化工有限公司火灾事故调查报告

1、青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查报告2017年2月14日10时54分，西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示，王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作，要求迅速组织救援，坚决防止次生灾害，尽快妥善处理此次事故，深刻吸取教训，查明事故原因，严肃追责问责，严格落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务

2、院令第493号）等有关法律法规的规定，2017年2月14日，西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并委托化工行业的3名专家组成技术组，全程参与事故技术分析工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员

3、、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。一、事故单位基本概况青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于2009年4月，于2014年9月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为2009年4月8日至2029年4月7日。经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至2018年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。青海盐湖海纳

4、化工有限公司于2009年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装置，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区，西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程，设有氯乙烯储罐2个，储量2600立方米，确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故经过12017年2月13日：15时00分，氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常，并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯

5、乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分，岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟，告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。17时00分，王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B，马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班（乙班）班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出（工艺交出是指：化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明，工艺处理及安全措施已全部落实，经确定具备检修条件，正式移交给检修方的过程）22017年2月14日：

6、01时00分，陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽，之后未做任何处理措施。09时00分，于龙告知马伟20P4002B泵未交出，原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报，王建云判断是阀门内漏，要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。09时40分，马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作，候生文使用铁质扳手（不防爆）反复开关20P4002B泵进出口阀门，复位至关闭状态后，打开20P4002B泵入口导淋，但未有介质氯乙烯排出，怀疑是管线内氯乙烯冻结，便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位，期间有氯乙烯排出，便认为泵及管道内氯乙

7、烯已排尽，再未做任何检测分析。然后马伟安排20P4002B泵断电，同时在安全检修工作票上签字，告诉检维修车间人员20P4002B泵工艺已交出，可以检修，但对安全检修工作票上错误的20P4002A泵未更改，只做了口头解释20P4002B需要检修。10时10分，马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作，侯生文到现场后，首先在安全检修工作票上签字，再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋，有氯乙烯排出，约2至3分钟后氯乙烯停止排出，便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出，侯生文立即制止作业行为，喷出约2分钟后逐渐变小

8、，侯生文并用铁质扳手（不防爆）撬开法兰查看，此时氯乙烯排出量未有变化，便判断是泵体内介质未排尽所致，随后亲自拆卸泵入口过滤器，当拆卸两颗螺丝时，又有大量氯乙烯喷出，立即紧固复位。10时51分，候生文打开下导淋球阀，未见氯乙烯排出，此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道，约3分钟左右，有大量氯乙烯从下导淋口喷出，随即泵周围明火铺地，迅速燃烧至二楼，侯生文和其他人员迅速撤离现场，未造成人员伤亡。（二）预警情况2月14日10时54分，青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告，

9、并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后，立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制，调派安监、环保、治安、消防、交警、气象、供水、供电等相关联动单位到场协助处置，园区管委会同时启动应急预案。市安监局调派5名化工方面专家赶赴现场。救援过程中共出动2台环保应急车、1台气象监测车和39台消防应急车辆，出动178名消防官兵到场处置。（三）事故处置情况2月14日10时54分，西宁消防支队接到报警后调集39台相关消防应急车辆，178名指战员到场处置。2月14日11时05分，经初期勘察，氯乙烯生产装置火势已成立体燃烧，其东侧有1具容积约2500m3氯乙烯

10、气柜。为防止火势蔓延至氯乙烯气柜发生爆炸，事故处置人员立即组织疏散厂区及周边企业人员至800米范围外，同时架设2门移动水炮阻止火势向氯乙烯罐体蔓延。市政府成立现场应急救援指挥部，副市长潘志刚同志任现场总指挥，安监、环保、气象、交警、消防、供水、供电等单位救援人员协助处置。2月14日13时40分，经有效控制，火势呈现稳定燃烧状态。15时40分，火势已完全被控制，应急救援任务转入现场监护阶段。2月15日10时35分，燃烧火势呈现减弱趋势，技术监测人员定期开展火势观测和有毒有害气体检测工作，进一步加强对事故现场情况的掌握，始终确保事故现场在可控范围之内，同时保留1具固定水炮对燃烧周边附属物进行持续冷

11、却。2月15日13时05分左右，火势完全熄灭，经技术监测人员检测，现场还有残留微量氯乙烯气体。（四）事故勘验情况青海盐湖海纳化工有限公司西厂区氯乙烯车间精馏单元火灾事故发生后，由于事故现场烧损严重，还存有微量氯乙烯气体，现场危险性无法确定，为确保不发生二次事故，事故勘验工作延迟到2月27日由安监、市场监管、消防、3名技术专家和青海盐湖海纳化工有限公司相关人员共同完成；同时联系企业中控室调取现场视频录像，由于该单位监控设备本身故障，无法提取现场录像，青海盐湖海纳化工有限公司已向事故调查组出具关于视频监控调取失败的说明。氯乙烯车间精馏单元钢结构框架受损，局部开裂、断焊、变形，其中三楼处变形较重。事

12、故受损设备台数17台，其中粗氯乙烯缓冲罐从三楼跌落到一楼，阀门（包括止回阀、疏水阀）共计573件受损，大小管道209类，约有100类管道受损。各类电缆受损较重，仪表124台受损。三、事故造成的损失情况本次事故未造成人员伤亡。根据消防部门出具的鉴定结果，此次火灾事故造成直接财产损失282.42万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因经技术专家组分析，最终认定直接原因是：检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的情况下，违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀，致使管道内氯乙烯单体排泄过快，与下导淋排泄口金属摩擦产生静电，引燃氯乙烯，发生火灾事故。（二）间接原因1严重违章指挥、违章

13、操作（1）青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求，职工操作、检维修存在习惯性违章行为。（2）氯乙烯车间工段长马伟严重违章指挥，擅自安排候生文使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。（3）操作工候生文严重违章操作、违规作业，使用非防爆工具，未采取加盲板隔离措施，未采取任何检测分析手段，主观臆断，将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气，未按操作规程回收至排水罐。2安全意识淡薄，安全管理混乱（1）青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式，导致内容空泛，缺乏可操作性，未制定具体的岗

14、位操作规程，致使操作工仅凭经验进行检维修。（2）交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时改正安全检修工作票中的明显错误，未严格执行工作票确认交出制度，交出程序存在先签票、后确认的行为。（3）未制定防爆区域检维修安全技术规程，未明确易燃易爆区域安全管理要求，将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。3现场安全监护严重缺失（1）青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理，未及时排除现场监控系统故障，未实行安全操作、安全检维修确认制，未对危险作业过程进行确认、签字和监护。（2）青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙

15、烯等严重违规行为疏于管理。4企业安全培训流于形式从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，不清楚工艺交出制度，对甲类防爆区无风险概念，对防爆区域作业等极度危险作业的认知不足。5人员管理方面存在安全生产漏洞原青海盐湖海纳化工有限公司安全总监和安环部负责人在“918”较大事故被撤职后，未及时明确安全生产负责人和专职负责人；原化工厂厂长刘涛2016年12月7日被停职，但仍然行使厂长职权；在氯乙烯车间主任职务空缺的情况下，公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人，氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。（三）事故性质调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司

16、“214”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议青海盐湖海纳化工有限公司未切实履行安全生产主体责任，未认真吸取“918”较大事故中严重违章指挥、违章作业的深刻教训，5个月内连续发生“918”、“121”、“214”三起生产安全事故（其中一起较大事故）；未严格执行中央、省、市、开发区及甘河工业园区管委会关于安全生产大检查工作的要求，对安全生产工作心存侥幸，对上级的安排部署置若罔闻，安全生产大检查工作不深、不细，大检查工作只停留在公司安环部检查层面；未对公司安全生产规章制度和操作规程开展自查，未严格开展作业人员安全教育培训（一）建议给予政纪处分的人员1刁祥瑞，

17、青海盐湖海纳化工有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时健全安全生产组织机构，人员配置方面存在安全生产管理漏洞，对企业编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查不严，未制定具体的岗位操作规程，对企业存在“三违”隐患和内部安全管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予其行政撤职处分，并从处分之日起计算，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。2王建伟，青海盐湖海纳化工有限公司

18、安环部副部长，主持工作。未正确履行安全生产管理人员职责，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时检查化工厂精馏单元（甲级防爆区）的安全生产状况，安全生产大检查工作开展不力，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，工作失职。对事故负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分3刘涛，青海盐湖海纳化工有限公司原化工厂厂长。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业中存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发

19、生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。4王建云，氯乙烯车间副主任。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。5马伟，氯乙烯车间净化工段工段长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业；违章指挥候生文使用蒸汽加热管道；未严格执行工作票制度，工作失职，对事故发生负有

20、重要责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。（二）建议按青海盐湖海纳化工有限公司内部管理规定处理的人员1于龙，氯乙烯车间外操乙班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。2庞海军，氯乙烯车间外操甲班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。3李燕，氯

21、乙烯车间安全员。对现场疏于管理，检维修过程中未对现场安全进行确认、签字和监护；对甲级防爆区未实施有效的安全监管，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，对现场安全管理不力，对事故发生负有重要责任，建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。4候生文，氯乙烯车间精馏单元操作工。法制和安全意识淡漠，对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，在防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备，使用高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备，违规直接排放氯乙烯；对甲级防爆区没有实质性的学习、认知，规章作业，对事故发生负有直接责任。建议由青海盐湖

22、海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。（三）对青海盐湖海纳化工有限公司的问责建议1依据安全生产许可证条例（中华人民共和国国务院令第397号）第十四条和危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法（国家安全监管总局令第41号）第四十三条之规定，建议由安全生产监督管理部门暂扣青海盐湖海纳化工有限公司安全生产许可证。2依据中华人民共和国安全生产法第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予青海盐湖海纳化工有限公司规定上限的行政处罚（罚款50万元）。3建议青海盐湖海纳化工有限公司向西宁市政府、开发区管委会作出深刻检查，并在媒体上公开做检查。（四）对青海盐湖工业集团股份有限公司的问责建议建议青海

23、盐湖工业集团股份有限公司向省国资委作出深刻检查。鉴于青海盐湖海纳化工有限公司5个月时间内连续发生3次生产安全事故，其中一起较大事故，社会影响恶劣，青海盐湖工业集团股份有限公司对青海盐湖海纳化工有限公司的安全生产工作疏于管理，负有责任。建议省国资委对青海盐湖工业集团股份有限公司分管安全生产的负责人进行追责，严肃处理。六、事故防范及整改措施针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：（一）进一步强化安全生产红线意识全市各县区、各园区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，进一步加强领导、落实责任，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和事前问责的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题，督促企业落实安全生产主体责任。各县区和各园区要针对本辖区化工行业隐患多发的实际，实施安全发展战略，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。（二）进一步加强危险化学品行业的安全管理各县区和各园区要加强对辖区内危险化学品行业的安全管理，要强化辖区整体安全风险防控