心律平、胺碘酮、依布利特、多非碘酮、依布利特、多非利特、决耐达隆；利特、决耐达隆；现状：持续性现状：持续性AF中即中即使成功复律，长期维持使成功复律，长期维持窦律者仅窦律者仅50左右左右AFFIRMAFFIRM研究研究累计病死率累计病死率室率控制和节律控制两组间无差异；室率控制和节律控制两组间无差异；再入院再入院率室率控制者优。率室率控制者优。节律控制组节律控制组在总死

9、亡率和血栓栓塞方面并不优于室率控在总死亡率和血栓栓塞方面并不优于室率控制制31第30页/共63页Qi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in pressHospitalized patients Population investigationWarfarinWarfarin 2% 2%32第31页/共63页u 缺血性脑卒中发生率下降2/3u 病死率下降1/3u 复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）02468AFASAK58%7 81SPAF67%27

10、 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 1个中危因素个中危因素: 华法林华法林高危因素高危因素 ： 卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素中危因素： 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿、糖尿病病低危因素：低危因素： 女性、女性、6574岁、冠心病岁、冠心病抗栓治疗指南抗栓治疗指南 200634第33页/共63页Gage et al. JAMA, 2001, 2

11、85: 28642870 危险因素危险因素 记记分分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 华发林华发林35第34页/共63页华法林的起始剂量及过量的处理华法林的起始剂量及过量的处理INR 5INR 9INR9：但无明显出血，口服维生素但无明显出血，口服维生素K13-5mgK13-5mg，INRINR将在将在24-4824-48小时内降低，必要时可重复使用小时内降低，必要时可重复使用INR20INR20：或严重出血时，应用维生素或严重出血时，应用维生素K110 mgK110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 起始剂量起始剂量美国指南

12、推荐以美国指南推荐以5 5mg/mg/日开始华法林治疗日开始华法林治疗我国患者？我国患者？华法林华法林t1/2约约37h，起效慢，初，起效慢，初3天血浆抗凝蛋白细胞被抑制可存在短暂高凝状态，重叠肝素天血浆抗凝蛋白细胞被抑制可存在短暂高凝状态，重叠肝素4天。天。36第35页/共63页INR 34，平均需要停药，平均需要停药2天天; ; INR4.0，需要停药，需要停药45天天安贞医院房颤中心安贞医院房颤中心华法林过量时华法林过量时INRINR的回落情况的回落情况37第36页/共63页对于中国非瓣膜性房颤患者，华法令抗凝治疗是安全，有效的，保持INR 2.02.5较为合适。不建议阿司匹林与华法林合

13、用，其抗凝效果不优于单独应用华法林，而出血风险却明显增加。氯吡格雷75mg顿服其预防脑卒中的疗效远不如华法林，但优于单用阿司匹林，出血的危险因素：年龄75岁、联合应用抗血小板药物、未控制的高血压、出血史、贫血及多种药物联合应用中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究( (CATAF)CATAF)38第37页/共63页39第38页/共63页40第39页/共63页41第40页/共63页房颤时心室率快反复诱发心衰、药物治疗无效房颤时心室率快反复诱发心衰、药物治疗无效；症状性低血压；症状性低血压；症状性心绞痛；症状性心绞痛；预激合并房颤预激合并房颤；病程一年内慢性病程一年内慢性AF

14、，心功能，心功能级，心胸比级，心胸比小于小于0.5，LA5年，年，LA内径内径50mm； 孤立性房颤；孤立性房颤； 风心病伴风湿活动或风心病伴风湿活动或SBE者，中毒性心肌炎急性期者；者，中毒性心肌炎急性期者；洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾时；洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾时；急性感染或炎性疾病；急性感染或炎性疾病；未代偿的心力衰竭或未满意控制的甲亢。未代偿的心力衰竭或未满意控制的甲亢。43第42页/共63页左心耳堵闭术取代药物抗凝？左心耳堵闭术取代药物抗凝？April 23, 2009 FDA顾问委员会顾问委员会投票以投票以7:5 建议建议FDA批准批准44第43页/共63页Holmes D

15、R. Lancet 2009: 534封堵术组封堵术组449名进行了手术，名进行了手术，408名成功置入，成功率是名成功置入，成功率是90.9%45第44页/共63页成功治疗者：封堵组指成功置入封堵器且能停用华法林者成功治疗者：封堵组指成功置入封堵器且能停用华法林者 华法林组指坚持服用华法林者华法林组指坚持服用华法林者Holmes DR. Lancet 2009: 534RR:0.40 (0.190.91)RR:0.35 (0.150.80)46第45页/共63页47第46页/共63页2007HRS/EHRA/ECAS指南：将房颤的导管消融作为a类指征年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左房直

16、径50mm的反复发作的阵发性房颤可作为一线治疗对于其它的房颤病人，射频消融可以作为二线治疗2008CSPE指南：对于反复发作，症状严重的阵发性房颤可作为一线治疗对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，且药物控制不满意的可作为首选。对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，可作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。48第47页/共63页49第48页/共63页很快兴起房颤消融热潮：很快兴起房颤消融热潮：适应症一再扩大；适应症一再扩大；成功率不断创新高成功率不断创新高；肺静脉狭窄；肺静脉狭窄；目前公认成功率约目前公认成功率约3030；该术式已被淘汰；该术式已被淘汰；50第49页/共63页掀起房颤消融的狂潮！狂潮！均宣称成功率90；目前主流术式；可发生致命的食管左房瘘；目前公认一次成功率约50；51第50页/共63页迄今数百中心尝试，但无人能重复出相同结果；沦为大隔离术的补充；52第51页/共63页53第52页/共63页54第53页/共63页55第54页/共63页56第55页/共63页57第56页/共63