温州医科大学新生儿黄疸PPT学习教案

1、会计学1温州医科大学新生儿黄疸温州医科大学新生儿黄疸定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗第1页/共73页黄疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现发黄的表现成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸；时，临床上出现黄疸；黄疸黄疸是新生儿期常见的临床症状，由于胆红素的毒性，是新生儿期常见的临床症状，由于胆红素的毒性，少数

2、患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害 第2页/共73页新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理的早产儿出现生理性黄疸；性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；对新生儿黄疸进行对新生儿黄疸进行适时、有效、适时、有效、安全、经济的干预，安全、经济的干预，避免避免胆红素胆红素脑病脑病发生发生，减少不必

3、要的治疗和减少不必要的治疗和医疗资源浪费，医疗资源浪费，是国内外医学界是国内外医学界多年来努力的方向。多年来努力的方向。 第3页/共73页定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗第4页/共73页正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；合和排泄；胆红素的肠肝循环；胆红素的肠肝循环；胆红

4、素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白第5页/共73页胆红素生成过多胆红素生成过多; ; 联结的胆红素量少联结的胆红素量少; ;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差; ; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加吸收增加; ; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; ;新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点第6页/共73页定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿

5、黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗第7页/共73页第8页/共73页第9页/共73页新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间出现时间23天天 35天天生后生后24小时内（早）小时内（早）高峰时间高峰时间45天天 57天天消退时间消退时间57天天 79天天黄疸退而复现黄疸退而复现(迟迟)持续时间持续时间2周周 4周周2周周 4周（长）周（长）血清胆红素血清胆红素mol/L221 257 221 257

6、（高）高） mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况一般情况良好良好相应表现相应表现原因原因新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点病因复杂病因复杂（快）（快）第10页/共73页病理性黄疸分类病理性黄疸分类l胆红素生成过多胆红素生成过多l肝脏摄取和肝脏摄取和/ /或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 l胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致所致 第11页/共73页母乳性黄疸

7、母乳性黄疸n母乳喂养儿, 黄疸于生后38天出现，13周达 高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明 显减轻或消退n 病因: 母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠 内肠道内UCB生成第12页/共73页第13页/共73页定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗第14页/共73页询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查组织和影像学检查第1

8、5页/共73页询问病史询问病史母亲孕期病史母亲孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间时时 间间可能的情况可能的情况24小时内小时内Rh或或ABO溶血病、宫内感溶血病、宫内感染染23天天生理性黄疸生理性黄疸 45天天感染、胎粪排出延迟感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过生理黄疸期已过,黄疸持续黄疸持续加深加深 母乳性黄疸、感染性疾病、母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症球形红细胞增多症第16页/共73页体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位黄疸部位 血清胆红素血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部面、颈部

9、 100.95.1（5.90.3）躯干上半部躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节臂及膝关节256.529.1（151.7）手腕、脚髁手腕、脚髁手手、足、足308（18） 308（18）第17页/共73页n黄染的色泽黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素未结合胆红素为主的黄疸为主的黄疸夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆红素的升高有结合胆红素的升高n确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状n强调强调成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸

10、高危因素成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素 评估、严密随访和适时干预的重要性评估、严密随访和适时干预的重要性第18页/共73页诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红细胞形态异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、血红蛋白病、药物性溶血、感药物性溶血、感染、染、DIC窒息、感染、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症综合症、Grigler-Najiar综合症综合症、Gilbert综合症综合症甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LG

11、A、脐带延迟、脐带延迟结扎结扎 细菌或细菌或TORCH感染感染 、肝炎、肝炎、半乳糖血症半乳糖血症 、 酪氨酸血症、酪氨酸血症、囊性纤维化囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆总管囊肿、胆道闭锁胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺抗胰蛋白酶缺乏乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBC形态、网织形态、网织RBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh

12、、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸第19页/共73页定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗第20页/共73页新生儿黄疸并发症新生儿黄疸并发症- -胆红素脑病胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病胆红素脑病（核黄疸核黄疸）, ,严重者死亡率高，存活者多留有严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。后遗症。病理表现病理表现发生机理发生机理

13、临床分期临床分期影像学改变影像学改变 第21页/共73页病理表现病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，轻重不一，脑基底核脑基底核等处最明显等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑

14、第22页/共73页发生机理发生机理游离胆红素梯度游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的的竞争物等均使血游离间接胆红素增高，致核黄疸竞争物等均使血游离间接胆红素增高，致核黄疸;血血-脑屏障的功能状态脑屏障的功能状态UCB为脂溶性为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血血-脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响响“屏障开放屏障开放”时，时， UCB（与白蛋白联结的也可）进（与白蛋白联结的也可）进入脑入脑组织新生儿血组织新生儿血-脑屏障未成熟

15、，尤其早产儿脑屏障未成熟，尤其早产儿胆红素的细胞毒性胆红素的细胞毒性神经元的易感性神经元的易感性第23页/共73页临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期分期表现表现持续时间持续时间警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低减弱、肌张力减低1224小时小时痉挛期痉挛期抽搐、角弓反张和发热抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1224小时小时 恢复期恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓吃奶及反应好转，抽搐次数减少

16、，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复1-2周周后遗症期后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症牙釉质发育不良等四联症第24页/共73页定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗第25页/共73页新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗目的目的第26页/共73页新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗第27页/共73页光照疗法（光疗）光照疗法（光疗

17、） 是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法 原理原理 设备和方法设备和方法 指征指征 副作用副作用药物治疗药物治疗 ：白蛋白、：白蛋白、5%SB、IVIG、换血疗法：换血疗法：2倍血量倍血量其他治疗其他治疗防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等第28页/共73页光照疗法（光疗）光照疗法（光疗）第29页/共73页光照疗法（光疗）光照疗法（光疗）胆红素下降 2mg/dl /46hr胆红素反跳 1mg/dl第30页/共73页光照疗法（光疗）光照疗法（光疗）第31页/共73页第32页/共73页指征：胆红素水平超出正常，

18、可能导致核黄疸者指征：胆红素水平超出正常，可能导致核黄疸者血清总胆红素血清总胆红素 一般患儿一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl)新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定第33页/共73页副作用副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继

19、续光疗蓝光可分解体内蓝光可分解体内核黄素核黄素，光疗超过，光疗超过24小时小时可引起核黄可引起核黄 素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血加重溶血光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每日3次，次，5 mg/次次;光疗后每日光疗后每日1次，连服次，连服3日日血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨，血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂 ;第34页/共73页药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病病的发生的发生;白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg;碱化