中医重点专科申报表

1、安徽省特色中医院重点中医专科（病）建设申报书申请项目名称：申请项目类别：特色中医院 重点专科 重点专病中医 中西医结合申请单位名称：（盖章）单 位 负 责 人：项 目 负 责 人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单 位 传 真：电子邮件：安徽省卫生厅制一般 情况医院等级人员总数人医师总数人副高以上人员数人床位总数张医疗设备总值万元临床科室数个医技科室数个专科（专病）省级市级医疗质量管理委员会有无药事管理委员会有 无 医院感染管理委员会有无实施三级医师查房有 无服务 量及 服务 效率年门诊人次人次平均门诊费用/ 人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次 /年 /床平均住院费用/ 人次元平

2、均住院日日中医治疗率%年业务收入_ _ 万元，其中医疗收入占，药品收入占年药品收入_ _ 万元，其中中药饮片占、 中成药占、 西药占主要诊疗、实验设备编号设备名称价格（万元）购买日期产地型号12345678910医院信息化管理医院信息系统基本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是 ， 否 ；年月住院医生工作站系统是 ， 否 ；年月护士工作站系统是 ， 否 ；年月药品管理系统是 ， 否 ；年月门急诊挂号系统是 ， 否 ；年月门急诊划价收费系统是 ， 否 ；年月住院收费系统是 ， 否 ；年月财务管理和经济核算管理系统是 ， 否 ；年月病人咨询服务系统是 ， 否 ；年月中医药行业标准规范执行情况

3、标准规范名称是否执行及执行时间中医病证诊断疗效标准是 ， 否 ；年月中医病证分类与代码是 ， 否 ；年月中医急症诊疗规范是 ， 否 ；年月 中 医 临 床 诊 疗 术 语 （ 疾 病 部 分 、 证 候 部 分 、 治 法 部 分 ）是 ， 否 ；年月安徽省病历书写规范是 ， 否 ；年月中医护理常规、技术操作规程是 ， 否 ；年月支援农村情况专科（专病）名称一 般 情 况是否是省级重点专科 （专病）或建设单位是 否定点建设 时间年月验收时间年月是否是市级重点专科 （专病）或建设单位是 否定点建设 时间年月验收时间年月床位数张人员数人专 科 （专 病 ）设 备 总 值万元专 科 （专 病 ） 建

4、设经费 投入情况来源数量来源数量政府万元医院万元主管部门万元其他万元合计服 务 量 及 服 务 效 率年门诊人次人次平 均 门 诊 费 用 /人 次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次 /年 /床平均住院日日中医治疗率%平 均 住 院 费 用 /人 次元收治急危重症比例%区域外病人数比例%年业务收入万元，其中医疗收入占、药品收入占年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占、西药占 病种质量管理病种名称中医 治疗 率有无中医/ 中西医 诊疗规范中医诊断 符合率治愈 好转 率平均 住院 日年门诊 人次门诊均 次费用年出院 人次住院均 次费用%日元元%日元元%日元元%日元元%日元元汇总%日元元

5、注：如形成中医或中西医诊疗规范，请列出3 个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一收 治 病 种主要病种病种名称年出院人数其他病种（续2）开展的主要特色疗法种（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应 症、效果以及就诊人次占专科（专病）就诊人次 的比例等，作为该申报书的附件二）形成的专科（专病） 自制制剂品种种（注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应 症、效果等，并连同制剂批文的复印件一起作为 该申报书的附件三）形成的专科（专病） 护理规范种（注：请分别列出3 个主要病种的护理常规作为该表的附件四）主要设 备及与 专科（专 病）有关 的设备设备名称价格（万 元 ）购买 日期产地型号月均使用人

6、次 （份 ）学科 带头 人姓名性别年龄学历、学位硕士生导师是， 否职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况学术 继承 人姓名性别年 龄学历、学位硕士生导师是 ， 否 职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况其 他 人 员姓名性别年龄学 历、学 位职称专业类别医生 总数掌握外语人数平均 年龄男女正 高副高中级初 级博硕 导博 士硕 士学士其他继续 教育 情况科研 情况填写2003 2005 年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科（专病）的人员作为主要作者（包括第一、第二、

7、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件五时间建 设内 容具体指标五、国内本专科（专病）发展概况六、专科（专病）建设经费预算项目经费预算人才培养临床经验整理和规范质量管理设备改善其他匹 配 经费 投入 计划所在医院投入负责人签名：单位印章1、省级主管部门（单位）投入负责人签名：单位印章2、地（市）级主管部门投入负责人签名：单位印章3、县（市）级主管部门投入负责人签名：单位印章经费使用年度计划（%）第一年度第二年度第三年度七、审核意见负责人签名：单位印章年月日省卫生厅意见负责人签名：单位印章年月日附件：一、制订的专科（专病）诊疗规范二、开展的主要特色疗法三、形成

8、的专科（专病）自制制剂情况四、形 成 的 专 科 （ 专 病 ） 护 理 规 范五、专科（专病）科研情况安徽省特色中医院、重点中医专科（病）建设申报书填写说明总体要求1 本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确，内容简要。2 申报单位名称、申报单位人员姓名，除本申报书规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“”代替，然后以备注形式另页说明附在本申报书附件的后面。3填写内容需打印。一、医院综合情况部分（一）一般情况1截止到2005 年底的情况；有关数据应为2005 年 1月至 12 月的统计数字。2医院等级应填写通过医院分

9、级管理评审所确定的等级，如三级甲等、三级乙等、二级甲等或合格中医院，未进行医院分级管理评审的，填未评审。（二）服务量及服务效率各项数据填写2005 年 1 月至 12 月的统计数据。（三）主要诊疗、实验设备填写价格最高的10 种设备（包括购买、租赁、合作的 等） ，按价格由高到低依次填写。价格为购买（或租赁、合作）时的价格。（四）医院信息化管理情况病人咨询服务系统，是指以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务，展示医院医疗水平医德医风的信息系统。（五）中医药行业标准规范执行情况是否执行及执行时间，在是，否上直接打“” ，如已执行的要填写具体时间。（六）支援农村情况填写支援

10、农村的方法、内容、投入、成效等。二、专科（专病）基本情况部分（一）一般情况1 床位数、人员数填写截至到2005 年底的情况。2专科（专病）建设经费投入情况填写2003 2005 年三年合计的情况。3、 医德医风情况填写2003-2005 年期间获上级上级相关奖励情况（包括时间、奖励单位、奖励名称等），（二）服务量及服务效率1 各项数据为2005 年底统计数据。2区域外病人比例“区域”的确定原则为：机构所在县级行政区划范围。（三）病种质量管理1 填写 2005 年底以前本专科（专病）诊疗纳入病种质量管理的全部病种。2 如制订了3 个以上病种中医或中西医诊疗规范的，请列出代表本专科（专病）水平的3

11、 个病种的诊疗规范，不足3 个的，请全部列出，作为附件一。（四）收治病种1、主要病种填写本专科（专病）2002-2005 年收治病人数前五位的病种，特色中医院为前十位的病种。2、其他病种填写主要病种以外的收治病种。（五）开展的主要特色疗法填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件二。（六）形成的专科（专病）自制制剂品种填写种类数，并简要说明各制剂品种的名称、主要适应症及效果等，连同制剂批文的复印件一起作为附件三。（七）与专科（专病）有关的设备填写本专科（专病）诊疗、实验主要应用的价格最高的10 种设备（包括购买的、租赁的、合作的等），按价格由高到低依次填写。三、专科（专病）

12、学术梯队、继续教育及科研情况部分1专业类别分别填写中医、西医、中西医结合、其他。2学科带头人如有2 个，请以备注形式另页说明。3、掌握外语人数填写能听、说、读、写的人数。（二）其他人员（略）（三）继续教育情况填写2003 2005 年本专科（专病）人员参加继续教育的情况，包括人员、内容、形式、课时、结果等。（四）科研课题情况科研课题请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等；科研成果详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等；学术论文请详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，分为在国际自然科学类核心期刊、在国内医学类核心期刊、CN刊物及AHK刊物所发表的论文，按发表时间排列。上述内容作为附件五。四、专科（专病）建设计划部分（一）建设内容填写建设工作的具体方面，如临床经验整理及研究制定诊疗规范、人员培训、质量管理、设备改善、扩大科室规模、先进技术引进应用、适宜技术推广、加强科研工作等等。（二）具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标， 如临床经验整理和研究制定诊疗规范方面，明确病种