宫缩抑制科学管理

1、宫缩抑制科学管理早产的定义 目前我国的早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠满28周至不足37周间分娩者 国外有学者认为早产定义上限提早到孕20周，孕24周乐杰等乐杰等, , 第第7 7版版妇产科学妇产科学：第：第86-8786-87页页第1页/共86页早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩称早产 自发性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 治疗性早产 妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性早产 WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩 2027周末：超早早产(very extreme preterm labor) 2831周末：早早产( extreme preterm labor

2、) 3233周末：轻微早产(mild preterm labor) 3436周末：近足月早产（near term labor)乐杰等乐杰等, 第第7版版妇产科学妇产科学：第：第86-87页页第2页/共86页早产的发病率 美国（2001年） 12.1（2437wks) 法国（1998年） 5.3（单胎） 47.8（双胎） 中国 早产： 515（28 37wks) 1 先兆早产：28 3 早产率上升的原因主要是多胎妊娠的增加、医源性早产(对产科并发症干预的增加)及超声准确估计胎龄等3 3 曾蔚越等，早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。曾蔚越等，早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报华

3、西医大学报20022002；3333（4 4）：）：658658660660第3页/共86页早产的转归 早产儿死亡占围产儿死亡的75，存活早产儿中有14以上遗留神经系统后遗症1，尤其28周或1500g并发症发生率增高 妊娠24周之前对产科医生和儿科医生是困难时期，此期分娩的新生儿存活率极低;对于早产新生儿，孕龄较体重的意义更为重要2 32周后肺表面活性物质开始增加，所以32周前早产儿的NRDS发生率较高；早产儿肺发育不良高达25-100%1 1 李小毛等，早产治疗的进展。李小毛等，早产治疗的进展。实用妇产科杂志实用妇产科杂志20022002；18(4)18(4)：207-9207-92 2 杨

4、孜等，早期早产的研究进展。杨孜等，早期早产的研究进展。实用妇产科杂志实用妇产科杂志20052005；2121（1111）：）：6526524 4第4页/共86页早产的危险因素 病史 既往流产、早产史 孕妇的年龄 低社会经济状况 不良生活习惯: 吸烟10支/日 子宫异常(畸形、肌瘤) 子宫颈机能不全 外伤 妊娠过程 孕妇感染绒毛膜羊膜炎 菌尿症 肾盂肾炎 生殖道（细菌性阴道病、支原体、衣原体、VVC、滴虫等）肺炎 胎膜早破 子宫张力过大 双胎妊娠，羊水过多 医源性:妊娠并发症及合并症第5页/共86页早产诊断 1997年美国儿科学会和ACOG提出诊断2037wks早产的标准 宫缩4次20分钟或8次

5、60分钟， 伴宫颈变化 宫口开大1cm 宫颈消失80第6页/共86页治疗的目的与原则 目的：延长孕期，促胎肺成熟，改善新生儿预后 原则: 抑制宫缩 卧床休息 病因治疗和支持疗法 促胎肺成熟 抗生素应用第7页/共86页宫缩抑制剂的选择 2肾上腺素能受体激动剂 硫酸镁 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 催产素受体拮抗剂 硫酸镁用于阻止早产疗效不确定1 2受体激动剂利托君（安宝）被许多国家和地区列为治疗早产的一线药物，效果显著21, 李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-1452, David A.Grimes,MD. Magnesium Su

6、lfate TocolysisTime to Quit. Obstetrics & Gynecology 2006;108(4): 986-989 第8页/共86页安宝与硫酸镁的比较第9页/共86页适应症 硫酸镁 抗惊厥、抗高血压药物 安宝预防妊娠20周后的早产、先兆早产FDA和SFDA批准的应用于抗早产的宫缩抑制剂第10页/共86页药代动力学特点 硫酸镁 分布并作用于全身平滑肌 安宝选择性作用于子宫平滑肌2受体半衰期1.7-2.6h抑制宫缩需要抑制宫缩需要冲击量冲击量抑制宫缩起效抑制宫缩起效慢慢抑制宫缩作用抑制宫缩作用弱弱全身扩血管副反应大全身扩血管副反应大可以可以低剂量起始低剂量起

7、始静点静点抑制宫缩起效抑制宫缩起效快快抑制宫缩作用抑制宫缩作用强强第11页/共86页药理学特点 硫酸镁 血镁浓度 2.1-2.9mmolL 抑制宫缩 5mmolL 抑制呼吸 心率失常 12mmolL 抑制心跳 安宝 对心肌1受体有部分激动作用治疗窗与中毒窗很接近治疗窗与中毒窗很接近可作为起效的标志可作为起效的标志第12页/共86页硫酸镁抑制宫缩的有效性分析 硫酸镁是全身分布，其药代动力学决定了其抑制宫缩显效慢，作用温和 药物在靶器官子宫达到一定的浓度才可发挥作用，达到有效浓度需要一定的时间第13页/共86页硫酸镁抑制宫缩的有效性分析 国外冲击量46g，维持量26gh 国内冲击量4g，维持量12

8、gh 国内不用大剂量用的原因： 中国人的耐受性：硫酸镁全身副反应较多发生，患者感觉难受，包括剧烈头疼等血管扩张作用。有的患者低剂量就不能耐受 国内不常规监测血镁浓度 患者镁中毒的个体差异大，也与肾脏排泄功能相关，不可预知第14页/共86页安宝的有效性 安宝防止极低体重早产儿（VLBW）级脑室出血（IVH），较硫酸镁更有效 试验目的：研究在试验目的：研究在VLBWVLBW中，中，IVHIVH发生与宫缩抑制剂之间的关系。发生与宫缩抑制剂之间的关系。试验方法：以色列国家试验方法：以色列国家VLBWVLBW早产儿数据库中，对早产儿数据库中，对263263例应用安宝（利托君）的病例例应用安宝（利托君）的

9、病例 与与341341例应用硫酸镁的病例进行分析例应用硫酸镁的病例进行分析P0.01Weintraub, Effect of maternal tocolysis on the incidence of severe periventricular/intraventricular haemorrhage in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F13-F17 第15页/共86页安宝较硫酸镁具有明确的疗效安宝与安慰剂相比，延长孕龄较硫酸镁具统计学差异 1966年-2003年中，选定14个

10、RCT研究的统计学分析结果安宝（利托君）安宝（利托君）安慰剂安慰剂OR95%CI24小时内分娩小时内分娩10.55%25.10%0.350.25-0.507天内分娩天内分娩42.71%53.32%0.650.51-0.84硫酸镁硫酸镁安慰剂安慰剂OR95%CI24小时内分娩小时内分娩28.94%27.50%1.070.53-2.167天内分娩天内分娩54.35%45.45%1.430.81-2.53分析结论：硫酸镁与安慰剂相比，延长孕龄不具有统计学差异Tan T C, Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a sys

11、tematic review. Singapore Med J 2006;47(5): 361-366 第16页/共86页安宝较硫酸镁显效快、作用强安宝较硫酸镁显效快安宝较硫酸镁延长孕周长P0.001 P=0.005P0.005 P=0.01李小毛等李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析分析.循证医学循证医学 2002;2(3):141-145 朱宝馀等朱宝馀等,羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志中华妇产科杂志1996;31(12)：721723 第17页/共86页安宝较硫酸镁显效快、作用强安宝较硫酸镁降低24小时

12、内分娩率安宝较硫酸镁降低7天内分娩率李小毛等李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析分析.循证医学循证医学 2002;2(3):141-145 Tan T C, Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review. Singapore Med J 2006;47(5): 361-366 朱宝馀等朱宝馀等,羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志中华妇产科杂志1996;31(12)：721723 P140次/分钟子痫多胎妊

13、娠多种静脉药物与糖皮质激素合用第45页/共86页临床处理注意事项肺水肿防治记录总入液量，控制液量不超过2000ml/日同时应用糖皮质激素、多胎妊娠等因素时注意减少输液量同时应用其他输液药物时应注意减少输液量必要时应用微泵加强监测产妇体位是否不能平卧？产妇是否胸闷气喘？产妇肺部是否有啰音？是否有泡沫痰？处理：立即停用安宝，应用利尿剂第46页/共86页临床处理注意事项 其他副反应 震颤：不用处理 胃肠道反应： 对症处理：半流食物，少吃多餐，或暂缓进食 严重者视情况停药 便秘:对症处理第47页/共86页临床处理注意事项 静点安宝一周以上 测血钾，每周2次 如低血钾则补钾 静点安宝超过一个月 测肝功能

14、 如有损害，进行保肝治疗 长期5-10滴/分钟滴速静点，输液量控制在1000ml/天以下 防治新生儿低血糖第48页/共86页临床处理注意事项 结束妊娠 如可以选择时间结束妊娠，则停止安宝应用24小时后，进行剖宫产 如需要即时结束妊娠，建议手术结束之前用宫缩剂，防止产后出血第49页/共86页安宝口服维持治疗的有效性P0.05 需要重新注射给药的病例数试验组显著少于对照组开始口服给药至复发宫缩或分娩的间隔时间试验组显著长于对照组Creasy RK, Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet G

15、ynecol.1980;137(2):212-219 第50页/共86页远期随诊 美国资料随诊20名孕期用安宝母亲的儿童，79岁，体格发育 、智力发育和未用药组儿童无差异Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero.Obstetrics & Gynecology;1984,64(4):485-488第51页/共86页应用安宝与患者的沟通 在用药前、后向孕妇耐心、细致地讲解安宝治疗必要性、效果及用药过程中会出现的心率增快。提前告诉患者可能会出现心慌、胸闷的情况，这是药物起效的表现 应

16、用注射剂 告诉患者医生会加强对患者的监护，使患者对该药做到心中有数而配合治疗 如果发现心悸、胸闷、气急而不能忍受者, 一般经吸氧或左侧卧位后缓解；或以每0.5小时5滴分钟的速度减小滴速并保证宫缩得到抑制第52页/共86页安宝临床应用优势 FDA唯一批准和ACOG推荐，中华医学会早产的预防和治疗推荐指南推荐的预防早产的药物 具有明确的作用机理 2小时显效，延长孕周减少宫缩复发，降低24小时及7天内分娩率，降低严重IVH发生率 较硫酸镁安全，降低围产儿死亡率宫缩抑制宫缩抑制 一步到位一步到位第53页/共86页控制先兆早产症状有效延后分娩时间第54页/共86页什么是先兆早产 宫缩每次间隔10分钟 宫

17、颈口扩张2cm？ 宫颈管消退32周臀位 子宫敏感先兆早产的主要危险因素先兆早产的主要危险因素 子宫畸形 前置胎盘 双胎妊娠 羊水过多 腹部外科手术史 发热性疾病 孕12周后阴道出血等 早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660第60页/共86页先兆早产危险因素预测价值非工薪阶层（P0.05）、低社会经济状况、子宫敏感、紧张繁重的工作以及双胎具有统计学意义（P0.01）其中子宫敏感占88.7%，具有重要的临床意义关注流产、早产史早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660第61页/共86页先兆早产的治疗

18、卧床休息药物抑制药物抑制宫缩宫缩16周后2激动剂2激动剂孕激素寻治病因第62页/共86页先兆早产的门诊干预 这类患者需要保胎药物进行治疗 卧床休息：有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生，并增加患者心理压力 Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581 Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47第63页/共86页先兆早产的门诊干预先兆早产早期发现，及时处理非常关键 试验目的：了解早产危险因素对先兆早产的预测价值试验目的：了解早产危险因素对先兆早产的预测价值试验方法：门诊试验方法：门诊184

19、184例孕妇进行评分并追踪有无先兆早产发生及其妊娠结局例孕妇进行评分并追踪有无先兆早产发生及其妊娠结局试验结果：试验结果： 53 53例孕妇发生先兆早产，经治疗后例孕妇发生先兆早产，经治疗后 足月分娩足月分娩60.40%孕周孕周34周周92.50%平均延长孕周平均延长孕周11天天试验结论：产前检查注意有无子宫敏感的因素试验结论：产前检查注意有无子宫敏感的因素存在，早期发现先兆早产，及时指导孕妇休息存在，早期发现先兆早产，及时指导孕妇休息加保胎药，对防止早产的发生具有重要意义加保胎药，对防止早产的发生具有重要意义 早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658

20、-660第64页/共86页药物干预对于门诊患者治疗的意义对于产科门诊先兆早产的孕妇，症状轻微，不需入院治疗，可以直接口服安宝片剂，随访患者反应，收到良好的疗效先兆早产患者应用安宝片剂，可减轻子宫张力，缓解症状；减少宫缩引发胎膜剥离而出现的阴道不规则出血李小毛等，盐酸羟苄羟麻黄碱防治早产的临床应用及其评价。李小毛等，盐酸羟苄羟麻黄碱防治早产的临床应用及其评价。Herald Medicine.2002;21(10): 660-661 Herald Medicine.2002;21(10): 660-661 第65页/共86页门诊药物干预的目的和时机 应用目的 控制先兆早产症状 以针对病因积极治疗，

21、预防早产的发生 诊断性治疗 抑制宫缩的同时，判断早产发生的可能性 应用时机 当患者出现先兆早产症状时，尤其合并早产高危因素的产妇更应关注 fFN检测第66页/共86页门诊对于先兆早产患者的药物治疗 口服2受体激动剂 硫酸舒喘灵是孕妇禁用的，并且FDA分级属于C类 安宝是具有明确治疗先兆早产、早产适应症的药物，FDA分级属于B类 孕激素 解决激素水平问题，并不能完全、直接的抑制宫缩 各种中药 疗效？第67页/共86页安宝的适应证预防妊娠20周以后的早产、先兆早产安宝片剂也可用于以下临床领域羊膜腔穿刺术后发生的宫缩第68页/共86页安宝片剂药代动力学 片剂： 单次口服10mg，30-60分钟血药浓

22、度达到最高5-15ng/ml，初始半衰期为1.3小时，终末半衰期为12小时。 90在24h内经尿排出。生物利用度约30%第69页/共86页安宝片剂治疗先兆早产有效性分组 显效时间（h） 安宝组 8.470.78 对照组 12.020.87 P0.05马仲秋马仲秋, 口服安宝治疗先兆早产的疗效观察。口服安宝治疗先兆早产的疗效观察。中国妇幼保健杂志中国妇幼保健杂志 2009; 24(29): 4179-4180 对照组：口服其他保胎药物显效快，控制先兆早产症状第70页/共86页安宝片剂治疗先兆早产有效性分组 延长孕期（d） 安宝组 51.2410.50 对照组 32.529.820 P0.05马仲

23、秋马仲秋, 口服安宝治疗先兆早产的疗效观察。口服安宝治疗先兆早产的疗效观察。中国妇幼保健杂志中国妇幼保健杂志 2009; 24(29): 4179-4180 对照组：口服其他保胎药物作用强，有效延后分娩时间第71页/共86页安宝片剂门诊治疗的应用方法 一个疗程10天 第一、第二天1片4小时（6片天） 第三至第十天2片8小时（6片天）第72页/共86页安宝片剂门诊应用注意事项 孕妇和胎儿心率加快 评价疗效的指标之一 受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳 门诊应用时心血管反应 发生的比例远远小于注射剂 可通过调整给药剂量和服药间隔时间得到平衡控制 患者在口服应用后12小时心血管反应可耐受 适当卧床

24、休息第73页/共86页安宝片剂门诊应用注意事项 血糖增高 原因：影响肝糖原、肌糖原分解 处理 查询病史 未控制的糖尿病患者禁用第74页/共86页安宝片剂门诊用药其他注意事项 掌握适应证和禁忌证 初用患者低剂量开始口服；曾用患者（出院或门诊）可适当增大每次用量或缩短服药间隔 必要时减量，或增大服药间隔 口服片剂最大量不超过12片天第75页/共86页安宝片剂临床应用优势 中华医学会早产的预防和治疗推荐指南推荐的宫缩抑制剂 显效快，控制先兆早产症状 作用强，有效延后分娩时间积极干预积极干预 尽早治疗尽早治疗第76页/共86页第77页/共86页宫缩抑制剂的选择 2肾上腺素能受体激动剂 硫酸镁 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 催产素受体拮抗剂 硫酸镁用于阻止早产疗效不确定1 2受体激动剂利托君（安宝）被许多国家和地区列为治疗早产的一线药物，效果显著21, 李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-1452, David A.Gri