受限空间作业附件表格

1、下井作业前安全教育记录时间教育地点下井工作地作业拆封堵内容中上路（建华大街- 翟营大街）姓名性别年龄工种参加工作时间受教育情况教育内容：行人和车辆安全。作业施工前，作业人员检查及穿戴好防护用品，发现异常立即更换，不得勉强使用，打开井盖机械通风30 分钟，用测度仪检查作业井内气体，合格后方可下井作业，不得强行冒险作业。作业现场严禁吸烟，严禁明火，照明采用12V向井下吊放工具等，要稳慢给下面人提前打招呼，井下人员站在安全位置。员靠近，施工区域。下井作业人员每次下井作业连续时间不超过1施工结束后清点施工人员数、工具器材，盖上井盖，清理现场，恢复正常交通。120119教育时间累积：小时教育受教育者签者

2、名签名教育时间有限空间作业许可证许可证编号：申请单位 有限空间名称作业内容许可证有效期需办理其他许可证从年月日时分起至年月日时分止口 动火作业许可证口 高处作业许可证口 进入有限空间作业人员现场监护人员主要危险因素口 中毒口 窒息口 火灾口 爆炸口 灼伤口 烫伤口 触电口 坠落口 机械伤害口 主要安全技术防护措施对作业人员和监护人员进行安全应急处理、救护方法等方面的教育，熟练掌握有限空 间作业安全操作规程并明确每个人的职责2.现场管理人员要掌握有限空间作业五条 规定的内容3.对进入有限空间危险性进行分析，定时检测次）填写有害气体检 测记录表4.作业场所要提前开启井盖通风，必要时可采取强制通风，

3、严禁直接通入氧 气或富氧空气5.在有限空间作业时应在管道井口外设置安全警示标志，出入口应无障 碍物，保证畅通无阻6.所有照明应使用安全电(24V)，电线绝缘良好，特别潮湿场所 及金属设备内作业，行灯电压应在12V 以下，使用手持电动工具应有漏电保护7.特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相应的防护用具进入 管道内作业，外面需由专人监护，并规定互相联络方法和信号，体质较弱的人员不宜进 入。作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部结构、水流、集渣坑等。 10.进入管道内作业，外面需由专人监护，并规定互相联络方法和信号，体质较弱的人不宜进入。监护人员不得脱离岗位，要掌握

4、受限空间作业人员的人数和身份，作业前后 清点人数、工具、材料11.现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援 器具12.作业监护措施：救生药品（）、救生绳（）、通讯装备（） 13.其他补充措施：需分析内容采分析项样分分析数析口 防爆气体测试口 有毒有害介质测试口 氧气含量测试防爆气体毒害介质氧含量取样时间取样部位分析人申请单位意见：审批 审批科室意见： 栏主管领导意见：签章年月日签章年月日签字年月日科存档； 作业结束经确认后，第一、第二联交所在单位存档，第三联维护科存档。下井作业票下井班下井人填报人监护人填报日期下井地点长安区 中ft路(建华-翟营)街道井号计划下井时间管径水下井任务

5、井深工厂污水排放情况2.现场管理人员要掌握有限空间作业安条规定的内容3.对进入有限空间危险性进行分析，定时检测次）填写有害全气体检测记录表4.作业场所要提前开启井盖通风，必要时可采取强制通风，严禁接通入氧气或富氧空气在有限空间作业时应在管道井口外设置安全警示标志，出措入口应无障碍物，保证畅通无阻6.所有照明应使用安全电(24V)，电线绝缘良好，施特别潮湿场所及金属设备内作业，行灯电压应在 12V 以下，使用手持电动工具应有漏电保护7.特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相应的防护用具8.进入管道内作业，外面需由专人监护，并规定互相联络方法和信号， 体质较弱的人员不宜进入9.作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部 结构、水流、集渣坑等。10.进入管道内作业，外面需由专人监护，并规定互相联络 方法和信号，体质较弱的人员不宜进入。监护人员不得脱离岗位，要掌握受限空间业人员的人数和身份，作业前后清点人数、工具、材料。11.现场配备充足有效的个 人防护用品和呼吸器、安全绳等救援器具12.作业监护措施：救生药品（）、救生绳（）、通讯装备（）13.其他补充措施：负责人意见（签字）安全员意见（签字）附注有限空间作业有害气体检测记录表工程名称施工地点中ft路（建华大街-翟营大街）拆除封堵作业中ft路（建华大街-翟营大街）开工时间年月日上下午时