室性心律失常学习教案

1、会计学1室性心律失常室性心律失常第一页，编辑于星期一：二十点 十八分。第1页/共50页第二页，编辑于星期一：二十点 十八分。房室结房室结心室肌心室肌60100次/分 正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟房室结（顺序传导在此处延迟0.050.050.07S0.07S），然后循希氏束），然后循希氏束左左、右束支、右束支浦浦肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的

2、相应的波段。图上的相应的波段。第2页/共50页第三页，编辑于星期一：二十点 十八分。第3页/共50页第四页，编辑于星期一：二十点 十八分。2、心电图、心电图第4页/共50页第五页，编辑于星期一：二十点 十八分。P P波波： 左、右心房除极波；左、右心房除极波；P-RP-R段段：心房除极结束到心室除极开始，包括房室结、希心房除极结束到心室除极开始，包括房室结、希氏束、束支初始的电活动。氏束、束支初始的电活动。P-RP-R间期间期：自心房除极开始到心室除极开始，包括自心房除极开始到心室除极开始，包括P P波和波和P-RP-R段。段。QRSQRS波波： 左、右心室除极波；左、右心室除极波；S-TS-

3、T段段： 左、右心室缓慢复极过程；左、右心室缓慢复极过程；T T波波： 左、右心室快速复极过程；左、右心室快速复极过程；Q-TQ-T间期间期： 心室除极和复极的全过程；心室除极和复极的全过程；U U波波： 发生机理不明，可能是心室复极后的舒张期振荡电位。发生机理不明，可能是心室复极后的舒张期振荡电位。第5页/共50页第六页，编辑于星期一：二十点 十八分。P,QRS,T3、正常心电图、正常心电图1 1、P P波规律波规律，且，且来自窦房结来自窦房结（、avFavF直立，直立，avRavR倒置）倒置）时间时间 宽度不超过秒宽度不超过秒, ,振幅在肢导联，胸导联振幅在肢导联，胸导联2 2、P P波后

4、必有波后必有QRSQRS波群（波群（P-QRS-TP-QRS-T顺序出现）顺序出现） 秒秒 ，振幅不超过振幅不超过同一导联中同一导联中R R波的波的1/41/4，时间不超过秒，时间不超过秒P-RP-R间期间期3 3、S-TS-T段段 向下偏移不应超过向下偏移不应超过4 4、正常成人、正常成人频率频率6060100100次次/min/min第6页/共50页第七页，编辑于星期一：二十点 十八分。 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现 室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引室性心律

5、失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失常起心律失常1、室性早搏、室性早搏 2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动、心室扑动 4、心室颤动、心室颤动 第7页/共50页第八页，编辑于星期一：二十点 十八分。 1.室性期前收缩室性期前收缩（室性早搏）（室性早搏） 定义： 在窦房结冲动尚未抵达心室之前，即由希氏束分支以下起搏点提早产生的心室激动，提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。第8页/共50页第九页，编辑于星期一：二十点 十八分。 P P P 第9页/共50页第十页，编辑于星期一：二十点 十八分。分类： 1）偶发室性期前收缩 2）二联律 3）三联律 4）成对室性期前收

6、缩 5）单形室性期前收缩 6）多源室性期前收缩，同一导联室性期前收缩形态不同 7）短阵室速第10页/共50页第十一页，编辑于星期一：二十点 十八分。窦性心搏和提前的窦性心搏和提前的异位心搏交替出现，连续异位心搏交替出现，连续3对以上形成的对以上形成的心律。心律。第11页/共50页第十二页，编辑于星期一：二十点 十八分。2个窦性心搏和个窦性心搏和1个早搏交替出现，连续个早搏交替出现，连续3次以上形成次以上形成的心律。的心律。成对室早构成的室性早搏三联律成对室早构成的室性早搏三联律 第12页/共50页第十三页，编辑于星期一：二十点 十八分。单形性单形性室性早搏室性早搏: :室性期前收缩的室性期前收

7、缩的QRSQRS波形态相同偶联间期相等波形态相同偶联间期相等第13页/共50页第十四页，编辑于星期一：二十点 十八分。第14页/共50页第十五页，编辑于星期一：二十点 十八分。第15页/共50页第十六页，编辑于星期一：二十点 十八分。2.室性心动过速室性心动过速心电图特征心电图特征3个以上连续的室性早搏。个以上连续的室性早搏。QRSs，继发性，继发性ST-T改变。改变。心室率常为心室率常为100250次次/分分，心律规则或略不规则。，心律规则或略不规则。P、 QRS无固定关系（房室分离）。无固定关系（房室分离）。心室夺获与室性融合波。心室夺获与室性融合波。第16页/共50页第十七页，编辑于星期

8、一：二十点 十八分。室性心动过速室性心动过速特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150250次/分）2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获第17页/共50页第十八页，编辑于星期一：二十点 十八分。第18页/共50页第十九页，编辑于星期一：二十点 十八分。第19页/共50页第二十页，编辑于星期一：二十点 十八分。室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩（室性早搏）1.病因：生理性：正常人，饮茶、饮酒、过劳、激动等病理性：各种心脏病患者、缺氧、手术、药物电解质紊乱等。三三. .临床临床治疗治疗第20页/共50页第

9、二十一页，编辑于星期一：二十点 十八分。室性早搏的危险度分级0级级:无11级级:早搏30次/分33级级:多形性多源性室早44级级a:成对对室性早搏54级级b:室速65级级:R on T7第21页/共50页第二十二页，编辑于星期一：二十点 十八分。 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类：钠通道阻滞类：钠通道阻滞药药：分为：分为3 3类：类： a a类：如奎尼丁、普鲁卡因胺类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 b b类：如类：如利多卡因利多卡因、美西律（慢心律）美西律（慢心律） c c类：如氟卡因、类：如氟卡因、普罗帕酮普罗帕酮类：类：-受体阻滞受体阻滞药药：美托洛尔、美托洛尔、比索洛尔、比索洛尔、 卡维地

10、洛卡维地洛类类：延长延长动作电位时动作电位时程程药药：如如胺碘酮胺碘酮、索他洛尔、索他洛尔类：钙拮抗类：钙拮抗药药：抑制窦房结、房室结的慢反应抑制窦房结、房室结的慢反应 组织组织 维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓第22页/共50页第二十三页，编辑于星期一：二十点 十八分。适应症：急性心肌梗死，快速型室性心律失常，心脏手适应症：急性心肌梗死，快速型室性心律失常，心脏手术，心导管术，洋地黄中毒所致室性心律失常术，心导管术，洋地黄中毒所致室性心律失常禁忌症：过敏者，二度，三度房室传导阻滞，禁忌症：过敏者，二度，三度房室传导阻滞， 双分支传导阻滞，病态窦房结综合征，双分支传导阻滞，病态窦房结综合征

11、， 严重心力衰竭，休克禁用严重心力衰竭，休克禁用不良反应：头昏，语言不清，肌肉颤动，惊厥，呼吸不良反应：头昏，语言不清，肌肉颤动，惊厥，呼吸抑制，大剂量致严重窦性心动过缓，传导阻滞，及心抑制，大剂量致严重窦性心动过缓，传导阻滞，及心肌收缩力下降。肌收缩力下降。类：钠通道阻滞药物：类：钠通道阻滞药物：利多卡因利多卡因 ( Ib )第23页/共50页第二十四页，编辑于星期一：二十点 十八分。第24页/共50页第二十五页，编辑于星期一：二十点 十八分。普罗帕酮普罗帕酮 ( IC ) 适应适应证证：口服主要用于室性心律失常，其次是室上性心律口服主要用于室性心律失常，其次是室上性心律失常，静脉注射适用于

12、中止阵发性室速与室上性心动过速，失常，静脉注射适用于中止阵发性室速与室上性心动过速，预激综合征伴室上性心动过速及心房颤动预激综合征伴室上性心动过速及心房颤动禁忌证：严重窦房结功能障碍（严重窦性心动过缓，禁忌证：严重窦房结功能障碍（严重窦性心动过缓，窦性停搏窦性停搏，病态窦房结综合征），高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征），高度房室传导阻滞，重度心力衰竭，心源性休克禁用。重度心力衰竭，心源性休克禁用。不建议用于器质性心不建议用于器质性心脏病者脏病者。不良反应：窦性停搏，传导阻滞，低血压，心衰。不良反应：窦性停搏，传导阻滞，低血压，心衰。第25页/共50页第二十六页，编辑于星期一：二十点 十八分。

13、类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔适应症适应症： 因儿茶酚胺增多诱发快速心律失常，窦性心动过速，因儿茶酚胺增多诱发快速心律失常，窦性心动过速，室上性心律失常，室性心律失常，室上性心律失常，室性心律失常，高血压高血压，心绞痛心绞痛，充血性心衰，甲亢引起的心律失常充血性心衰，甲亢引起的心律失常。禁忌症：禁忌症： 心动过缓，房室传导阻滞，低血压，心源性休克，心动过缓，房室传导阻滞，低血压，心源性休克，病态窦房结综合征，支气管哮喘，末梢循环不良，病态窦房结综合征，支气管哮喘，末梢循环不良，严重周围血管病严重周围血管病 。 -阻滞剂导致缓慢性心律失常阻滞剂导致缓慢性心律失常（逐一减量）（逐一

14、减量）应引起重应引起重视！视！第26页/共50页第二十七页，编辑于星期一：二十点 十八分。类类：延长延长动作电位时动作电位时程程药药胺碘酮胺碘酮至今为止，最强的广谱抗心律失常药物至今为止，最强的广谱抗心律失常药物适应证：适于各种快速型室性及室上性心律失常适应证：适于各种快速型室性及室上性心律失常 静脉注射用于中止阵发性室上速，静脉注射用于中止阵发性室上速， 降低房扑，房颤的心室率。降低房扑，房颤的心室率。 可用于利多卡因治疗无效的心律失常。可用于利多卡因治疗无效的心律失常。 禁忌证：禁忌证：病态窦房结综合征，二度及以上房室传导阻滞，病态窦房结综合征，二度及以上房室传导阻滞，QT间期延长综合征，

15、碘过敏，甲状腺功能异常禁用。间期延长综合征，碘过敏，甲状腺功能异常禁用。不良反应：窦缓，窦停，传导阻滞，低血压。甲亢甲低不良反应：窦缓，窦停，传导阻滞，低血压。甲亢甲低，肺毒性，静脉炎，肺毒性，静脉炎。 静脉用药是应注意血压，心律、心率静脉用药是应注意血压，心律、心率 第27页/共50页第二十八页，编辑于星期一：二十点 十八分。类：钙通道阻滞药物类：钙通道阻滞药物维拉帕米维拉帕米适应证：中止室上性心动过速，适应证：中止室上性心动过速，降低房扑，房颤的降低房扑，房颤的心室率。心室率。冠心病心绞痛，高血压，肺动脉高压，肥厚冠心病心绞痛，高血压，肺动脉高压，肥厚型心肌病型心肌病禁忌证禁忌证：病态窦房

16、结综合征，严重心力衰竭，心病态窦房结综合征，严重心力衰竭，心源性休克，二度及以上房室传导阻滞禁用源性休克，二度及以上房室传导阻滞禁用第28页/共50页第二十九页，编辑于星期一：二十点 十八分。第29页/共50页第三十页，编辑于星期一：二十点 十八分。对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：美西律美西律 Ic类药物：普罗帕酮普罗帕酮 类药物：胺碘酮（少用）第30页/共50页第三十一页，编辑于星期一：二十点 十八分。器质性心脏病室早的治疗：器质性心脏病室早的治疗：首先积极治疗原发病首先积极治疗原发病 去除诱发因素去除诱发因素 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用第31

17、页/共50页第三十二页，编辑于星期一：二十点 十八分。室室性期前收缩性期前收缩合并合并急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI1.1.首先积极改善心肌缺血首先积极改善心肌缺血2.2.利多卡因利多卡因50100mg50100mg静脉注射，后静脉注射，后13mg/min13mg/min静脉滴注静脉滴注 。或用美西律或用美西律100200mg100200mg稀稀释后静脉缓慢注射，后以释后静脉缓慢注射，后以14mg/min14mg/min静滴静滴 口服口服胺碘酮：可与胺碘酮：可与 受体联合使用受体联合使用非急救非急救避免使用避免使用I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物合并器质性心脏病伴有心功能减退：首选

18、胺碘酮合并器质性心脏病伴有心功能减退：首选胺碘酮第32页/共50页第三十三页，编辑于星期一：二十点 十八分。室性心动过速室性心动过速的治疗的治疗 发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤立即电复律或除颤至少至少200J200J开始，如无效使用最大能量开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备做好心肺复苏准备 同时纠正诱发同时纠正诱发VT/VFVT/VF的因素的因素第33页/共50页第三十四页，编辑于星期一：二十点 十八分。发作时的紧急处理：发作时的紧急处理：血液动力学稳定：血液动力学稳定：药物治疗药物治疗- - 利多卡因：利多卡因：50-100mg

19、50-100mg静推，静推，1-4mg/min1-4mg/min维持维持- - 目前主张首选目前主张首选胺碘酮胺碘酮( (尤其是心衰及尤其是心衰及AMIAMI）- - 索他络尔索他络尔心室超速起搏：药物无效时心室超速起搏：药物无效时低能直流电复律低能直流电复律，射频消融术，射频消融术第34页/共50页第三十五页，编辑于星期一：二十点 十八分。无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。心律失常的治疗。低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。

20、低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。补钾水平：应达到补钾水平：应达到补钾、补镁倍受重视补钾、补镁倍受重视第35页/共50页第三十六页，编辑于星期一：二十点 十八分。中医临床中医临床治疗治疗 室性早搏归属中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴，其病位在心，与五脏六腑皆有关联。 其病性为本虚标实，临床表现多虚实夹杂现代各医家对室性早搏病因与病机的认识上各有不同。 朱浩：气血亏虚证最多见, 国医大师李振华：脾失运化是室性早搏的基础。 耿瑞兵：多因为心虚胆怯，肝失疏泄所致。 任继学：痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制, 夏

21、明：多见于中老年人,故常以心阳不振型多见, 郑颖：气血亏虚，肝风内动所致，第36页/共50页第三十七页，编辑于星期一：二十点 十八分。临床分型临床分型1、心虚胆怯证：安神定志汤加减2、痰火扰心证：刘氏温胆汤3、阴虚火旺证：复脉镇心饮 4、气阴两虚，脉络瘀阻证：四参复脉汤，5、心阳不振，痰瘀阻络证：瓜蒌桂枝汤合温胆汤加减6、心脉痹阻，气滞血瘀证：理郁活血汤7、气阴两虚，肝郁化火证：自拟疏肝宁心汤第37页/共50页第三十八页，编辑于星期一：二十点 十八分。典型病例典型病例张张xx,男男,54岁岁,干部。自诉干部。自诉胸痛，心慌胸痛，心慌1年余年余加重加重1天天。1年前因年前因胸痛，胸痛，心慌心慌、

22、气短、气短,不能坚持工作不能坚持工作,经某医院检查经某医院检查,诊诊断断为冠心病为冠心病,频发性室性早频发性室性早搏。住院半年余搏。住院半年余,除心前区隐痛消失外除心前区隐痛消失外,余无改善。余无改善。昨日无明显诱昨日无明显诱因，胸痛，心慌出现并加重，今日于我院就诊，自诉胸痛，心慌，因，胸痛，心慌出现并加重，今日于我院就诊，自诉胸痛，心慌，失眠，头晕目眩，稍动则心失眠，头晕目眩，稍动则心慌慌加重加重，须发皆白须发皆白,精精神神不振不振，面色无华，倦面色无华，倦怠，纳呆食少，口渴少津，盗汗或自汗。舌质微暗怠，纳呆食少，口渴少津，盗汗或自汗。舌质微暗,脉象结代。血压脉象结代。血压:130/90mm

23、Hg，心电图所示心电图所示:频发性室性早搏够成二联频发性室性早搏够成二联律律,l,lI,aVF,ST段是缺血改变。段是缺血改变。中医诊断：胸痹，心悸（中医诊断：胸痹，心悸（气气阴阴两虚，两虚，脉络脉络瘀阻证瘀阻证）西医诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病西医诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 频发性室性期前收缩频发性室性期前收缩 心功能心功能3级级第38页/共50页第三十九页，编辑于星期一：二十点 十八分。治则：益治则：益气养阴、活血化瘀、养心复脉气养阴、活血化瘀、养心复脉方药：方药：四四参复脉汤参复脉汤： 党参党参， 丹参丹参，玄参，玄参，苦参，苦参， 川芎川芎15 g, 黄

24、芪黄芪15 g, 枳壳枳壳10 g, 甘松甘松10 g、 龙骨龙骨15 g、 牡蛎牡蛎15 g, 五味子五味子10g 炙甘草炙甘草10 g、 下肢肿胀者加车前子、防己；胸闷疼痛明显者加元胡、赤芍；失眠者加酸枣仁、夜交藤。 因正气不足，邪毒内侵，病久以致心失所养，气阴两虚，心脉瘀阻而发病。治宜采用益气养阴、活血化瘀、养心复脉之法。四参复脉汤方中党参益气养阴，丹参化瘀通痹，玄参、滋阴降火，苦参清热燥湿，黄芪益气养心，五味子养阴生津，甘松理气醒脾，炙甘草甘缓和中，调和诸药。第39页/共50页第四十页，编辑于星期一：二十点 十八分。 现代药理研究证实现代药理研究证实： 党参：改善心肌缺血，具有类“强心

25、苷”作用 丹参：扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，改善微循环，可增加血流量，减慢心率，进而起到抗心律失常功效； 玄参：扩血管，强心及减慢心率的作用； 苦参：多途径抗心律失常，减慢心率，抗心肌缺血 。 诸药相互协同，能加强冠状动脉供血，调节内分泌免疫系统，改善心肌细胞代谢，抑制异位兴奋灶，协同改善患者心脏供血，控制患者心律失常，逆转或减轻室性早搏。第40页/共50页第四十一页，编辑于星期一：二十点 十八分。炙甘草汤联合稳心颗粒炙甘草汤联合稳心颗粒炙甘草汤：炙甘草,党参、桂枝、麻仁、阿胶,生地、麦冬,生姜,大枣稳心颗粒：党参、黄精、三七、琥珀、甘松党参：补中益气,安神定志,助黄精补气;三七：活血化瘀,

26、止血定痛,兼有补益之力,能助黄精补养心血,二者气血同补共为臣药;琥珀：活血化瘀,平肝安神,即可助诸药行气血,又能镇悸定志为佐药;甘松：开郁散滞,舒肝理脾,使君臣补而不滞为使药。功效：滋阴养血、益气定悸、宁心复脉、活血化瘀。第41页/共50页第四十二页，编辑于星期一：二十点 十八分。临床研究临床研究党参：增强心肌收缩力,改善心肌舒张功能,从而改善心肌缺血;黄精：有抗氧化，对抗心肌缺血,增加冠状动脉血流量三七：对抗实验性心律失常,增加冠脉血流量,减慢心率,降低心肌耗氧量,改善微循环;甘松：具有膜稳定作用,对心肌细胞钠和钙通道有抑制作用,延长心肌不应期,阻断折返激动而治疗过早搏动;琥珀：具有镇静安神

27、,利尿消肿,改善心肌功能。本方法治疗室性早搏疗效显著,两者在治疗中起到协同作用第42页/共50页第四十三页，编辑于星期一：二十点 十八分。中西医结合治疗中西医结合治疗 参松养心胶囊联合参松养心胶囊联合倍他乐克倍他乐克参松养心胶囊参松养心胶囊： 组成：人参、麦冬、山茱萸、丹参、炒酸枣仁、桑寄生、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、南五味子、龙骨。功能益气养阴，活血通络，清心安神。 主治: 治疗气阴两虚，心络瘀阻引起的冠心病室性早搏， 药理作用：黄连、丹参、桑寄生：抑制肾素-血管紧张素活性，抗心律失常 甘松：可对抗氯仿诱发的心律失常,奎尼丁样抗心律失常作用;酸枣仁：可拮抗乌头碱、氯化钡所致心律失常,并有镇静

28、、催眠人参、麦冬、五味子：可降低心肌细胞自律性,龙骨：含碳酸钙、磷酸钙,有镇静作用。山茱萸：降低心肌细胞自律性;土鳖虫:有降低血小板黏附、聚集,抗凝功能。 第43页/共50页第四十四页，编辑于星期一：二十点 十八分。临床研究：临床研究： 参松养心胶囊：1.1.参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用2.2.参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏疗效确切3.3.参松养心胶囊治疗器质性室性早搏疗效优于美西律4.冠心病室早疗效优于美西律,保护心功能6.参松养心对心衰室早、室速均有显著疗效，且可改善心功能参松养心对心衰室早、室速均有显著疗效

29、，且可改善心功能 7.7.参松养心改善冠心病心衰患者心功能，降低室早发生率，疗效与治疗周期参松养心改善冠心病心衰患者心功能，降低室早发生率，疗效与治疗周期相关相关8.8.参松养心胶囊与经典药物胺碘酮比较具有良好的安全性，未见心脏不良反参松养心胶囊与经典药物胺碘酮比较具有良好的安全性，未见心脏不良反应应第44页/共50页第四十五页，编辑于星期一：二十点 十八分。2、倍他乐克（琥珀酸美托洛尔缓释片）、倍他乐克（琥珀酸美托洛尔缓释片）适应症： 因儿茶酚胺增多诱发快速心律失常，高血压，心绞痛，充血性心衰。药理作用： 琥珀酸美托洛尔有相对更高的1受体选择性，减弱有关儿茶酚胺所致的滞后除极作用，减慢房室结传导，延长房室结有效不应期，从而降低心率、心排出量及血压。禁忌症： 心动过缓，房室传导阻滞，低血压，心源性休克，病态窦房结综合征，支气管哮喘第45页/共50页第四十六页，编辑于星期一：二十点 十八分。